Termo atual: Small Bowel Bleeding - Sangramento do Intestino Delgado

Termo anterior: Sangramento gastrointestinal de origem obscura

Felipe Nelson Mendonça

Março 2023

Definição:
Sangramento que persiste após avaliação com endoscopia, colonoscopia e avaliação
radiológica.
Hoje em dia, o termo Sangramento de Origem Obscura ficou atrelado àqueles pacientes que
até na avaliação do intestino delgado não foi encontrada a causa do sangramento.

Etiologia
5-10% dos casos de sangramento gastrointestinal não serão identificados por endoscopia,
colonoscopia e exame de imagem.
Nestes não identificados, 75% estão no intestino delgado. O resto, são de lesões que
passaram despercebidas no trato superior ou inferior.
Tabela que identifica as principais causas de acordo com a idade.

Fonte: UptoDate

Avaliação

História clínica, anamnese e exame físico

Testes adicionais:
- Cápsula endoscópica
- Enterotomografia ou enteroressonância
- Angiotomografia ou angioressonancia
- Enteroscopia
- Enteroscopia intraoperatória
- Arteriografia
Alguns dados importantes da história
1- Hematêmese lembra origem proximal, ou seja, acima do ângulo de Treitz ou próximo dele.
2 - Sangramento vermelho vivo pelo ânus pode ser abaixo do Treitz, ou acima se o paciente
está muito instável, nos casos de sangramentos volumosos
3 - O melena não é muito específico da localização, podendo-se apresentar desde um
sangramento da cavidade oral até o cólon direito
4 - Estenose aórtica e procedimentos prévios cardíacos em câmara esquerda deve ser avaliada
para Síndrome de Heyde
5 - Sempre questionar uso de AINEs
6 - Observar telangiectasias no corpo, lábios, epistaxe para lembrar de Osler-Rendu-Weber

Diagnóstico

1 - Repetir a EDA e Colonoscopia - deve ser o primeiro passo visto que muitas vezes, algumas
lesões passam despercebidas em uma primeira avaliação

2 - Cápsula endoscópica - >90% de chance de conseguir ver o sangramento se for realizado

com o paciente em sangramento. Nas fotos da cápsula, na primeira imagem de sangue que for
visualizado, provavelmente essa será próxima da origem do sangramento, pois, o intestino,
raramente tem peristalse retrógrada, e o sangue é visto geralmente do seu ponto inicial do
sangramento para frente. Geralmente, a causa do sangramento é um sítio somente. Quando há
vários sítios, geralmente, podem ser por usuários de anticoagulantes, ou nos casos de
angiectasias difusas.
Para ambulatorial, sangramentos ocultos, o teste de sangue nas fezes pode ser um indicador
de fazer o exame, sendo que em um exame positivo, é indicado realizar a cápsula dentro de 1
dia do exame para melhor acurácia de achar o local.
Repetir a cápsula é realizado quando o primeiro exame ficou subótimo, como presença de
debris, e inconclusivo.

3- Enteroscopia - existem vários tipos de enteroscopia:

- Enteroscopia por push
- Enteroscopia intraoperatória
- Enteroscopia com um balão, dois balões e espiral
Geralmente realizado nos pacientes com uma enterotomografia e cápsula endoscópica
negativa.
O primeiro exame indicado é a Enteroscopia com balão, e se não tiver disponível, a Push
Enteroscopia pode ser feita, que geralmente dá para ver a parte do delgado proximal e nos
casos de suspeição de fístula aorto entérica (pós cirurgia aórtica por exemplo).
A enteroscopia intraoperatória é a medida para os instáveis hemodinamicamente e que tenham
muitas bridas ou aderências prévias que contraindique a enteroscopia por balão.

- Push enteroscopia
É uma modalidade feita com um enteroscópio ou colonoscópio de 200 a 250cm, e chega a 25 a
80cm além do Treitz. A sensibilidade do método é de 3 a 70%.

- Enteroscopia por balão

Em estudo japonês, 155 de 200 pacientes foram encontrados por causa do sangramento, e a
principal causa foi úlceras e erosões. Melhor ir a esse método no máximo até 1 mês do
sangramento maior para achar o local.

- Enteroscopia intraoperatória
Técnica que se tornou difícil pela falta do óxido de etileno que esteriliza por gás o endoscópio
para ser utilizado na cirurgia. O cirurgião, insere o enteroscópio por uma incisão no intestino,
seguindo de um corte caudal ou cranial, conseguindo ver todo delgado em 90% dos pacientes.
É a opção nos casos de sangramento com instabilidade e que os outros métodos não foram
elucidativos. Uma opção é tatuar até onde chegou o enteroscópio por push ou por balão, para
saber onde começar com a incisão intra operatória. O procedimento é de risco, e tem
complicações, como avulsão de serosa, avulsão da veia mesentérica superior, ICC, azotemia,
íleo prolongado. Para isso, é muito importante estudar a curvatura do intestino, e do
endoscópio para evitar avulsões, e também, se necessário, realizar várias enterotomias para
analisar todo intestino, e não somente uma para tentar ver ele todo.

4 - Enterotomografia ou enteroressonancia

Bom para ser utilizado, sendo obrigatório a fase arterial, fase intermediária ou entérica e fase
venosa ou tardia. Estuda a anatomia e a parede intestinal.

5 - Cintilografia
Serve para avaliar sangramento de no mínimo 0.1 a 0.5mL/min. Então, não utilizar naqueles
com sangramento oculto somente detectado por exames de fezes, sem sangramento
macroscópico.
Geralmente, os radiologistas, pedem a cintilografia para mostrar a região mais provável de
sangramento, e logo em seguida, realizar a angiografia para embolizar o local e ir no local mais
dirigido. Geralmente, se a cintilografia é negativa, provavelmente a angiografia será negativa
também. Por isso é sempre bom ter ela antes.
A cintilografia pode ser de tecnécio colóide ou de tecnécio marcado nas hemácias. É um teste
de alta sensibilidade. Eles localizam a área do abdome que está sangrando, mas não o local
correto.
Para realizar pesquisa de diverticulo de Meckel, usa um tipo específico de tecnécio.

6 - Angiografia
Usado nos casos de instabilidade hemodinâmica, requerimento de hemotransfusão recorrente,
sangramento de grande volume e os com cintilografia positiva ou enterotomografia/RM positiva.
O bom desse procedimento é ser diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo.
A angiotomografia pode ser uma alternativa, porém, ela não é terapêutica. Ela deve ser
realizada em protocolo TRIFÁSICO, com fase arterial, entérica e venosa.
Fonte: UptoDate