ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE

MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido

úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria
Outros:

Material: sangue e urina

Justificativa: Acompanhamento de HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido

úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria
Outros:

Material: sangue e urina

Justificativa: Acompanhamento de HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS

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DATA ASSINATURA
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Raio X de Tórax PA e Perfil

Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Raio X de Tórax PA e Perfil

Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio anual de retinopatia em HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio anual de retinopatia em HAS

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DATA ASSINATURA
 ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de

saúde e apresentação para a equipe de saúde.

DATA HORÁRIO VALOR PA EXAMINADOR

USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é

uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será
necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro
realizado nos últimos 6 meses.

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DATA ASSINATURA
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MINAS

NOME: ____________________________________________________

AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de

saúde e apresentação para a equipe de saúde.

DATA HORÁRIO VALOR PA EXAMINADOR

USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é

uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será
necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro
realizado nos últimos 6 meses.

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DATA ASSINATURA