Revisão P2 - Técnicas Cirúrgicas

Oostomias
É uma técnica que consiste em manter nutrição e evacuação pérvia ao expor algum
segmento do TGI ou trato urinário para fora da parede abdominal.
As ostomias para via nutricional são: gastrostomia e jejunostomia

A sonda nasoenterica é usada por até 30 dias, caso o tempo necessário para a nutrição
seja maior que isso é necessário fazer uso da via nutricional cirúrgica devido a riscos de
contaminação, pneumonia aspirativa, IVAS (especialmente sinusite), isquemia de septo
nasal, isquemia de haleta nasal. Em casos em que a sonda é difícil de passar ou em
que há risco de exteriorização de sonda (ex: tosse excessiva, obstrução etc) a via
cirúrgica também é indicada.

A gastrostomia permite acesso da câmera gástrica pela parede abdominal com a

criação de uma abertura artificial do estômago e permite que o alimento injetado tenha
maior densidade. Na jejunostomia a sonda é colocada no intestino proximal.
Indicações para nutrição enteral:

Paciente cirúrgico com suporte nutricional abaixo do ideal: dificuldade de

cicatrização, resposta imune deficiente, catabolismo acelerado, disfunção elevada
de órgãos, retardo na recuperação pós-operatória com risco de aumento da
morbimortalidade.

Deve-se fazer uso preferencialmente da via mais fisiológica, assim a gastrostomia é

preferencial à jejunostomia
A nutrição parenteral é utilizada em último caso, sendo usada em situações críticas.

Técnica de Stamm-Senn

É uma técnica que consiste em invaginar uma sonda, introduzindo a sonda por meio de
uma dupla sutura em bolsa. Se utiliza a sonda de Foley (com balonete), pois se houver
a perda da sonda dá pra repassá-la às cegas em até 3 horas (depois disso a incisão
começa a fechar). Após a passagem da sonda deve-se inflar o balão com cerca de
20mL na gastrostomia, e 3 a 5 mL na jejunostomia (para não obstruir), para não correr o
risco da sonda sair do lugar.
A sonda deteriora muito rápido, sendo recomendada a troca em curdo período, pois
pode ficar mais frouxa, alargar e ter vazamento de ácido clorídrico.
Técnica de Witzel
Deve-se tunelizar a sonda e fazer um túnel com o próprio órgão. Se houver a perda da
sonda (mais difícil de acontecer) não é possível repassar novamente, dessa forma a
sonda deve ficar mais fixada.

A técnica de Witzel:

Não exterioriza;
Não tem risco de dermatite;
Sonda deteriora mesmo: usa-se a sonda de uretra que é mais resistente que a
sonda de Foley.

A técnica de Witzel é a preferencial na jejunostomia; enquanto que a gastrostomia a

técnica preferencial é a técnica de Stamm.

O local da incisão de gastrostomia e de ileostomia são muito próximos, dessa forma

deve-se olhar o tipo de incisão ou o tipo de sonda (se for exteriorizada).

Caso a pessoa tenha acometimento do trato digestivo baixo são opções: ileostomia ou
colostomia. São indicadas para proteção, obstrução, perfuração, fístulas, trauma,
amputação do reto e síndrome de Olgivie.

Gastrostomia

Técnica mais utilizada -> Stamm-Senn;

Vantagens: via mais fisiológica, com maior tolerância às formulas e à bolos e mais
bem tolerada;
 Desvantagens: maior risco de perda de sonda, refluxo, aspiração pulmonar e
dermatites.

Técnica cirúrgica:

1. Paciente em decúbito dorsal lateral;

2. AGB + Entubação -> bloqueio de neuroeixo;
3. Antibioticoprofilaxia (cefazolina ou cefazolina + metronidazol);
4. Campos estéreis;
5. Laparotomia vertical de 5 cm em região epigástrica (mediana supraumbilical);
6. Dissecação por planos;
7. Encontrar a pequena curvatura do estômago;
8. Identifica o corpo gástrico pela incisura angular;
9. Fazer incisão paralela à incisão mediana;
10. Incisão por planos até chegar à cavidade abdominal;
11. Passar a sonda na pele e deixa-la solta no abdome;
12. Fazer uma sutura dupla em bolsa;
13. Abrir o estômago;
14. Entrar com a sonda, puxar os fios da sutura em bolsa e insuflar o balonete;
15. Fazer 4 pontos cardinais para fixar o estômago na parede abdominal para que não
haja extravasamento;
16. Fixar a sonda na pele, externamente, para deixa-la tracionada.

Jejunostomia

Técnica mais comum: Witzel;

Vantagens: menor risco de perda da sonda, menor risco de refluxo e de aspiração;
Desvantagens: menos fisiológica, pode gerar intolerância a algumas fórmulas e
dieta pode progredir mais lentamente e deve ter volume menor.

Técnica cirúrgica:

1. Identificação da alça intestinal no ângulo de Treitz;

2. Contar mais ou menos 30 cm de jejuno proximal;
3. Passar a sonda em direção distal;
4. Tunelização com sutura seromuscular sobre a sonda e sutura em chuleio;
5. Fixação do intestino no peritônio;
6. Fixação da sonda com sutura em bailarina.
Ostomia de excreção
É indicada quando, por algum motivo, o paciente não consegue eliminar o conteúdo
fecal.
Na excreção, a ostomia é feita antes da obstrução, para conseguir eliminar o conteúdo
antes de passar pela zona de obstrução.

Ileostomia: feita quando há um tumor na junção/válvula ileocecal impedindo a

excreção. Íleo está mais proximal e a porção do seco mais distal -> secreção mais
esverdeada e sem cheiro. A água é absorvida no cólon, então pacientes com
ileostomias correm mais risco de desidratar e de possuírem distúrbios
hidroeletrolíticos;
Indicações de ileostomia:
Proctocolectomia total;
Doença inflamatória intestinal;
Proteção de anastomose colorretal baixa, ileocólica ou ileoanal;
Neoplasias de cólon ascendente.
Colostomia: mais fisiológica, quando há um tumor ou obstrução em determinado
lugar do cólon, deve-se fazer no segmento anterior (ex: tumor no cólon sigmoide,
deve-se fazer a colostomia no cólon descendente) -> fezes comuns.
Indicações de colonostomia:
Obstrução do cólon;
Avaliação de manuseio pelo paciente (mais fácil de ser manuseada do que
a bolsa de colostomia);
Avaliação dos critérios nutricionais.

São dois tipos de técnicas:

Terminal: se puxa um segmento do intestino, secciona-se a porção distal

(obstruída) e a fecho, exterioriza-se a porção proximal e a eliminação será por ali;
Alça: o segmento proximal e distal são exteriorizados -> técnica mais rápida usada
em cirurgias.

Recomendações no pré-operatório

Exames complementares: RX de tórax, ECG, hemograma completo,

coagulograma, proteínas totais e frações, Na+/K+, Ureia e creatinina.