PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PRÓTESE DENTÁRIA – PROVA COM DENTES

 Dados E Característi cas Do Paciente:

Nome: ______________________________________________________________________________

Idade: ____________________________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Amarela

DESCRIÇÃO DA PELE:

( ) Muito Clara ( ) Clara ( ) Clara Média ( ) Escura Média ( ) Parda ( ) Negra

CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE:

( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III

 Característi cas Específi cas Para Desenvolvimento Do Serviço Protéti co:

Palato: _____________________________________________________________________________

Dentes: _____________________________________________________________________________

Cor do dente: ________________________________

Cor da Gengiva: ______________________________

Caracterizações: _____________________________________________________________________

Material: ___________________________________

Observações: ________________________________________________________________________
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Autorização e Assinatura do Paciente Data