ANEXO III

Encaminhamento da Atenção Primaria à Saúdo (APS) para realização de

Laqueadura Tubária ou Vasectomia

LEI N° 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996/ PORTARIA N° 48 DE 11 DE FEVEREIRO

DE 1999/ Lel n° 14.443 de 02/09/22

1-Dados Gerais:

UBS CONCEIÇÃO MARIA DE ANDRADE (JARDIM PAULISTA)

TELEFONE: 41 3162-7178

Data da manifestação da vontade na UBS: ___/___/___

Data do encaminhamento para realização do procedimento cirúrgico (mínimo de 60
dias após manifestação da vontade): 19/02/2024
Nome: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: _________________________
Cartão SUS: _________________________Situação Conjugal___________________
Endereço: ____________________________________________________________
Cidade _____________________________ Telefone __________________________

2-Critérios para autorização:

1- ( ) Mulher ou Homem com capacidade civil plena;

2- ( ) Ser maior de 21 anos ou, pelo menos com dois filhos vivos
3- ( ) Incapaz com autorização judicial;
4- ( ) Passou por aconselhamento por equipe multidiciplinar, visando desencorajar a
esterilização precoce, Informação dos riscos da cirurgia possíveis efeitos colaterais,
dificuldade de reversão e opções de contracepção reversível existentes.

*N° de filhos vivos:

3- Parecer médico quanto às condições de saúde da paciente:

Paciente em boas condições sem contra-indicações, para realização de cirurgia de laqueadura

tubária bilateral.

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Dra Karen Machado
CRM-PR 50017

Del CIB PR n° 047/2023-Fluxo para reallzação de Esterllização Cirúrgica (Laqueadura e

Vasectomia).
4-Parecer da Equipe da APS

Métodos Contraceptivos usados anteriormente pelo solicitante:

( ) Contracepção Intra uterina: ___________________________________
( ) Métodos de barreira _________________________________________
( ) Anticoncepcional hormonal oral:________________________________
( ) Anticoncepcional hormonal Injetável:_____________________________
( ) Métodos naturais
( ) Nenhum.

Observações:
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Aconselhamento/Orientações realizadas pela equipe:

( ) Apresentação de métodos contraceptivos reversíveis.

( ) Esclarecimento sobre riscos e complicações do método definitivo.
() Esclarecimento sobre a dificuldade de reversão do método definitivo.
( ) Encaminhamento com psicologia.
( ) Encaminhamento com Serviço Social (Assistente Social).
( ) Outros.
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5-Local do encaminhamento: ___________________________________________________

6-Conclusão:
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Assinatura dos profissionais da APS responsáveis pelas orientações

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Assinatura do(a) paciente

Del CIB PR n° 047/2023-Fluxo para reallzação de Esterllização Cirúrgica (Laqueadura e

Vasectomia).