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UC5- VIVER OU VIVER!

1- Conhecer as imunodeficincias adquiridas

A maioria das imunodeficincias so geneticamente determinadas e afetam a


imunidade adaptativa, ou seja, (humoral ou celular) ou os mecanismos
naturais de defesa do hospedeiro incluindo as protenas do complemento e clulas
como as fagocitrias e as NK.
So classificadas de acordo com o componente primrio envolvido, (clulas B,
clulas T ou ambas)
A maioria detectada de forma precoce (6 meses a 1 ano)

IMUNODEFICINCIAS DE CLULAS T OU B

Agamaglobulinemia ligada ao X ou doena de Bruton ou agamaglobulinemia de


Bruton
Incapacidade das clulas pr B se diferenciarem em clulas B. C oomo o prprio nome
indica a ausncia de anticorpos no sangue.
Ocorre na frequncia de 1/100.000 criancas do sexo masculino.
A agamaglobulinemia ligada ao X (ALX) uma imunodeficincia humana decorrente de
mutaes gnicas na protena tirosina-quinase de Bruton (Btk). Esta quinase participa de
mecanismos de sinalizao intracelular, sendo indispensvel para diferenciao de clulas
B(21). A Btk no funcional leva a um bloqueio no desenvolvimento de clula B da medula
ssea, no estgio de passagem de pr-B para pr-B. Observa-se, assim, uma reduo
(hipogamaglobulinemia) ou ausncia dos isotipos de imunoglobulinas no soro, porm a
imunidade dependente de clulas T normal nesta condio patolgica. Frequentemente,
quadros de infeces bacterianas so evidenciados.
Medidas teraputicas recorrentes envolvem a reposio de imunoglobulinas, o controle dos
processos infecciosos, em que avanos decorrentes da terapia gnica parecem ser
promissores no tratamento desta doena.

Sndrome Di George
A sndrome Di George ou sndrome velocardiofacial , com incidncia de 1/4000
nascimentos vivos, a mais comum deleo gnica em humanos, representando a
segunda maior causa de defeitos congnitos cardacos infantis.
Resulta num defeito congnito no desenvolvimento do timo, com deficincia no
amadurecimento das clulas T. Nessa desordem, as clulas T esto ausentes dos
linfonodos, bao e sangue perifrico.
Esta sndrome pode ser causada por microdeleo no brao longo do cromossoma 22
(22q11.2), resultando em hipoplasia tmica com anomalias no desenvolvimento do terceiro
e quarto arcos farngeanos. Esse distrbio, ento, compromete os rgos originados a
partir destas regies.
As manifestaes clnicas observadas incluem malformaes cardacas (defeito
conotruncal), aplasia tmica, anormalidade craniofacial, hipocalcemia (pela hipoplasia ou
aplasia da paratireoide), insuficincia velofaringeal e, ainda, fissura do palato. Outras
caractersticas tpicas so: face alongada, nariz proeminente, fendas palpebrais pequenas,
hipertelorismo, retromicrognatia e implantao baixa auricular. Pacientes podem
apresentar uma suscetibilidade a infeces pela deficincia de clulas T, enquanto o
nmero de linfcitos B circulantes e imunoglobulina no soro pode ser normal ou
aumentado. Observam-se pacientes com cardiopatias congnitas que incluem a tetralogia
de Fallot.
O transplante tmico uma medida teraputica de restaurao de clulas T funcionais.
Sndrome Hiper-IgM ligada ao X
Sabe-se que a molcula CD40 membro da famlia do receptor do fator de necrose
tumoral, expresso em uma variedade de clulas inclusive clulas B, macrfagos, clulas
dendrticas e outros tipos celulares no imunes. A ativao desta molcula CD40 crucial
para proliferao de clulas B e troca de classe de imunoglobulina, ocorrendo atravs da
interao de CD40 com seu ligante expresso em clulas T ativas. Observa-se que mutaes
da molcula CD40L so capazes de gerar a sndrome Hiper-IgM ligada ao X.
A sndrome Hiper-IgM ligada ao X uma imunodeficincia primria caracterizada por nveis
normais ou elevados de Ig-M no soro, com ausncia ou nveis muito baixos de outros
isotipos. Este fato decorrente de deficincia da molcula CD40L, expressa em clulas T,
prejudicando sua interao com a molcula CD40 de clulas B. O comprometimento dessa
ligao molecular leva a defeitos no processo de recombinao na troca de classes de
imunoglobulinas (Igs) e falhas na imunidade celular.
A infncia da maioria dos pacientes marcada por recorrentes infeces por micro-
organismos oportunistas. Neutropenia tambm observada, podendo contribuir para a
suscetibilidade a infeces bacterianas.

Defeitos na adeso e migrao leucocitria


A deficincia na adeso e migrao leucocitria (DAML) pode ser compreendida pela no
adeso de leuccitos, em especial neutrfilos, ao endotlio e o no recrutamento dos
mesmos para stios inflamatrios, o que culmina no aumento da suscetibilidade a
infeces. Esta desordem resultante de mutaes gnicas.
Nessa patognese so observadas recorrentes infeces de pele sem secreo purulenta,
apesar da leucocitose crnica e aumento do nmero de neutrfilos circulantes, ainda que
os mesmos sejam incapazes de aderir efetivamente ao endotlio dos vasos.

Sndrome de Wiskott-Aldrich
A protena Wiskott-Aldrich (Wap) expressa no citosol de clulas hematopoiticas, sendo
responsvel pela regulao da polimerizao da actina do citoesqueleto, interferindo,
assim, na motilidade, forma, polaridade e mecanismos de sinalizao dessas clulas.
A sndrome de Wiskott-Aldrich ligada ao X decorrente de mutaes no gene Xp11.22, as
quais levam a perda da funo de Wap. As plaquetas e os linfcitos apresentam morfologia
alterada, desenvolvimento anormal e comprometimento da funo migratria.
Os pacientes podem ter uma variedade de processos infecciosos por fungos, bactrias e
vrus. Observa-se, igualmente, a maior predisposio autoimunidade, ao eczema, s
doenas linfoproliferativas e trombocitopenia.
O transplante de clulas-tronco a partir da medula ssea e cordo umbilical devem ser
realizados logo aps o diagnstico dessa patologia.

Sndrome de Hiper Ig-E


A sndrome de hiperimunoglobulina-E (SHIE) marcada por concentraes elevadas de Ig-
E, eczemas crnicos, recorrentes infeces por Staphylococcus spp., eosinofilia,
desenvolvimento de pneumatoceles, reduo da quimiotaxia dos neutrfilos e prejuzo das
funes das clulas T. Observa-se, tambm, dermatite, infeco do trato respiratrio,
fraturas sseas e outras anormalidades dentais e ssea.
Foram descritas formas autossmicas recessivas (AR), dominantes (AD) e espordicas (ES)
dessa doena(49). A forma AR pode levar ao desenvolvimento de complicaes
neurolgicas decorrentes de infeces virais. Ao contrrio dos pacientes com forma ES e
AD, a forma AR no apresenta anormalidades sseas e cistos pulmonares.
O tratamento inclui antibiticos, antifngicos, interferons, suplementao de
imunoglobulina e baixas doses de ciclosporina A. Entretanto, apenas alguns pacientes
costumam beneficiar-se com tais abordagens teraputicas.

Imunodeficincia varivel comum


A imunodeficincia varivel comum (IDVC) consiste no grupo heterogneo de alteraes
marcadas pela deficincia na sntese de anticorpos em resposta a diversas molculas
antignicas. Esta imunodeficincia requer uma grande ateno mdica.
IDVC pode manifestar-se em qualquer idade, mais amide por recorrentes infeces
bacterianas em especial, das vias areas , enfermidades autoimunes e neoplasias. A
maioria dos casos espordico, 10% so familial, com predomnio de formas autossmicas
dominantes.
Essa doena apresenta prejuzos quanto sobrevivncia de clulas B, nmero de clulas B
de memria CD27+ circulantes (incluindo IgM+ CD27+), ativao de clulas B, sinalizao
de clulas T e expresso de citocinas. A heterogeneidade das manifestaes clnicas se
deve diversidade das causas dessa enfermidade(59,60).
A deficincia de Ig-A (DIgA) apontada como a imunodeficincia predominante,
caracterizada pela ausncia ou nveis muito baixos (< 7 mg/dL) de IgA srica. Pacientes
assintomticos so predispostos a recorrentes infeces, principalmente, sinopulmonar e
gstrica. As bases moleculares de DIgA, na maioria dos casos de IDVC, permanecem
desconhecidas.

Deficincias imunolgicas frequentemente se desenvolvem devido a anormalidades


no genticas, mas adquiridas durante a vida. Dentre essas anormalidades a mais
proeminente a infeco pelo HIV. As doenas de imunodeficincias adquiridas so
causadas por dois tipos principais de mecanismos patolgicos:
(1) a imunossupresso, que pode ocorrer como uma complicao biolgica de
outra doena;
(2) as imunodeficincias iatrognicas, que podem se desenvolver como
complicao do tratamento de outras doenas.
Doenas nas quais imunodeficincias uma complicao comum incluem a
desnutrio, neoplasias e infeces doenas renais, no entanto, as mais comuns
so: supresso da medula ssea ou a funo linfocitria induzida por algum
tratamento.

As causas mais comuns de imunodeficincias adquiridas so:


Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana: o vrus causa a
imunodeficincia por causar depleo das clulas T CD4.
Desnutrio proteico-calrica: est associada deficincia da imunidade celular e
humoral contra os microrganismos devido a distrbios metablicos causados pela
deficincia na ingesto de protenas, o que inibe o desenvolvimento e a funo dos
linfcitos.
Neoplasias, metstases de cncer e leucemia envolvendo a medula ssea:
pacientes com cncer disseminado so suscetveis a infeces devido deficincia
nas respostas da imunidade celular e humoral a uma variedade de organismos
devido a reduo da rea para o desenvolvimento dos leuccitos. Tumores de medula
ssea e leucemias que se desenvolvem na medula ssea podem interferir com o
crescimento e desenvolvimento de linfcitos normais e outros leuccitos. Alm disso,
tumores podem produzir substncias que interfiram com o desenvolvimento ou
funo dos linfcitos. Alm desses fatores, as clulas neoplsicas em processo de
proliferao consomem muitos nutrientes que antes eram encaminhados para a
formao e maturao de outras clulas, como as do sistema imunolgico.
Radioterapia e quimioterapia: estes tipos de terapia causam reduo dos
precursores de linfcitos na medula ssea.
Imunossupressores: a imunossupresso iatrognica mais frequente devido aos
tratamentos com frmacos que destroem ou desativam linfcitos. Alguns frmacos
so administrados na inteno de causar imunossupresso nos pacientes, no
tratamento de doenas inflamatrias ou para prevenir a rejeio dos transplantes. O
anti-inflamatrio e o imunossupressor usados como mais frequncia so os
corticoides e a ciclosporina, respectivamente.
Remoo de rgos linfoides: a ausncia do bao secundria a remoo cirrgica,
ps-trauma ou como tratamento de determinadas doenas hematolgicas submete
os pacientes a infeces devido reduo na fagocitose dos microrganismos. Alm
do bao, alguns linfonodos podem ser retirados durante processos cirrgicos de
retirada de tumor (como o de mama), propiciando uma queda na resposta imune na
regio pertinente aos linfonodos retirados.
Infeces crnicas: de um modo geral, podem causar imunodeficincia.

SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)


A AIDS uma doena causada pela infeco com o HIV, sendo caracterizada pela
imunossupresso profunda associada a infeces oportunistas e tumores malignos, perda
de peso e degenerao do sistema nervoso central (SNC). O HIV infecta vrios tipos de
clulas do sistema imunolgico, principalmente as clulas T auxiliares CD4+,
macrfagos e clulas dendrticas.

PATOGENIA DA INFECO PELO HIV


A patogenia causada pelo HIV comea com a infeco aguda, parcialmente
controlada pelo sistema imunolgico adquirido, e avana para uma infeco crnica
progressiva dos tecidos linfoides perifricos. A infeco pelo HIV expressa, na maioria dos
pacientes, em trs fases:
Infeco primria: caracteriza-se por sndrome tipo mononucleose no-especfica, de
curso varivel.
Perodo de latncia clnica: que se expressa, em mdia, em 10 anos.
Doena clnica ou AIDS: se distingue por sintomas constitucionais persistentes
e/ou aumento da suscetibilidade a infeces oportunistas e neoplasmas.

1. Infeco primria: fase que segue entrada do vrus, em que o paciente apresenta
inflamaes agudas, letargia, febre, mal-estar, dores de cabea, dor retro-orbital,
fotofobia, linfadenopatia e erupes cutneas maculopapulares. A replicao viral
desencadeia um aumento dos Linfcitos T (resposta imune). As primeiras
Semanas da infeco (entre 3 e 6 semanas), caracterizam-se pela intensa
replicao viral, detectada por viremia alta, presena de concentraes elevadas
de antgenos p24 no sangue e clulas mononucleares contendo pr-vrus (DNA) ou
RNA.
A replicao viral seguida por reduo da viremia, que , provavelmente, resultante
da resposta imune contra o vrus por meio da ativao dos linfcitos T citotxicos
CD8+. Aps a infeco primria, a maioria dessas clulas morrem por apoptose, e
apenas os linfcitos de memria circulam.
Nessa fase, pelo fato de no ocorrer a produo de anticorpos, a nica metodologia
para diagnosticar a infeco pelo HIV a deteco dos vrus no sangue ou no plasma.

2. Perodo de latncia: o trmino da infeco primria caracterizado pela reduo


da viremia, aumento de anticorpos e reduo lenta dos LT CD4+. Apesar da viremia
no sangue perifrico estar baixa, a replicao viral permanece ativa. A maioria dos
HIVs est na forma de vrions extracelulares, complexados com imunoglobulinas e
molculas do sistema complemento na superfcie das clulas dendrticas. A
persistncia do HIV nos rgos linfoides induz estimulao crnica do sistema
imune. Os linfcitos T CD4+, durante o perodo de latncia, continuam sendo
reduzidos progressivamente, apesar da ativao dos linfcitos T citotxicos e da
produo de anticorpos. Essa reduo dos linfcitos T leva o paciente ao quadro de
imunodeficincia, aps um tempo varivel de latncia (entre 5 10 anos).

3. Fase clnica ou Manifestao da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida:


vrios mecanismos desencadeados pela infeco crnica pelo HIV levam reduo
da resposta imune diante do prprio vrus, de outros microrganismos e de tumores.
Esta fase caracterizada pela baixa de todos os componentes imunes (LT CD4+ <
200/L Diagnstico de AIDS), aumento da replicao viral e surgimento de
infeces oportunistas causadas por bactrias, fungos, protozorios, alm do
surgimento de diversos tipos de tumores. As principais infeces oportunistas so:
sarcoma de Kaposi (neoplasia caracterstica nos indivduos imunossuprimidos),
tuberculose, infeces intestinais e toxoplasmose cerebral.
A destruio progressiva dos linfcitos T CD4+, importantes na ativao de
macrfagos, clulas NK, linfcitos B e linfcitos T citotxicos, reduz a capacidade
destas clulas na resposta contra infeces e tumores, alm do prprio HIV, o qual
continua com o aumento de sua virulncia.

CAUSAS DA IMUNOSSUPRESSO NA INFECO PELO HIV


Lise dos linfcitos mediada pela replicao viral: aps a formao de novos
vrus no interior dos linfcitos T, esses saem levando pedaos da membrana celular,
causando aumento na permeabilidade celular, permitindo o influxo de clcio, ou
causando lise direta.
Morte de linfcitos T auxiliares pelos linfcitos T citotxicos: toda clula
nucleada apresenta molculas do MHC classe I, e quando se tornam infectadas ou
tumorais, podem expressar peptdeos oriundos do patgeno ou do tumor associados
a essas molculas. No caso da AIDS, quando os LT auxiliares tornam-se infectados,
peptdeos virais associados com as molculas do MHC casse I so expressos na
membrana o que leva a ativao LT citotxicos, os quais liberam perforina/granzima,
matando os LT auxiliares.
Alterao na produo de citocinas: a interao entre as gp120 do envelope viral
com as molculas CD4 dos linfcitos T reduz a produo de citocinas do padro Th1 e
aumenta as do padro Th2, aumentando a suscetibilidade dos indivduos infectados a
tumores e parasitas intracelulares.
Reduo na expresso das molculas do MHC classe I: este fato reduz a
ativao dos linfcitos T citotxicos, propiciando que o vrus replique e entre em
novas clulas.
Reduo na produo e maturao da afinidade dos anticorpos: devido a
diminuio na interao dos linfcitos B com os linfcitos T auxiliares, a produo de
IgG de alta afinidade prejudicada. Alm disso, a eliminao dos linfcitos T na fase
aguda da infeco, por lise mediada pelos vrus ou por linfcitos Tc, reduz a produo
de citocinas e interfere no mecanismo de maturao da afinidade; isso resulta na
produo de anticorpos de baixa afinidade e menos potente, que observado na fase
aguda da infeco.
Surgimento de vrus mutantes que no so reconhecidos por linfcitos T
citotxicos: mutantes dos genes regulatrios (nef), enzimticos
(polimerase/transcriptase reversa) e estruturais (p17, p24 e gp160) impedem a
associao dos peptdeos virais a molculas de MHC classe I, reduzindo a
apresentao destes aos linfcitos T citotxicos, alm de dificultar a produo ou
ao de vacinas.
Concentrao de vrus nas clulas dendrticas foliculares: este mecanismo
leva formao de um reservatrio estvel de vrions infecciosos que infectam
continuamente os LT CD4+, macrfagos e clulas dendrticas locais.
Formao do sinccio: a formao de sinccios resultante da juno de vrias
clulas. Quando os vrus HIV esto saindo da clula infectada (brotamento),
molculas de gp120 virais podem se associar CD4 da membrana de um outro
linfcito no infectado. Essa associao pode propiciar a infeco dessas clulas ou
faz-las associarem-se clula infectada, impedindo a sua circulao e sua
participao em eventos da resposta imune.
Apoptose dos linfcitos infectados: linfcitos T infectados pelo HIV, antes mesmo
que sejam ativados por antgenos, podem expressar Fas e FasL e ser eliminados por
apoptose, podendo ainda interagir com os mesmos receptores de outras clulas,
realizando apoptose cruzada.

2- Refletir sobre a no adeso a vacinao

Artigo 1- INVESTIGAO DA NO-ADESO A VACINA CONTRA INFLUENZA EM


IDOSOS: UMA REVISO DE LITERATURA

No Brasil, apesar da distribuio gratuita da vacina pelo Ministrio da Sade h mais


de dez anos, a vacinao no tem atingido a cobertura esperada de 80% em
vrios municpios. A identificao dos motivos da no-adeso vacinao tm sido
importante a fim de nortear aes para reverter o quadro, aumentando as coberturas
vacinais.

Os principais motivos a no adeso a vacinao contra a influenza em idosos


apontados na literatura so:
A preocupao com os eventos adversos vacina como dor no local e sintomas
gripais,
Falta de credibilidade na mesma e crena de que ela no seja necessria.
Falta de orientao e motivao, dificuldade de acesso,
Esquecimento
Medo da injeo, por achar que a vacina prejudicial
Desinteresse
Dalta de informao/divulgaodesconfiana
Boatos negativos sobre a vacina e presena de doenas alrgicas.
A preocupao com o evento adverso foi o fator mais apontado como
contribuinte para baixa cobertura vacinal, apesar de j ter sido comprovada que
a vacinao pouco reatognica.

Concluso: O medo de eventos adversos tem sido o principal fator para as baixas
coberturas vacinais. Assim, estudos sobre a percepo e ocorrncias dos sintomas aps
vacinao podem esclarecer os motivos da no-adeso vacina e colaborar para aes
educativas mais especficas. Tais aes devem visar orientaes sobre os benefcios da
vacina e esclarecimento dos sintomas ps-vacinao e podem ser desenvolvidas por
toda equipe de sade, incluindo mdicos, enfermeiros e agentes de sade, a fim de
motivar os idosos e assim contribuir para que uma maior parcela dessa populao
possa se beneficiar dessa ao preventiva e promotora da qualidade de vida e ampliar
a cobertura vacinal.

Artigo 2: MOTIVOS DA NO ADESO DE MES AO ESQUEMA VACINAL DE


FILHOS EXPOSTOS AO HIV

Sentimento de negao e preconceito


Falta de conhecimento
Pouca disponibilidade de tempo e de dinheiro
Desinteresse e descuido na data previamente agendada
Problemas inerentes ao servio de sade (acessibilidade, falta de vacinas),
dentre outras justificativas.

Concluso: O estudo possibilitou compreender a no adeso ao esquema vacinal,


considerando ser um fenmeno multifatorial. Assim, pondera que os objetivos foram
alcanados, uma vez que foram identificadas as possveis razes pessoais, como
sentimento de negao e preconceito, falta de conhecimento, pouca disponibilidade de
tempo e de dinheiro, desinteresse e descuido na data previamente agendada, bem
como os problemas inerentes ao servio de sade (acessibilidade, falta de vacinas),
dentre outras justificativas. Acredita-se que o desconhecimento das mes/cuidadoras
frente importncia do adequado seguimento do calendrio vacinal refletiu como um
dos fatores impeditivos para a promoo da sade da criana, contribuindo na ausncia
do comparecimento da me e criana aos servios de sade para atualizar as vacinas.
As dificuldades elencadas pelas mes requerem maior envolvimento entre profissionais
dos servios de sade e pacientes. Por sua vez, as estratgias propostas para a
promoo da sade vo em direo articulao e envolvimento entre os profissionais
e responsveis pela criana, comprometendo-se com a troca de informaes,
estimulando-os ao desenvolvimento de habilidades individuais, alm de fortalecerem
quanto s responsabilidades para adeso s medidas preventivas. No entanto, o
vnculo entre profissionais e a famlia precisa ser reforado, para aumentar a adeso s
medidas de proteo e promoo da sade infantil. Atitudes e condutas de profissionais
de sade em relao s famlias com esquemas vacinais incompletos h que serem
analisadas e redirecionadas, pois tal condio dificulta atingir metas traadas pelo
Programa Nacional de Imunizao e CRIES. Assim, a criana, por sua condio clnica,
deve ser encaminhada o mais cedo possvel para iniciar a teraputica recomendada.
Vale ressaltar que a acessibilidade tambm fundamental, o que implica diminuio da
morbi/mortalidade, reduo de internaes e custos do tratamento. Destaca-se que o
roteiro de entrevista com sete questes abertas direcionado s participantes,
evidenciou, em sua maioria, respostas curtas e com pouca abrangncia do assunto, o
que se caracteriza como limitao do estudo. Alm disso, ainda so escassos os
estudos sobre a efetividade da vacinao de pessoas com comprometimento de
imunidade, principalmente na administrao de imunobiolgicos injetveis. Assim,
recomenda-se a realizao de pesquisas com abordagem de estratgias educativas que
motivem me de criana exposta ao HIV, o autocuidado de seu filho, considerando
como possibilidade dele tornar-se adulto responsvel mediante os cuidados inerentes a
infeco. Portanto, assegurar adeso ao esquema vacinal, faz meno a melhoria na
qualidade do cuidado de enfermagem, uma vez que o enfermeiro, em suas atribuies,
exerce o papel de promotor da sade, proporcionando bem-estar e qualidade de vida
ao indivduo que busca atendimento nos servios de sade.

REFERNCIAS

KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Patologia bsica. 8
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
ROITT, Ivan M.; BROSTOFF, Jonathan; MALE, David K. Imunologia. 6 ed. So Paulo:
Manole, 2003.

FURTUNATO, Anne Karelyne de Faria; QUEIROZ, Isa Raquel Soares de; GOMES, Gabriela
dos Santos. INVESTIGAO DA NO-ADESO A VACINA CONTRA INFLUENZA EM
IDOSOS: UMA REVISO DE LITERATURA. 2013. Disponvel em:
<http://www.editorarealize.com.br/revistas/cieh/trabalhos/Poster_idinscrito_3702_ad572
708f7bc6cde81ef2eafebc76868.pdf>. Acesso em: 27 abr. 2017.

LLIS, Ana Luza Paula de Aguiar et al. MOTIVOS DA NO ADESO DE MES AO


ESQUEMA VACINAL DE FILHOS EXPOSTOS AO HIV. Revrene, Cear, v. 2, n. 14,
p.341-356, fev. 2013.