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  • Termo de Responsabilidade Vacinacao Profissionais em Saude

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    guabiruba
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    O documento é um termo de responsabilidade assinado por um responsável de uma instituição da área da saúde declarando que disponibilizou a lista de profissionais para receber a vacinação contra a Covid-19 e que os colaboradores listados desempenham funções com atendimento a pacientes. O documento também inclui um espaço para registro das doses da vacina aplicadas.

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    Título original

    2037959 Termo de Responsabilidade Vacinacao Profissionais Em Saude

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    SECRETARIA MUNICIPAL DE SÁUDE

    GASPAR - SC

    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Eu, _______________________________________________ matrícula: _________, CPF nº


    _______________________, função de _____________________________________, responsável
    pela Instituição: ______________________________ na data ___/___/2021, declaro que disponibilizei a
    lista de profissionais da área da saúde para receber imunização COVID-19 e assumo a veracidade das
    informações de que os colaboradores listados abaixo desempenham funções com pacientes e
    atendimentos em saúde.

    Gaspar, ____/____/2021.

    Vacinação _ Covid 19
    Imuno: ________________________
    Data 1ª dose: ___________________
    Data 2ª dose: ___________________
    SECRETARIA MUNICIPAL DE SÁUDE
    GASPAR - SC
    Nome CPF Data Nas Nome da mãe Função

    ________________________________
    Assinatura do Responsável pela Instituição

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