CENTRO DE PREVENÇÃO

Rua XV de Novembro, 744 Centro

Fone: (16)3728-3882

FICHA DO PLANEJAMENTO FAMILIAR

N° do processo:_1763_.

Paciente:_Antônio Manoel Silva da Cruz_

CPF:_268.947.988-50_RG:_32.262.582_ Data de nascimento:_04_/_10_/_1978_
CNS:_702.0073.2583.7489_
Fone 1: (16)_3728-6059_ Fone 2:( )_ _
Endereço:_Rua Tiradentes_ N°_64_ Bairro:_Jardim Paulista_
Cidade:_São Joaquim da Barra_.

I- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
G:____________________ P:____________________ A:______________________ C:______________________
Quantidade de filhos: _______ Última gravidez: ______/______/____________

II- GRAU DE ESCOLARIDADE

( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo
( ) Ensino médio Incompleto ( ) Ensino médio completo ( ) Ensino Superior incompleto
( ) Ensino Superior Completo

III-MÉTODOS CONTRACEPTIVOS USADOS ATUALMENTE

( ) Nenhum ( ) D.I.U ( ) Diafragma ( ) Preservativos ( ) L.A.M ( ) Temperatura B.
( )Billings ( ) Espermicida ( ) Coito interrompido ( ) Tabela ( ) Hormônio oral
( ) Hormônio injetável ( ) Chip

IV-AVALIAÇÃO MÉDICA Data: ______/______/____________

Patologias associadas:
( )Diabetes ( )Asma ( )HAS ( )Tabagismo ( )Doenças vasculares
( )Doenças urológicas ( )Outras:__________________________________________________________
( )Medicações em uso:____________________________________________________________________________

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( )Alergias:_____________________________________________________________________________________

( )Favorável ( )Não Favorável

V- CIRURGIA A SER REALIZADA

( ) Laqueadura tubária – (código SIH/SUS – 0409060186)
( ) Vasaectomia – (código SIH/SUS – 0409040240)

Após orientação e aconselhamento em planejamento familiar, optando pela cirurgia

acima descrita e estando plenamente de acordo, seguem abaixo as assinaturas.

_______________________________________________
Paciente

CPF: _390.333.628-99_

Equipe multidisciplinar

____________________________________ ____________________________________
Assinatura e carimbo Ginecologista Assinatura e carimbo Clínico Geral
 __________________________________________

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Assinatura e carimbo Assistente social

________________________________ __________________________________
Assinatura e carimbo Enfermeiro Assinatura e carimbo Psicólogo