FICHA Nº

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Nome Paciente:
Nome Responsável:
Profissional:
Procedimento:

Pelo presente autorizo o profissional, assim como eventuais assistentes que ele designar, executar intervenção cirúrgica planejada e efetuar
todo o procedimento que a seu juízo lhe pareça necessário para essa intervenção. Estando ciente que poderei sofrer dor local, inchaço, perda
temporária da sensibilidade, raros são os casos. Contudo caso o paciente não siga corretamente os cuidados pós-operatórios, poderá ocorrer
alveolite que a é contaminação do alvéolo, necrose e dor local forte.

CUIDADOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS APÓS A CIRURGIA

1. Mantenha a compressa de gaze em posição até chegar em casa ou por 30 min. E, remova-a e jogue fora;
2. Caso ocorra sangramento abundante, coloque uma compressa de gaze sobre a área operada, e entre em contato com a clínica;
3. Siga fielmente a medicação prescrita;
4. Evite fazer atividades que exijam esforços físicos nas primeiras 48h
5. Aplicar a bolsa de gelo sobre a área operada nas primeiras 24h (durante 3 min. Com intervalo de descanso de 20 min.);
6. Mantenha a cabeça mais elevada do que o resto do corpo nas primeiras 24h ao repousar;
7. Mantenha uma dieta líquida ou pastosa (sucos, caldos, sorvetes, iogurtes, etc.) Durante a fase de recuperação (24h);
8. Evite alimentos quentes, e exposição ao sol nas primeiras 24h;
9. Restrinja o consumo de álcool e fumo durante a fase de recuperação;
10. Recomenda-se repouso durante as primeiras 24h pós cirurgia;
11. Não faça bochechos nas primeiras 24h;
12. Não mexa na região operada;
13. Higienizar o local da cirurgia de acordo com as orientações recebidas pelo dentista;
14. Cuidado para não morder a região anestesiada, evitando posteriores complicações; e
15. Retorne ao seu dentista para controle e remoção de sutura dia ____/____/______.

Declaro ter sido orientado acerca dos termos deste documento e recebido uma cópia do mesmo:

Data: ______/_____/______
Assinatura do responsável

CUIDADOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS APÓS A CIRURGIA

1. Mantenha a compressa de gaze em posição até chegar em casa ou por 30 min. E, remova-a e jogue fora;
2. Caso ocorra sangramento abundante, coloque uma compressa de gaze sobre a área operada, e entre em contato com a clínica;
3. Siga fielmente a medicação prescrita;
4. Evite fazer atividades que exijam esforços físicos nas primeiras 48h
5. Aplicar a bolsa de gelo sobre a área operada nas primeiras 24h (durante 3 min. Com intervalo de descanso de 20 min.);
6. Mantenha a cabeça mais elevada do que o resto do corpo nas primeiras 24h ao repousar;
7. Mantenha uma dieta líquida ou pastosa (sucos, caldos, sorvetes, iogurtes, etc.) Durante a fase de recuperação (24h);
8. Evite alimentos quentes, e exposição ao sol nas primeiras 24h;
9. Restrinja o consumo de álcool e fumo durante a fase de recuperação;
10. Recomenda-se repouso durante as primeiras 24h pós cirurgia;
11. Não faça bochechos nas primeiras 24h;
12. Não mexa na região operada;
13. Higienizar o local da cirurgia de acordo com as orientações recebidas pelo dentista;
14. Cuidado para não morder a região anestesiada, evitando posteriores complicações; e
15. Retorne ao seu dentista para controle e remoção de sutura dia ____/____/______.
Declaro ter sido orientado acerca dos termos deste documento e recebido uma cópia do mesmo:

Data: ______/_____/______
Assinatura do responsável