ESTADO DO PARÁ

PREFEITURA MUNICIPAL DE BRASIL NOVO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
C.N.P.J 11.283.607/0001-42
SOLICITAÇÃO DE EXAME DE
ULTRASSONOGRAFIA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO(A) PACIENTE:__________________________________________________________________.
DATA DE NASCIMENTO:____/_____/______IDADE:_________SEXO: MASC. FEM.
TELEFONE PARA CONTATO:________________________. Nº CARTÃO SUS:_________________________.
MÉDICO SOLICITANTE:___________________________________________________________________.
DATA DO ATENDIMENTO:_____/_____/_______.
TIPO DE ULTRASSONOGRAFIA (MAMA, ABD TOTAL, VIAS URINÁRIAS, ETC):
_______________________________________________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO:
( ) Pré-Natal
( )Prioridade 0 – Emergência, necessidade de Atendimento imediato.
( ) Prioridade 1 – Urgência, Atendimento o mais rápido possível.
( ) Prioridade 2 – Não Urgente.
( ) Prioridade 3 –Atendimento eletivo, a pedido do(a) paciente(a).

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CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO OU ENFERMEIRO(A)SOLICITANTE
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AGENDAMENTO
AGENDADO PARA DIA:____/____/_______. HORA:_________________.
Atenção: Caro Usuário, favor atentar-se para o dia e hora agendado. Em anexo seguem as orientações
sobre a preparação para a realização do exame, se houver no tipo de ultrassonografia.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO
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