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INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA COLONOSCOPIA

Introdução

Pelo fato de a colonoscopia geralmente ser segura e possibilitar tanto a visualização da

mucosa como a intervenção terapêutica (biópsia, ressecção, cauterização), ela tem
inúmeras indicações e poucas contraindicações. Várias sociedades de profissionais
gastrointestinais publicaram diretrizes relativas a indicações apropriadas para
colonoscopia.

INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

Investigação de sangramento franco ou oculto

Em caso de sangramento gastrointestinal de origem indeterminada, a colonoscopia pode

ser tanto diagnóstica quanto terapêutica. Evidências de sangramento podem ser na forma
de sangue vermelho – vivo pelo reto (SVVPR), um exame de sangue oculto nas fezes
(FOBT) positivo ou uma anemia inexplicável e/ou deficiência de ferro. Esses sinais podem
predizer a presença de uma neoplasia de cólon potencialmente curável. SVVPR
frequentemente surge de hemorróidas ou outra patologia anal, especialmente se
esporádica, separada ou apenas sobre a superfície das fezes, observado pingando no
vaso, ou apenas sobre o papel higiênico depois de se limpar. Sangue na superfície das
fezes pode também surgir em decorrência de um tumor no cólon esquerdo. Embora o
FOBT falso-positivo seja comum, quando é encontrado sem sangramento visível,
especialmente se associado a uma anemia ferropriva, levanta a possibilidade de uma
neoplasia no cólon mais proximal.

Exame radiológico anormal

A radiologia pode detectar anormalidades do cólon incidentalmente ou durante o exame

direcionado especificamente no cólon. As anormalidades podem ser difusas, como
espessamento do cólon na tomografia computadorizada (TC) ou aumento da captação em
uma tomografia por emissão de pósitrons (PET), ou localizada, como uma massa discreta.
Qualquer massa colônica significativa deve ser investigada por colonoscopia. A melhor
abordagem para pequenos pólipos encontrados durante colonografia por TC é uma
questão de debate. Alguns especialistas defendem a vigilância radiográfica, enquanto

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outros promovem a colonoscopia. Se espessamento da parede ou outras anormalidades

difusas forem detectadas, a abordagem baseia-se no contexto clínico. Se o achado refletir
distensão inferior do cólon durante o exame, então geralmente a colonoscopia pode ser
evitada. No entanto, se houver suspeita de um processo clinicamente significativo, então a
colonoscopia pode ser diagnóstica. Imagens anormais podem contraindicar a colonoscopia
se indicar diverticulite aguda, distensão tóxica do cólon ou obstrução gastrointestinal.

Síndrome do intestino irritável

Em geral, os sintomas de longa data que são altamente sugestivos de síndrome do

intestino irritável não justificam uma colonoscopia. No entanto, o diagnóstico de síndrome
do intestino irritável pode exigir descartar infecção, obstrução mecânica, doença intestinal
inflamatória ou colite microscópica. Se os sintomas forem pronunciados, o padrão estiver
mudando ou paciente descrever “sinais de alerta”, como perda de peso, anorexia, sintomas
noturnos ou sangramento, então a colonoscopia é indicada.

Diarréia

A colonoscopia raramente é indicada para diarréia aguda não sanguinolenta, que

geralmente é infecciosa, autolimitada e pode ser tratada sintomaticamente. Se a diarréia
for sanguinolenta, o diagnóstico diferencial também inclui colite idiopática e colite
isquêmica, para as quais a colonoscopia com biópsia pode ser diagnóstica. Para diarréia
crônica não sanguinolenta, a colonoscopia é usada para descartar doença inflamatória do
intestino (em particular doença de Crohn), e para procurar colite microscópica. Se a
doença de Crohn estiver sendo considerada, o íleo terminal deve ser inspecionado. Como
o aspecto macroscópico da colite microscópica é muitas vezes o normal, o diagnóstico
exige biópsias aleatórias a partir do cólon proximal e distal, que podem revelar infiltração
de linfócitos na lâmina própria ou de uma banda de colágeno espessada por baixo do
epitélio.

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Constipação

Em geral, a colonoscopia não é útil na avaliação de constipação crônica estável ou

moderada. Se a constipação do paciente estiver piorando, a colonoscopia pode valer a
pena para procurar um segmento diverticular sigmóide estreitado, um cólon atônico, um
tumor (seja intrínseco ou extrínseco) ou uma torção (p. ex., volvo). Se uma obstrução
mecânica for uma possibilidade, deve-se tomar cuidado para não insuflar o cólon
excessivamente, pois o bloqueio pode atuar como uma válvula de uma via e aprisionar o ar
insuflado, resultando em perfuração. Se a constipação grave estiver relacionada com
inércia colônica, o cólon pode parecer dilatado e flácido e melanose coli decorrente do uso
crônico de laxantes pode ser observada.

Doença inflamatória intestinal

A colonoscopia é comumente usada para avaliar a atividade, gravidade e extensão da

doença inflamatória intestinal. A colonoscopia pode orientar a terapia; por exemplo, se a
doença for primariamente distal, uma abordagem tópica pode ser indicada; caso a doença
seja difusa e grave, um “reforço” imediato da terapia pode ser necessário. A colonoscopia
também possibilita avaliar a eficácia do tratamento e a cicatrização da mucosa.

Os indivíduos que têm colite idiopática crônica apresentam risco aumentado para câncer
colorretal (CCR). A colonoscopia com biópsia é usada como uma ferramenta de vigilância
para alterações pré-cancerosas (displasia) nesse cenário. Os intervalos e técnicas ideais
para a vigilância da colite estão sujeitos a debate. Em geral, acredita-se que o risco de
CCR é influenciado pela duração (8-10 anos ou mais) e extensão anatômica da colite (um
terço ou mais do cólon). Assim, um paciente com proctossigmoidite crônica é considerado
em risco relativamente baixo enquanto um paciente com pancolite de longa duração está
sob o risco maior. A colonoscopia com biópsia é recomendada começando 8-10 anos após
o início dos sintomas em pacientes com colite ulcerativa extensa ou de Crohn, e é repetida
anualmente ou a cada 2 anos. Existe alguma consideração de que após 20 anos de
doença o intervalo para vigilância deve ser reduzido. A maioria dos colonoscopistas
realiza biópsias de quatro quadrantes aproximadamente a cada 10 cm do ceco ao reto, o
que corresponde a oito segmentos diferentes do cólon (ceco, ascendente, flexura hepática,
cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente, sigmóide e reto). A adição de
cromoendoscopia e biópsia direcionada durante exames de vigilância pode aumentar o
controle da displasia.

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Recomendações de vigilância de colite idiopática

• Risco decorrente de colite ulcerativa e colite de Crohn é semelhante

• Realizada na colite ulcerativa extensa (> 35 cm ) ou colite de Crohn após
duração de 8-10 anos
• Sempre que possível, realize a vigilância quando a colite estiver em
remissão
• Obtenha biópsia dos quatro quadrantes a cada 10 cm em todo o cólon
acometido; para pancolite, pelo menos 32 biópsias recomendadas
• Obtenha biópsia direcionada a partir de qualquer área suspeita
• Repita a colonoscopia/biópsia a cada 1-3 anos, dependendo da situação
de risco do paciente
• Considere cromoendoscopia pancolônica para melhorar a discriminação
das mucosas
• Para pólipos displásicos que podem ser removidos completamente,
realizar polipectomia colonoscópica e obter biópsias em torno da borda
do pólipo para garantir que não há displasia contígua
• Considere colectomia se o pólipo não for passível de ressecção
colonoscópica completa, se displasia for multifocal ou se o pólipo não se
assemelha a um adenoma típico
• Intensifique a vigilância se:
1. Displasia anterior;
2. Colangite esclerosante primária concomitante;
3. História familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau;
4. Inflamação crônica moderada ou grave;
5. Estenose na colite ulcerativa.

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Colonoscopia para avaliar recorrência pós-operatória precoce da

doença de Crohn

• Frequentemente recomendado em indivíduos de alto risco 6-12 meses

após a ressecção ileocólica
• Os achados frequentemente orientam as decisões de tratamento
farmacológico
• Sempre que possível, realize intubação ileal profunda e biópsia
• Relate extensão e gravidade da recorrência
• Ulceração na borda da anastomose pode ser pós-cirúrgica e não doença
de Crohn recorrente

Fatores que aumentam o risco de câncer de cólon na colite crônica

• Duração da doença
• Extensão anatômica da doença
• História familiar de CCR
• Grau de atividade endoscópica e histológica
• Displasia anterior
• Idade de início precoce
• Colangite esclerosante primária

Triagem para câncer colorretal

A triagem para CCR e seus precursores é a indicação mais comum para a colonoscopia. A
colonoscopia óptica continua sendo o padrão-ouro. O objetivo da triagem é detectar
pólipos, neoplasia e cânceres antes de eles evoluírem para um estágio na qual as terapias
colonoscópicas e cirúrgicas não são curativas. A intervenção precoce na progressão passo
a passo para o câncer de cólon é crucial. Em geral qualquer pólipo displásico detectado
durante a triagem é ressecado.

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Diretrizes de triagem para CCR

Perfil de risco
• Risco médio
• Um parente de primeiro grau com
CCR/adenoma avançado
diagnosticado ˂ 60 anos
• Dois parentes de primeiro grau
acometidos com CCR ou adenoma
avançado
• História familiar de síndrome de
polipose (p. ex.,câncer de cólon não
polipose ou polipose adenomatosa
familiar)
*considerar idade de 45 anos em afro- americanos, fumantes, obesidade mórbida
Idade quando a triagem começa (anos)
• 50*
• 40 ou
• 10 anos mais jovem do que idade no
momento do diagnóstico do parente mais
novo acometido.
• Triagem começa na infância/início da idade
adulta dependendo da síndrome
• Encaminhar para aconselhamento/teste
genético

Infelizmente, um grande número de indivíduos que poderia beneficiar-se da triagem nunca

é submetido a ela. Existem barreiras significativas à triagem e disparidades acentuadas
nas taxas de adesão entre os diferentes grupos culturais e socioeconômicos. Algum
progresso em direção à adesão às diretrizes de triagem ocorreu ao longo da última
década.

As diretrizes de triagem foram publicadas por forças-tarefa de especialistas e sociedades

de gastroenterologia. Adultos de risco médio que são assintomáticos e que não têm
história familiar de primeiro grau de pólipos no cólon ou câncer devem receber triagem
para CCR aos 50 anos de idade e posteriormente a cada 5-10 anos. Os pacientes com
história familiar positiva em um parente de primeiro grau com neoplasia do cólon devem
ser submetidos a exame de triagem colonoscópica aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade
do familiar quando foi diagnosticado com CCR. Se houver uma história de uma síndrome
de câncer colorretal familiar como o câncer de cólon não polipoide hereditário (CCNPH) ou
polipose adenomatosa familiar, a triagem deve começar mais cedo e ser mais frequente.
Nesse caso, o aconselhamento genético e o teste genético podem ser úteis.

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Vigilância pós-polipectomia

Os pólipos do cólon tendem a recorrer. A recidiva pode ocorrer no local de polipectomia ou,
mais comumente, um novo pólipo pode surgir de novo em um outro local. Após um pólipo
pré-maligno ser ressecado, a colonoscopia de vigilância é realizada em um intervalo menor
do que a cada 10 anos. Esses intervalos são baseados em erientações de especialistas.
Os intervalos de vigilância recomendados dependem do número, tamanho e histologia dos
pólipos índices. Pólipos múltiplos, pólipos grandes e pólipos com histologia avançada
exigem exames de acompanhamento mais frequentes ou precoces.

Diretrizes de vigilância pós-polipectomia

Pólipos adenomatosos
Lesão(ões) encontrada (s) Intervalo de vigilância
Nenhuma 10
1 ou 2 adenomas ˂ 1 cm com apenas displasia 5
de baixo grau
3-10 adenomas 3
Adenoma com características vilosas
Adenoma com alto grau de displasia
>10 adenomas Intervalo mais curto (˂3) a critério do
médico; considerar avaliação genética
Adenomas sésseis removidos por partes Repetir exame em 2-6 meses para
verificar remoção completa
CCNPH confirmado 1

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Vigilância pós-polipectomia
Pólipos serrilhados
Lesão(ões) encontrada(s) Intervalo de vigilância (anos)
Pólipos hiperplásticos diminutos no 10
retossigmoide
1 ou 2 pólipos serrilhados ˂ 1 cm proximais à 5
flexura esplência
Lesão serrilhada com displasia citológica > 3 3
lesões serrilhados próximas à flexura
esplênica
Lesão serrilhada > 1 cm
Lesão serrilhada removida em partes 2-6 meses (para inspecionar local)
Polipose serrilhada 1

As diretrizes mais comumente aceitas exigem a vigilância: em 5 anos se 1-2 adenomas

pequenos são removidos; em 3 anos se 3-10 adenomas são removidos, ou com adenomas
> 1 cm, ou com componentes vilosos; e com intervalos mais curtos a critério do
colonoscopista se a ressecção foi realizada aos poucos, ou se mais de 10 pólipos foram
removidos. Diretrizes para intervalos de vigilância para lesões serrilhadas ainda não foram
publicadas, mas, provavelmente, serão parecidas com as diretrizes para adenoma.

Se o colonoscopista não tiver certeza de que a polipectomia foi completa, então o

acompanhamento em 3-6 meses para reexaminar o local é razoável. Se houver suspeita
de uma síndrome de polipose, deve-se considerar o teste genético e intervalos mais curtos
de vigilância, bem como a triagem de outros órgãos (incluindo o trato gastrointestinal)
quando indicado.

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Vigilância pós-ressecção de câncer de cólon

Após CCR ser ressecado cirurgicamente, a taxa de recorrência na anastomose é baixa e

ocorrerá geralmente dentro de poucos anos da ressecção. A maioria das recorrências do
tumor primário incide no fígado ou na cavidade abdominal, e não pode ser diagnosticada
colonoscopicamente. Assim, a principal indicação de colonoscopia após a ressecção do
câncer é detectar cânceres metacrônicos ou pólipos. As diretrizes recentes sugerem que
um exame de colonoscopia de seguimento deve ser realizado um ano após a ressecção
cirúrgica de um carcinoma colorretal. Se esse procedimento não revelar novas lesões, o
próximo exame deve ocorrer três anos mais tarde. A ressecção cirúrgica de câncer retal
pode exigir exames de acompanhamento mais frequentes, pois o risco de recorrência local
nessa área é maior do que no cólon mais proximal.

Recomendações de vigilância pós-ressecção de câncer

• Se o cólon não foi avaliado para lesões síncronas antes da cirurgia de CCR, realize
colonoscopia 3-6 meses após a cirurgia ( a não ser que haja doença metastática)
• Se nenhuma doença metastática no momento da cirurgia, realize colonoscopia um
ano após cirurgia
• Se exame de 1 ano for negativo, realize próximo exame 3 anos depois
• Se exame de 3 anos for normal, estenda intervalo para 5 anos
• Circunstâncias especiais quando intervalos mais curtos podem ser apropriados:

- Síndrome de polipose (p. ex., CCNPH);

- Lesões retais (para triagem de recorrência local – proctossigmoidoscopia rígida ou
flexível pode ser adequada);
- Vários adenomas detectados na vigilância pós-cirurgia.

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Colonoscopia durante a gravidez

A colonoscopia é relativamente contraindicada durante a gravidez, mas pode ser realizada

se os benefícios superarem os riscos. Há poucos dados, especialmente durante o primeiro
trimestre. O risco teórico para o feto é menor durante o segundo trimestre: no primeiro,
acredita-se que o risco de teratogenicidade seja mais elevado, e no terceiro o risco de
parto prematuro é mais elevado. A maior parte dos relatos sugere que o procedimento é
relativamente bem tolerado tanto pelo feto quanto pela mãe, que a intubação cecal pode
ser alcançada e que o procedimento confere benefícios importantes na maioria dos casos
bem selecionados. A sedação com propofol por um anestesista é geralmente
recomendada, embora a alternativa de sedação com benzodiazepínico à base de opiáceos
também seja segura. Recomenda-se uma preparação de limpeza do cólon à base de
polietilenoglicol (PEG).

As indicações mais comuns na gravidez são sangramento gastrointestinal baixo, colite

ativa ou obstrução inexplicada. O gastroentereologista deve colaborar com o obstetra. A
sedação mais leve aceitável capaz deve ser utilizada, e a ponta do endoscópio deve ser
avançada a distância mínima necessária para atingir o objeto do procedimento.

Indicações de outros diagnósticos

• Sangramento retal (franco ou oculto)
• Anemia ferropriva
• Diarreia crônica
• Constipação nova ou piora dela
• Anormalidade na tomografia computadorizada, PET scan, ou enema opaco
• Vigilância após a remoção da neoplasia
• Vigilância em colite ulcerativa crônica ou colite de Crohn
• Dor pélvica/abdominal inexplicada
• Triagem para CCR
• Colite idiopática: determinação da extensão da doença/atividade e/ou resposta à
terapia
• Identificação intraoperatória de uma lesão previamente identificada não aparente no
momento da cirurgia

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Indicações terapêuticas diversas

• Remoção de corpo estranho
• Excisão de pólipo
• Tratamento de hemorragia colônica aguda ou crônica
• Descompressão de pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie)
• Descompressão de volvo
• Injeção intramucosa de fármaco
• Dilatação/colocação de stent de estenose colônica sintomática
1. Benigna
2. Maligna
• Marcação local (tatuagem) de lesão antes de ressecção cirúrgica

Contraindicações absolutas para a colonoscopia

• Megacólon tóxico
• Colite fulminante
• Perfuração do cólon livre
• Paciente recusa o consentimento
• Paciente não consegue cooperar com o procedimento

Contraindicações relativas para a colonoscopia

• Diverticulite aguda
• Limpeza do cólon inadequada
• Infarto do miocárdio, embolia pulmonar ou instabilidade clínica recente por
qualquer outro motivo
• Imediatamente após cirurgia do cólon (anastomose recente)
• Coagulopatia grave

TEXTO REPRODUZIDO PARA ORIENTAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA, RESTRITA PARA A EQUIPE GAMEDII.

COLONOSCOPIA PRÁTICA: JEROME D. WAYE / 2013

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