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Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
7.5disfunção sexual feminina
Avaliação
Alessandra Graziottin
INTRODUÇÃO
A sexualidade das mulheres só recentemente emergiu como
uma preocupação central após anos de negligência no
mundo médico. O desafio atual é combinar os componentes
biológicos, psicossexuais e relacionados ao contexto da
resposta sexual das mulheres em um cenário abrangente e
significativo (Basson et al., 2000, 2004; Banner e outros,
2006; Dennerstein et al., 2006, 2007; Graziottin, 2006a,
2006b, 2006c; Graziottin et al., 2006; Whipple e Graziottin,
2006; Graziottin, 2007; Graziottin e Rovei, 2007; Bertolasi et
al., 2008; Handa et al., 2008; Frasson et al., 2009; Graziottin,
2009; Knoepp et al., 2010; Graziottin, 2011; Graziottin e
Serafini, 2011; Faubion et al., 2012; Graziottin e Serafini,
2012; Clayton e Groth, 2013; Fashokun et al., 2013; Graziottin
et al., 2013; Salonia et al., 2013; Graziottin, 2014a, 2014b;
Graziottin e Gambini, 2014; Lukasiewicz e Graziottin, 2014).
Nesta perspectiva, o papel da função e disfunções do
assoalho pélvico é da maior importância (Alvarez e Rockwell,
2002; Bourcier et al., 2004; Graziottin, 2001a, 2005, 2007;
Knoepp et al., 2010; Graziottin e Murina, 2011; Faubion et al.,
2012; Fashokun et al., 2013).
O tônus, a força e o desempenho do elevador do ânus são os
principais contribuintes para a receptividade vaginal, capacidade
de resposta vaginal, competência coital e prazer (para ambos os
parceiros) e para a resposta muscular orgásmica (Graziottin,
2007; Knoepp et al., 2010; Faubion et al., 2012; Fashokun et al.,
2013). Indiretamente, os distúrbios do assoalho pélvico (DPF)
podem prejudicar a excitação genital e, por meio de um
feedback negativo, podem afetar o potencial de satisfação física
e emocional, desejo sexual e excitação mental, afetando
potencialmente toda a resposta sexual da mulher,
particularmente quando a dor do coito é um fator perturbador (
Fig. 7.11) (Graziottin, 2000, 2001a, 2004; Graziottin e Murina,
2011; Salonia et al., 2013; Lukasiewicz e Graziottin, 2014).
A hiperatividade do assoalho pélvico está causalmente
associada a distúrbios de dor sexual, como dispareunia e
vaginismo.Glazer et al., 1995; Graziottin, 2005; Graziottin et
al., 2004a,Harlow et al., 2001; Harlow e Stewart, 2003;
Lamont, 1978; McKay et al., 2001; Graziottin e Murina, 2011;
Faubion et al., 2012; Fashokun et al., 2013) e esforço
excessivo dos músculos do assoalho pélvico (MAP) pode
levar a mialgia e dispareunia 'Kegel' (DeLancey et al., 1993).
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desejo sexual
e excitação central
Excitação genital/
dispareunia
Humor
vaginismo
lubrificação
& receptividade
Resolução &
satisfação
Orgasmo
Figura 7.11Modelo circular descrevendo a função sexual feminina e o
papel interferente dos distúrbios da dor sexual. Este modelo contribui
para a compreensão da frequente sobreposição de sintomas sexuais
relatados na prática clínica (comorbidade), pois diferentes dimensões
da resposta sexual estão correlacionadas do ponto de vista
fisiopatológico. Possíveis mecanismos de feedback negativo ou
positivo operam na função sexual: a dispareunia e/ou o vaginismo
têm um efeito inibidor direto na excitação/lubrificação genital e na
receptividade vaginal e podem ter um efeito inibidor indireto no
orgasmo, na satisfação e na libido, com estreita interação entre o
biológico e o psicossexual fatores. Distúrbios do assoalho pélvico do
tipo hiperativo causalmente relacionados a distúrbios de dor sexual
podem afetar rapidamente a resposta sexual. O modelo também
inclui o humor como um modulador chave do desejo e da excitação
central. O humor é afetado pela dor através de mecanismos diretos e
indiretos. A neuroinflamação é o mais poderoso fator biológico
associado à dor que causa comprometimento do humor até uma
depressão franca. Também é atualmente reconhecido como um fator
causal chave no chamado “comportamento doentio”.
Modificado de Graziottin 2000, com permissão.
O assoalho pélvico é central na compreensão de como
eventos fisiológicos, como partos vaginais, podem modular a
competência sexual do elevador do ânus em uma perspectiva de
vida.Baessler e Schuessler, 2004; Glazener, 1997). Os distúrbios
do assoalho pélvico são um denominador comum em
comorbidades urogenitais, proctológicas e sexuais.Barlow et al.,
1997; Cardozo et al., 1998; Lauman et al., 1999; Weiss, 2001;
Graziottin, 2004; Peters e outros, 2007; Faubion et al., 2012;
Clayton e Groth, 2013; Fashokun et al., 2013). Problemas
iatrogênicos, consequentes à cirurgia urogenital, podem afetar e
prejudicar o bem-estar e a resposta sexual da mulher.Graziottin,
2001b, 2006c).
Evidências crescentes enfatizam o papel da inflamação
genital como um fator etiológico chave da dor pélvica,
distúrbios da dor sexual e comorbidades associadas, por um
lado, e da neuroinflamação, depressão e comportamento
doentio, por outro.Graziottin, 2009; Graziottin et al., 2013).
243
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
Por último, mas não menos importante, novos insights sobre
o papel da hiperatividade do assoalho pélvico na adolescência e,
possivelmente, na infância, como preditores de vulnerabilidade a
outros distúrbios de dor sexual (vaginismo e dispareunia) e a
vestibulite vulvar/vestbulodinia provocada/vulvodinia aberta
uma nova janela preventiva para disfunções sexuais femininas
(FSD) (Harlow et al., 2001; Chiozza e Graziottin, 2004; Graziottin,
2005; Peters e outros, 2007; Graziottin e Murina, 2011). O manejo
adequado da hiperatividade precoce do assoalho pélvico poderia
prevenir as comorbidades urogenitais e sexuais que afetam
tantas vidas jovens (Peters e outros, 2007; Salônia et al., 2013).
Neste livro, dedicado à fisioterapia do assoalho pélvico, a
DSF é revisada com especial atenção aos componentes
genitais da resposta sexual feminina em condições
fisiológicas e patológicas. No entanto, o papel dos fatores
biológicos e médicos deve sempre ser considerado no
contexto psicossexual e sociocultural apropriado.
A COMPLEXIDADE DAS MULHERES
SEXUALIDADE
A sexualidade feminina é multifatorial, enraizada em fatores
biológicos, psicossexuais e relacionados ao contexto (
Dennerstein et al., 1999; Basson et al., 2000, 2004; Binik et
al., 2002; Levin, 2002; Graziottin, 2004; Leiblum e Rosen,
2000; Klausmann, 2002; Plaut et al., 2004; Segraves e Balon,
2003a; Banner e outros, 2006; Dennerstein et al., 2006, 2007;
Graziottin, 2006a, 2006b, 2006c; Graziottin et al., 2006;
Whipple e Graziottin, 2006; Graziottin, 2007; Graziottin e
Rovei, 2007; Bertolasi et al., 2008; Handa et al., 2008; Frasson
et al., 2009; Graziottin, 2009; Knoepp et al., 2010; Graziottin,
2011; Graziottin e Serafini, 2011; Faubion et al., 2012;
Graziottin e Serafini, 2012; Clayton e Groth, 2013; Fashokun
et al., 2013; Graziottin et al., 2013; Salonia et al., 2013;
Graziottin, 2014a, 2014b; Graziottin e Gambini, 2014;
Lukasiewicz e Graziottin, 2014), correlacionada com a
dinâmica do casal e questões familiares e socioculturais (Fig.
7.12). É multissistêmica: em homens e mulheres, uma
resposta fisiológica requer a integridade dos sistemas
hormonal, vascular, nervoso, muscular, conectivo e
imunológico; este fato tem sido muitas vezes negligenciado
nas mulheres até recentemente (Goldstein e Berman, 1998;
Graziottin, 2000; Meston e Frolich, 2000; Bachmann et al.,
2002; Levin, 2002; Graziottin e Brotto, 2004; O'Connell et al.,
2004; Handa et al., 2008; Knoepp et al., 2010; Graziottin,
2011; Graziottin e Serafini, 2011; Faubion et al., 2012;
Graziottin e Serafini, 2012; Fashokun et al., 2013; Graziottin
et al., 2013; Salonia et al., 2013; Graziottin, 2014a, 2014b;
Graziottin e Gambini, 2014; Lukasiewicz e Graziottin, 2014).
Três dimensões principais – identidade sexual feminina, função
sexual e relacionamento sexual – interagem para dar à saúde sexual
da mulher seu significado pleno ou sua problemática
244
Diagnóstico
relacional e
Biológico Psicológico
social
hormônios Mudanca de humor Interpessoal
Anemia Histórico de trauma conflitos
Depressão ou abuso disfunção sexual
Distúrbios médicos Auto estima em parceiro
Drogas intrapessoal Falha de comunicação
dispareunia conflitos Família e financeiro
problemas
Cistite pós-coito
envelhecimento urogenital
Figura 7.12Principais etiologias das disfunções sexuais
femininas.
Adaptado dewww.fsdeducation.eu.
perfil (Graziottin, 2000, 2004; Graziottin e Basson, 2004;
Banner e outros, 2006; Dennerstein et al., 2006, 2007;
Graziottin, 2014b). A sexualidade da mulher é descontínua
ao longo do ciclo de vida e depende de fatores biológicos
(eventos reprodutivos), bem como de variáveis pessoais,
contextuais atuais e de relacionamento (Basson et al., 2000,
2004; Fashokun et al., 2013; Graziottin et al., 2013;
Graziottin, 2014a, 2014b; Lukasiewicz e Graziottin, 2014).
O FSD é relacionado à idade, progressivo e altamente
prevalente, afetando até 20-43% das mulheres na pré-
menopausa.Lauman e outros, 1999) e 48% das mulheres mais
velhas que ainda são sexualmente ativas no final da pós-
menopausa (Dennerstein et al., 2003, 2007; Graziottin e
Koochaki, 2003; Graziottin et al., 2009a).
FSD pode ocorrer ao longo de um continuum de insatisfação
(com potencial integridade da resposta fisiológica, mas
frustração emocional/afetiva) a disfunção (com ou sem
modificações patológicas), a patologia grave (Basson e outros,
2000, 2004). Os distúrbios do assoalho pélvico estão entre os
contribuintes médicos mais importantes e ainda negligenciados
para FSD (Graziottin, 2001a, 2005; Peters e outros, 2007; Faubion
et al., 2012; Fashokun et al., 2013). No entanto, a insatisfação
sexual, o desinteresse e até a disfunção podem ser apropriados
para um contexto 'antissexual' (por exemplo, um parceiro
afetado por distúrbio sexual masculino ou abusivo) e não devem
ser rotuladosper secomo 'doenças' ou disfunções que requerem
tratamento médico (Bancroft e outros, 2003).
FSD pode ocorrer com ou sem sofrimento pessoal (e
interpessoal) significativo (Bancroft et al., 2003; Graziottin e
Koochaki, 2003; Banner e outros, 2006; Dennerstein et al.,
2006, 2007; Graziottin, 2006a, 2006b, 2006c; Graziottin et al.,
2006; Whipple e Graziottin, 2006; Graziottin, 2007; Graziottin
e Rovei, 2007; Knoepp et al., 2010; Graziottin et al., 2013).
Fatores socioculturais podem modular ainda mais a
percepção, expressão e reclamação
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências cha pter |7|

modalidade (ou seja, a 'palavra') de um distúrbio sexual. O Conferências Internacionais de Consenso realizadas em
significado de intimidade sexual é um forte modulador da 1998 e 2003 (Basson e outros, 2000, 2004, e bem
resposta sexual e da qualidade de satisfação que a mulher descritos nos diferentes capítulos doLivro Prática Padrão
experimenta além da simples adequação da resposta física ( em Medicina Sexual, 2006 (Banner e outros, 2006;
Kaplan, 1979; Klausmann, 2002; Levine, 2003; Basson, 2003; Dennerstein et al., 2006; Giraldi e Graziottin, 2006;
Plaut e outros, 2004). A qualidade dos sentimentos pelo parceiro Graziottin et al., 2006; Whipple e Graziottin, 2006). Eles
e os problemas sexuais e de saúde do parceiro podem contribuir incluem o seguinte.
ainda mais para o FSD (Dennerstein et al., 2003; Graziottin e
Althof, 2011; Martín-Morales et al., 2011). Os problemas sexuais
relatados pelas mulheres não são discretos e muitas vezes co- A etiologia do distúrbio
ocorrem, sendo a comorbidade uma das principais
A etiologia do distúrbio é detalhada em fatores
características do FSD (Basson et al., 2000, 2004; Peters e outros,
predisponentes, precipitantes e mantenedores.Caixa 7.5)
2007; Graziottin et al., 2013; Salônia et al., 2013).
(Graziottin, 2003a, 2003b; Graziottin e Brotto, 2004;
A comorbidade entre FSD e condições médicas (por exemplo,
Graziottin e Leiblum, 2005). Cada categoria inclui causas
urológicas, ginecológicas, proctológicas, metabólicas,
biológicas, psicossexuais e contextuais (Banner e outros,
cardiovasculares e neurológicas) é cada vez mais reconhecida (
2006; Dennerstein et al., 2006; Giraldi e Graziottin, 2006;
Graziottin, 2000, 2004; Peters e outros, 2007; Knoepp et al., 2010;
Graziottin, 2006c; Graziottin et al., 2006; Whipple e
Graziottin et al., 2013; Salônia et al., 2013). Por exemplo, a
Graziottin, 2006; Clayton e Groth, 2013; Salônia et al.,
análise de classes latentes de disfunções sexuais por fatores de
2013).
risco em mulheres indica que os sintomas do trato urinário têm
Descritores biológicosincluem disfunções hormonais,
um RR=4,02 (2,75–5,89) de associação com distúrbios da
DFPs, problemas cardiovasculares, condições neurológicas
excitação e um RR=7,61 (4,06–14,26) de associação com
(particularmente relacionadas à dor) (Binik et al., 2002; Binik,
distúrbios sexuais distúrbios da dor de acordo com o
2005; Gruenwald e outros, 2007), distúrbios metabólicos
levantamento epidemiológico deLaumann et ai. (1999),
(diabetes mellitus [Pontiroli et al., 2013]) e transtornos
considerada a melhor pesquisa realizada até o momento. A
afetivos (depressão e ansiedade [Graziottin et al., 2013]).
atenção dedicada às comorbidades relacionadas ao assoalho
Todas as condições médicas que podem afetar direta ou
pélvico – tanto entre DSF como entre DSF e condições médicas –
indiretamente a sexualidade por meio de seu impacto
nesta contribuição reflete a relevância clínica dessa associação,
multissistêmico e/ou as consequências do tratamento
especialmente na área uroginecológica (Peters e outros, 2007;
farmacológico, cirúrgico e/ou radioterápico devem ser
Salônia et al., 2013) e domínio proctológico (Handa et al., 2008;
consideradas no diagnóstico diferencial de potenciais
Faubion et al., 2012).
contribuintes para a DSF relatada (Graziottin, 2006b;
Lukasiewicz e Graziottin, 2014). A perda de hormônios
sexuais, consequente à menopausa natural ou iatrogênica, é
CLASSIFICAÇÃO DE FSD um dos principais contribuintes para FSD (Dennerstein e
outros, 2003;Graziottin, 2010). Pode ser tratado com terapia
de reposição hormonal adequada (Graziottin, 2000, 2004;
Nas últimas décadas, a classificação da FSD passou por intenso
Bachmann et al., 2002; Graziottin e Basson, 2004; Graziottin,
escrutínio e revisões que refletem a nova compreensão de sua
2010). O uso atual de medicamentos e o abuso de
complexa etiologia. Até uma década atrás, a classificação do FSD,
substâncias devem ser ativamente investigados (Segraves e
que constitui o quadro de referência para um diagnóstico
Balon, 2003a; Graziottin e Serafini, 2011).
adequado, concentrava-se quase inteiramente em seus
Descritores psicossexuaisreferem-se a fatores psíquicos
componentes psicológicos e relacionais. De fato, o FSD foi
emocionais/afetivos, como criação negativa/perdas/traumas
incluído no manual mais amplo de transtornos 'psiquiátricos' (
(físicos, sexuais, emocionais) (Basson, 2003; Rellini e Meston,
Associação Americana de Psiquiatria, 1987, 2000, 2013). A
2004), fatores psicológicos associados à dor pélvica crônica (
primeira e segunda conferências de consenso sobre FSD (Basson
Graziottin, 2011), problemas de imagem corporal (Graziottin
e outros, 2000, 2004) decidiu definir FSD com atenção especial
et al., 2006), transtornos da compulsão alimentar que
para reunir o nível atual de evidência com definições que se
afetam a autoestima e a autoconfiança, dinâmica de apego
ajustassem às palavras e experiências das mulheres. A
(seguro, evitativo, ansioso) (Clulow, 2001) que também
classificação mais recente da conferência de consenso sobre FSD
podem modular o nível de confiança na relação, a
é mostrada emCaixa 7.4.
intensidade do compromisso e a confiança no amor e a
atitude perante a intimidade afetiva e erótica.
Descritores contextuaisincluem relacionamentos
História clínica
significativos passados e atuais (Leiblum e Rosen, 2000; Basson,
Para uma definição mais precisa dos sintomas sexuais, os 2003), restrições culturais/religiosas (Basson e outros, 2000,
profissionais de saúde também devem investigar brevemente os 2004), dificuldades interpessoais atuais (Klausmann, 2002; Liu,
chamados 'descritores' dos distúrbios, conforme definidos pelo 2003), problemas gerais de saúde do parceiro e/ou

245
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
Caixa 7.4Classificação dos distúrbios sexuais femininos
Transtorno do interesse/desejo sexual feminino
• Sentimentos ausentes ou diminuídos de interesse ou desejo
sexual, pensamentos ou fantasias sexuais ausentes e falta de
desejo responsivo. Motivações (aqui definidas como razões/
incentivos) para tentar se excitar sexualmente são escassas ou
ausentes. A falta de interesse é considerada mais do que isso
devido a uma diminuição normativa com o ciclo de vida e a
duração de um relacionamento.
Transtorno de aversão sexual
• Extrema ansiedade e/ou repulsa pela antecipação de/ou
tentativa de ter qualquer atividade sexual.
Transtorno de excitação sexual subjetiva
• Ausência ou acentuada diminuição da excitação sexual cognitiva
e prazer sexual de qualquer tipo de estimulação sexual. A
lubrificação vaginal ou outros sinais de resposta física ainda
ocorrem.
Distúrbio da excitação sexual genital
• Queixas de excitação sexual genital ausente ou prejudicada. O
auto-relato pode incluir inchaço vulvar mínimo ou lubrificação
vaginal de qualquer tipo de estimulação sexual e sensações
sexuais reduzidas de acariciar a genitália. A excitação sexual
subjetiva ainda ocorre a partir de estímulos sexuais não
genitais.
Transtorno combinado da excitação genital e
subjetiva
• Ausência ou diminuição acentuada da excitação
sexual subjetiva e consciência do prazer sexual de
Caixa 7.5Fatores que contribuem para a disfunção sexual feminina
Fatores predisponentes
Biológico
• Anemia
• Distúrbios endócrinos (hipoandrogenismo, hipoestrogenismo,
hiperprolactinemia, hipotireoidismo)
• Distúrbios do ciclo menstrual/síndrome pré-menstrual
• Vulvovaginite e/ou cistite recorrente
• Distúrbios do assoalho pélvico: ao longo da vida ou adquiridos
• Tratamentos medicamentosos que afetam os hormônios ou o ciclo menstrual
• Métodos contraceptivos inadequados para a mulher
e casal nesse período da vida
• Doenças crônicas (diabetes mellitus, doenças
cardiovasculares, neurológicas ou psiquiátricas, etc.)
• Distúrbios associados à falência ovariana prematura
(FOP): genético, autoimune
• Doenças benignas (por exemplo, endometriose) que predispõem
à menopausa iatrogênica e dispareunia
246
qualquer tipo de estimulação sexual, bem como queixas de
excitação sexual genital ausente ou prejudicada (inchaço
vulvar, lubrificação).
Transtorno de excitação sexual persistente
• Excitação genital espontânea, intrusiva e indesejada (por exemplo,
formigamento, latejamento, pulsação) na ausência de interesse e
desejo sexual. Qualquer percepção de excitação subjetiva é
tipicamente, mas não invariavelmente, desagradável. A excitação
não é aliviada por um ou mais orgasmos e as sensações de
excitação persistem por horas ou dias.
Distúrbio orgásmico feminino
• Apesar do auto-relato de alta excitação/excitação sexual, há falta
de orgasmo, intensidade acentuadamente diminuída das
sensações orgásticas ou retardo acentuado do orgasmo devido
a qualquer tipo de estimulação.
dispareunia
• Dor persistente ou recorrente com tentativa ou penetração
vaginal completa e/ou relação vaginal peniana.
vaginismo
• As dificuldades persistentes ou recorrentes da mulher em permitir a
entrada vaginal de um pênis, dedo e/ou qualquer objeto, apesar do
desejo expresso da mulher de fazê-lo. Frequentemente, há evitação
(fóbica) e antecipação/medo/experiência de dor, juntamente com
contração involuntária variável dos músculos pélvicos.
Anormalidades estruturais ou outras físicas devem ser descartadas/
tratadas.
De Basson et al., 2004.
• Menopausa iatrogênica: ooforectomia bilateral,
quimioterapia, radioterapia
• Condições residuais persistentes (por exemplo, dispareunia/
dor crônica associada à endometriose)
psicossexual
• Desenvolvimento psicossexual inadequado/atrasado
• Transtornos alimentares compulsivos e transtornos alimentares restritivos
• Experiências sexuais negativas anteriores: coerção sexual,
violência ou abuso
• Problemas/preocupações com a imagem corporal
• Distúrbios afetivos (distimia, depressão, ansiedade)
• Estratégias de enfrentamento inadequadas
• Educação sexual inadequada (atitudes em relação à
contracepção e doenças sexualmente transmissíveis)
• Insatisfação com os papéis sociais/profissionais
• Traços de personalidade borderline
• Disforia de gênero
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências cha pter |7|

Caixa 7.5Fatores que contribuem para a disfunção sexual feminina - continuação

Contextual Fatores de manutenção

• Mensagens, expectativas e restrições étnicas/religiosas/ Biológico
culturais em relação à sexualidade • Omissões diagnósticas: etiologias biológicas predisponentes/
• Ambivalências sociais em relação à sexualidade feminina, precipitantes não abordadas, anemia em primeiro lugar
quando separada da reprodução ou do casamento
• Comorbidades não tratadas ou tratadas inadequadamente
• Atitudes sociais negativas em relação à contracepção feminina – fisiátrica: distúrbios do assoalho pélvico
• Baixo status socioeconômico/acesso reduzido a cuidados e – sexual: distúrbios de aversão sexual, dificuldades de
instalações médicas excitação com secura vaginal, anorgasmia, dispareunia
• Rede de suporte introital e/ou profunda, cistite pós-coito
– urológico: cistite recorrente, incontinência, sintomas do trato
Fatores precipitantes
urinário inferior (LUTS), prolapso urogenital
Biológico
– proctológico: constipação, hemorragias
• Eventos reprodutivos negativos (gravidez indesejada, – metabólico: diabetes melito
aborto, parto traumático com lesão do assoalho pélvico,
– psiquiátricos: depressão, ansiedade, fobias
problemas infantis, infertilidade)
• Neuroinflamação e sintomas e distúrbios relacionados à
• Depressão pós-parto
dor
• Vulvovaginite/doenças sexualmente transmissíveis
• Tratamentos farmacológicos
• Distúrbios de dor sexual
• Abuso de substâncias
• Idade da menopausa
• Alterações multissistêmicas associadas a doenças crônicas ou
– falência ovariana prematura (FOP) – menopausa antes dos 40
secundárias à menopausa
anos
– hormonal
– menopausa prematura – menopausa entre os 40 e 45
- vascular
anos
– musculoso
• Menopausa biológica vs iatrogênica (especialmente para
– neurológico
menopausa prematura)
– imunológico
• Menopausa iatrogênica
• Contra-indicações para terapia de reposição hormonal (TRH)
– perda de andrógenos (além do estrogênio)
• Inadequação da terapia de reposição hormonal na melhora dos
– distúrbio/doença associada
sintomas biológicos associados à menopausa
• Extensão e gravidade dos sintomas da menopausa e
impacto no bem-estar psicossexual
• Distúrbios médicos atuais • Baixa ou perda de autoconfiança sexual
• Tratamento farmacológico atual • Ansiedade de desempenho
• Abuso de substâncias (principalmente álcool e opiáceos) • Sofrimento (pessoal, emocional, ocupacional, sexual)
psicossexual • Afeição diminuída ou atração pelo parceiro
• Distúrbios afetivos não tratados (depressão e/ou
• Perda de sentimentos amorosos em relação ao parceiro
ansiedade)
• Encontros ou experiências sexuais desagradáveis/humilhantes
• Percepção negativa das mudanças associadas à menopausa
• Distúrbios afetivos (depressão, ansiedade)
• Preocupações com a imagem corporal e aumento das alterações corporais
• Relação da perda de fertilidade com o cumprimento dos objetivos de vida
(rugas, forma/peso do corpo, tônus muscular; invalidação de resultados
Contextual/relacional de doenças, cirurgias ou traumas)

• discórdia de relacionamento Contextual

• Estressores da fase da vida (por exemplo, doenças infantis, divórcio,
• Omissão da menopausa e disfunção sexual feminina da
separação, infidelidade do parceiro)
abordagem diagnóstica e terapêutica do provedor
• Problemas sexuais do parceiro (ejaculação precoce e/ou • Falta de acesso a cuidados adequados
déficits eréteis)
• Saúde geral do parceiro ou problemas sexuais não
• Perda ou morte de amigos próximos ou familiares resolvidos (ejaculação precoce e/ou déficit erétil)
• Falta de acesso a tratamento e instalações médicas/
• Conflito interpessoal contínuo (com parceiro ou outros)
psicossociais
• Restrições ambientais (falta de privacidade, falta de tempo)
• Dificuldades econômicas
Modificado de Graziottin, 2007.

247
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
Caixa 7.6História sexual para transtornos de desejo sexual hipoativo e comorbidades sexuais associadas
Bem-estar geral
• Como você se sente (física e mentalmente)?
• Você é sexualmente ativo atualmente?
• Se não, isso é uma preocupação para você? Se sim, como está sua vida
sexual?
função sexual
• Você sempre sofreu de baixo desejo sexual (ao longo da vida)
ou ele desapareceu recentemente (adquirido)?
• Você sofre de outros sintomas sexuais?
• Por exemplo, você sente secura vaginal?
• Você tem dificuldade em ficar excitado ou lubrificado?
• Você tem dificuldade em atingir o orgasmo?
• Você sente dor durante ou após a relação sexual?
• Você sofre de cistite 24–72 horas após a relação sexual e/ou
outros sintomas urinários?
• Existe algum fator relacionado ao estilo de vida que possa afetar seu
desejo sexual (por exemplo, peso corporal, abuso de álcool ou
drogas, pouco sono, fadiga, estresse profissional)?
• O que, em sua opinião, está causando ou piorando seu distúrbio
sexual? É um problema psicológico, um evento negativo
passado ou atual (por exemplo, assédio sexual ou
(Graziottin, 2000; Graziottin, 2004; Graziottin e Brotto, 2004;
Handa et al., 2008; Faubion et al., 2012).Figura 7.13 resume o
fluxograma diagnóstico em HSDD como um modelo útil na
prática clínica.
O que o clínico deve procurar
Se uma possível etiologia biológica for sugerida pela
história clínica, o clínico deve avaliar (Plaut et al., 2004;
Graziottin et al., 2009b; Clayton e Groth, 2013) a seguir:
• Perfil hormonal:
- testosterona total e livre, sulfato de
dihidroepiandrosterona (DHEAS), prolactina, 17β-
estradiol, globulina ligadora de hormônios sexuais
(SHBG), com uma amostra de plasma no terceiro ou
quarto dia a partir do início da menstruação em
mulheres férteis;
- hormônio folículo estimulante (FSH) e todos os
anteriores, em mulheres na perimenopausa;
- hormônio estimulante da tireoide (TSH) quando
indicado individualmente.
• O assoalho pélvico:em todos os seus componentes, com exame
ginecológico, sexológico e/ou fisiátrico acurado, principalmente
quando há relato de comorbidade com distúrbios de excitação,
orgasmo e/ou dor sexual.
• Fatores psicossexuais e estado afetivo:depressão primeiro, com
encaminhamento a um psiquiatra, terapeuta sexual ou
cha pter |7|
abuso), algo relacionado à sua saúde física ou ao seu
relacionamento, ou algo mais?
relação sexual
• Você tem um relacionamento estável?
• Como está seu relacionamento? Você está satisfeito com isso?
• Como está a saúde do seu parceiro (geral e sexual)? Ele
sofre de ejaculação precoce ou déficit erétil?
• Você sente que seu problema sexual atual depende mais
de um problema físico ou de casal (amor/intimidade)?
• O seu problema sexual está presente em todos os contextos e/ou com
diferentes parceiros (generalizado), ou você reclama dele em
situações específicas ou com um parceiro específico (situacional)?
• O que o tornou consciente disso e disposto a procurar ajuda
(por exemplo, frustração pessoal intolerável, medo de perder
o parceiro, queixas do parceiro, nova esperança de
tratamento eficaz, mais autoconfiança ao relatar)?
• Você está pessoalmente interessado em melhorar sua vida sexual?
Modificado de Graziottin, 2007.
terapeuta de casais para um diagnóstico abrangente,
se indicado (Leiblum e Rosen, 2000; Graziottin e
Leiblum, 2005; Clayton e Groth, 2013).
DISTÚRBIOS DE EXCITAÇÃO
Distúrbios da excitação central ("não me sinto mentalmente excitado") são
comorbidades com perda do desejo sexual; eles podem ser separados dele
apenas com dificuldade (Giraldi e Graziottin, 2006). Uma tendência atual de
classificação tende a considerar juntos o HSDD e os distúrbios de excitação
central (Giraldi e outros, 2013). Distúrbios da excitação genital, com seu
principal sintoma subjetivo, secura vaginal, são cada vez mais relatados
com a idade. Em pesquisas epidemiológicas, 19 a 20% das mulheres se
queixam de distúrbios da excitação (Lauman e outros, 1999). Este número
pode aumentar para 39-45% em pacientes sexualmente ativas na pós-
menopausa.Dennerstein e outros, 2003). O transtorno de excitação genital
persistente (PGAD) é uma condição sexual rara, mas incapacitante, com
diferentes etiologias e tratamento incerto.Facelle et al., 2013).
A excitação mental pode ser desencadeada por diferentes
caminhos: biologicamente por andrógenos e estrogênios,
psicologicamente por forças motivacionais, como necessidades de
intimidade (ou seja, necessidades afetivas de amor, ternura, atenção,
vínculo e compromisso) (Laan e Everaerd, 1995). Com excitação
genital bem-sucedida, a maioria das mulheres produz quantidades
aumentadas de transudato vaginal. o neurotransmissor
249
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico

'Perdi o interesse por sexo'

Isso te angustia?

Sim Não Sem HDD

Exame físico,
incluindo os órgãos genitais! HDD
Dispareunia, secura vaginal,
cistite pós-coito…

Na sua opinião, essa perda é geral

ou limitada a uma situação específica
ou ao seu relacionamento?

biomédica Psicológico Sócio cultural Relação

Verifique fatores hormonais, Problemas intrapessoais, Estresse da vida, crianças, Sentimentos, conflitos,

anemia por deficiência de ferro, como imagem corporal mitos e normas... problemas sexuais/saúde
depressão, drogas, doenças, preocupações … do parceiro, abuso...
privação de sono

Figura 7.13Etapas principais no estabelecimento de um diagnóstico de HSDD.

Adaptado dewww.fsdeducation.euConjunto de slides educacionais, módulo 2.

O peptídeo intestinal vasoativo (VIP) estimula a produção desse
transudato neurogênico. Acredita-se que os estrogênios sejam
poderosos 'fatores de permissão' para VIP (Levin, 2002;
Graziottin e Gambini, 2014). O neurotransmissor óxido nítrico
(NO) estimula a congestão neurogênica dos corpos cavernosos
do bulbo clitoriano e vestibular (Levin, 2002). A redução da
lubrificação vaginal é uma das queixas mais comuns das
mulheres na pós-menopausa. Quando a concentração
plasmática de estradiol está abaixo de 50 pg/ml (o intervalo
normal em mulheres férteis é de 100 a 200 pg/ml), a secura
vaginal é cada vez mais relatada. Estudos fisiológicos indicam
que, após a menopausa, o pH vaginal aumenta de 3,5–4,5 para
6,0–7,39 devido à diminuição da produção de glicogênio e do
metabolismo do ácido lático, com modificação dramática do
ecossistema vaginal e uma redução média das secreções
vaginais de 50%.
As principais etiologias biológicas dos distúrbios da excitação incluem a
perda de hormônios sexuais, principalmente estrogênio e PFDs.
A hiperatividade do assoalho pélvico pode reduzir a abertura
introital, causando dispareunia (Graziottin e Murina, 2011). A dor
(indesejada) é de fato o reflexo mais forte
inibidor da excitação genital: os distúrbios da excitação genital e
a conseqüente secura vaginal são frequentemente comórbidos
com a dispareunia (Graziottin, 2001a, 2004) e com cistite
recorrente/cistite pós-coital/distúrbios de dor na bexiga (Peters e
outros, 2007; Salônia et al., 2013). Fatores psicossexuais e
relacionais também podem concorrer na etiologia da dor do
coito introital ('dispareunia introital') (Caixa 7.7).
Um assoalho pélvico hipoativo ou danificado (após partos
traumáticos, com crianças macrossômicas ou extração a vácuo) (
Baessler e Schuessler, 2004) pode contribuir para o distúrbio da
excitação genital porque reduz as sensações de prazer que a
mulher (e o parceiro) sentem durante a relação sexual (
Graziottin et al., 2004a; van Delft e outros, 2014).
O que o clínico deve procurar
Quando um paciente se queixa de um distúrbio de excitação, o
clínico deve verificar (Plaut et al., 2004; Banner e outros, 2006;
Dennerstein et al., 2006, 2007; Graziottin, 2006a, 2006b, 2006c;
Graziottin et al., 2006; Whipple e Graziotin,

250
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
Caixa 7.7Etiologia da dispareunia
Muitas causas podem se sobrepor ou estar associadas à dor do
coito com uma complexa interação fisiopatológica. O peso
relativo de cada causa na mulher individual pode mudar com
cronicidade da dor, envolvimento progressivo de outros órgãos
pélvicos (comorbidade pélvica), comorbidades sistêmicas como
fibromialgia ou síndrome da fadiga crônica e nível de
neuroinflamação associada, depressão e comportamento
doentio.
Biológico
Dispareunia superficial/introital e/ou
médio-vaginal
• Infecciosa: vulvite, vaginite, cistite
• Inflamatória e relacionada à dor, com regulação
positiva de mastócitos e vestibulite vulvar/
vestbulodinia provocada
• Hormonal: atrofia vulvovaginal
• Anatômica: hímen fibroso, agenesia vaginal
• Muscular: hiperatividade primária ou secundária do músculo
levantador do ânus
• Iatrogênica: mau resultado da cirurgia genital, incluindo
episiotomia/episiorrafia, radioterapia pélvica
• Neurológico: incluindo dor neuropática
• Conjuntivo e imunológico: líquen escleroso e
síndrome de Sjögren
• vascular
2006; Al-Azzawi et al., 2010; Graziottin e Murina, 2011;
Buster, 2013; Pontiroli et al., 2013) a seguir:
• perfil hormonal (ver acima), mais ainda em condições
hipoestrogênicas, como amenorréia secundária de
longa duração, puerpério, menopausa (especialmente
iatrogênica);
• saúde geral e pélvica, com foco no trofismo do assoalho
pélvico: vaginal, clitoriano, vulvar, conjuntivo e muscular
(procurando disfunções hipertônicas e hipotônicas do
assoalho pélvico) (Graziottin, 2001a, 2004; Faubion et al.,
2012; Fashokun et al., 2013);
• pH vaginal com um bastão simples porque a acidez vaginal se
correlaciona bem com os níveis de tecido de estrogênio (
Graziottin, 2004);
• fatores biológicos, como vestibulite vulvar ou mau
resultado de cirurgia perineal/genital causando dor
introital e/ou pélvica (ver dispareunia (Graziottin e
Murina, 2011);
• fatores vasculares que podem prejudicar a resposta de
excitação genital (tabagismo, hipercolesterolemia,
aterosclerose, hipertensão, diabetes mellitus) (
Goldstein e Berman, 1998);
• problemas relacionais, inibição e/ou analfabetismo erótico se
forem relatados uma baixa qualidade de excitação mental,
preliminares ruins ou ausentes; se assim for, refira a vontade
cha pter |7|
dispareunia profunda
• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica (DIP)
• Dor pélvica crônica e dor referida
• Resultado da radioterapia pélvica ou endovaginal
• Síndrome de encarceramento do nervo abdominal
• Varicocele pélvica
psicossexual
• Comorbidade com distúrbios do desejo e/ou excitação ou
vaginismo
• Assédio e/ou abuso sexual passado
• Transtornos afetivos: depressão e ansiedade
• Catastrofismo como principal modalidade de enfrentamento psicológico
Contexto ou casal relacionado
• Falta de intimidade emocional
• Preliminares inadequadas
• Conflitos: parceiro verbalmente, fisicamente ou sexualmente abusivo
• Baixa compatibilidade anatômica (tamanho do pênis e/ou genitália
feminina infantil)
• Insatisfação sexual e consequente excitação
inadequada
Modificado de Graziottin, 2007.
casal ao terapeuta sexual ou de casal (Leiblum e
Rosen, 2000).
DISTÚRBIOS ORGÁSMICOS
Fatores anatômicos podem modular o potencial orgástico das
mulheres (Jannini et al., 2012; Oakley e outros, 2014). Muitos
fatores fisiológicos ainda permanecem pouco investigados (
Levin, 2014). O distúrbio orgásmico foi relatado em uma média
de 24% das mulheres durante seus anos férteis no estudo
epidemiológico deLauman et ai. (1999). Durante a contracepção
hormonal, a redução dos níveis androgênicos pode contribuir
para distúrbios orgásmicos (Smith e outros, 2014), mas o achado
é controverso na literatura médica.
Após a menopausa, 39% das mulheres reclamam de
dificuldades orgásticas, com 20% reclamando que seu clitóris
'está morto'. Hormônios sexuais tópicos podem reverter
parcialmente a queixa (Fernandes e outros, 2014). O orgasmo é
um reflexo sensório-motor que pode ser desencadeado por uma
série de estímulos físicos e mentais.
Orgasmo genital requer:
• integridade das fibras nervosas sensoriais pudendas (S2,
S3, S4) e fibras corticomedulares;
251
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico

• estruturas cavernosas que, quando ingurgitadas e mulheres. No entanto, hiperatividade leve do assoalho pélvico,
adequadamente estimuladas, transmitem estímulos que pode coincidir com grau I ou II de vaginismo de acordo com
sensoriais agradáveis ao centro medular e ao cérebro; Lamont (1978), pode permitir a relação sexual, causando dor
• resposta motora adequada dos MAP. durante o coito (Graziottin, 2003b, 2005; Graziottin e Murina,
2011).
Um reflexo medular curto pode desencadear uma resposta muscular
A receptividade vaginal é um pré-requisito para a relação
caracterizada por contração involuntária (três a oito vezes, em
sexual e requer integridade anatômica e funcional do tecido,
sequências únicas ou repetitivas) do elevador do ânus. O reflexo
tanto em estado de repouso quanto de excitação. Trofismo
medular pode ser facilitado ou bloqueado, respectivamente, por
normal, tanto mucoso quanto cutâneo, impregnação hormonal
fibras corticomedulares que transmitem estímulos excitatórios
adequada, ausência de inflamação, particularmente no intróito,
quando a excitação central é máxima e inibitórios quando a excitação
tonicidade normal dos músculos perivaginais, integridade
é fraca. A ansiedade de desempenho pode ativar a entrada
vascular, conjuntiva e neurológica e resposta imunológica
adrenérgica, que interrompe a resposta de excitação. As fibras
normal são considerados necessários para garantir a
inibitórias são principalmente serotoninérgicas: isso explica os efeitos
"habitabilidade" vaginal. A receptividade vaginal pode ser
inibitórios dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina
modulada por fatores psicossexuais, mentais e interpessoais,
(ISRSs) no orgasmo em homens e mulheres (Seagraves e Balon, 2003;
todos os quais podem resultar em baixa excitação com secura
Levin, 2014). O medo de vazar durante a relação sexual pode inibir a
vaginal.Plaut et al., 2004; Graziottin, 2006a; Graziottin e Murina,
intimidade coital e/ou o orgasmo (Barlow et al., 1997; Cardozo et al.,
2011).
1998): o vazamento durante o impulso coital geralmente está
O medo da penetração e uma excitação muscular geral
associado à incontinência de estresse, enquanto o vazamento no
secundária à ansiedade podem causar uma contração defensiva
orgasmo está associado à incontinência de urgência.
dos músculos perivaginais, levando ao vaginismo.Reissing et al.,
2003, 2004; van der Velde e outros, 2001). Esse distúrbio pode
Alterações significativas associadas à idade no conteúdo
ser o correlato clínico de uma neurodistonia primária do
de músculo liso e tecido conjuntivo no clitóris cavernoso,
assoalho pélvico, conforme recentemente comprovado com
contribuindo para a disfunção sexual clitoriana associada à
eletromiografia de agulha (Graziottin et al., 2004a; Bertolasi et
idade, causando hipoanorgasmia, foram demonstradas da
al., 2008). Pode ser tão grave que impeça completamente a
primeira à sexta década de vida e além por
penetração. O vaginismo é a principal causa de casamentos não
histomorfometria assistida por computador análise de
consumados em mulheres. A contração defensiva do assoalho
imagem (Tarcan e outros, 1999).
pélvico também pode ser secundária à dor genital de qualquer
causa (Graziottin, 2006a, 2006c; Graziottin e Murina, 2011).

O que o clínico deve procurar A dispareunia é o sintoma comum de uma variedade de

Utilizando como ponto de partida as informações que
emergem da história clínica, o médico deve avaliar (Whipple
e Graziottin, 2006; Buster, 2013):
• equilíbrio hormonal;
• sinais e sintomas de distrofia vulvar e,
especificamente, de involução clitoriana e
vaginal (Graziottin, 2004);
• consequências traumáticas da mutilação genital feminina
(infibulação);
• sinais e sintomas de incontinência de urgência, esforço
ou mista, com assoalho pélvico hipotônico ou hipertônico
(Barlow et al., 1997; Cardozo et al., 1998);
• influências iatrogênicas quando drogas potencialmente
inibidoras do orgasmo são prescritas.
DISTÚRBIOS DE DOR SEXUAL
Vários graus de dispareunia são relatados por 15% das mulheres
coitalmente ativas e 22,5-33% das mulheres na pós-menopausa. O
vaginismo ocorre em 0,5 a 1% das mulheres na pré-menopausa
distúrbios que causam dor no coito (verCaixa 7.7). A vestibulite
vulvar/vestbulodinia provocada é a principal causa em mulheres
na pré-menopausa.Friedrich, 1987; Glazer et al., 1995; Graziottin,
2001a; Graziottin e Brotto, 2004; Graziottin et al., 2004b; Heddini
e outros, 2012). A tríade diagnóstica é:
1.Dor intensa ao toque vestibular ou tentativa de
penetração vaginal.
2.Sensibilidade requintada à palpação com cotonete da área introital
(principalmente às 5 e 7, ao olhar para o introito como um
mostrador de relógio).
3.Dispareunia (Friederich, 1987).
Do ponto de vista fisiopatológico, a vestibulite vulvar/
vestbulodinia provocada envolve a regulação positiva de:
• o sistema imunológico (ou seja, mastócitos introitais
com hiperprodução de moléculas inflamatórias e
fatores de crescimento nervoso [NGF]) (Bohm-Starke
et al., 1999, 2001a, 2001b; Bornstein e outros, 2002,
2004; Graziottin e Murina, 2011);
• sistema de dor, com proliferação de fibras locais de dor
induzidas pelo NGF (Bornstein e outros, 2002, 2004), o
que pode contribuir para a dor neuropática (Graziottin e
Brotto, 2004) e neuroinflamação, é uma chave

252
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
contribui para a depressão comórbida (Graziottin et al.,
2013);
• hiperatividade do elevador do ânus, que pode
anteceder a vestibulite vulvar (Graziottin et al.,
2004; Graziottin, 2005), ou secundária à dor introital
(Graziottin e Murina, 2011).
Em ambos os casos, abordar o componente muscular é uma
parte fundamental do tratamento (Glazer et al., 1995; Bergeron
et al., 2001; McKay et al., 2001; Graziottin e Murina, 2011). A
hiperatividade do assoalho pélvico pode ser desencadeada por
causas não genitais e não sexuais, como fatores urológicos
(incontinência de urgência, quando o aperto do assoalho pélvico
pode ser secundário ao objetivo de reforçar a capacidade de
controlar a bexiga (Salônia et al., 2013) ou problemas anorretais
(anismo, hemorróidas, estrias) (Faubion et al., 2012; Fashokun et
al., 2013). A comorbidade com outras disfunções sexuais – perda
de libido, distúrbios de excitação, dificuldades orgásticas e/ou
distúrbios relacionados à dor sexual – é frequentemente
relatada com dispareunia persistente/crônica.
O que o clínico deve procurar
A investigação diagnóstica deve se concentrar em (
Graziottin, 2006a; Graziottin e Murina, 2011):
• exame físico para definir o 'mapa da dor' (Graziottin, 2001a;
Graziottin e Basson, 2004; Graziottin e Murina, 2011)
(qualquer local na vulva, vagina média e vagina profunda
onde a dor pode ser provocada) porque a localização da dor
e suas características são os preditores mais fortes do tipo
de organicidade, incluindo trofismo do assoalho pélvico (pH
vaginal), tônus muscular, força e desempenho (Alvarez e
Rockwell, 2002; Bourcier e outros, 2004), sinais de
inflamação (principalmente vestibulite vulvar) (Friedrich,
1987; Graziottin e Brotto, 2004; Graziottin e Murina, 2011),
maus resultados da pélvica (Graziottin, 2001b) ou cirurgia
perineal (principalmente episiotomia/episiorrafia), dor
sexual pós-parto, que ainda é uma área muito
negligenciada, merecendo a maior atenção médica (
Glazener, 1997; Graziottin, 2006c), urogenitais associados (
Peters e outros, 2007; Salônia et al., 2013) e síndromes de
dor retal, dor miogênica ou neurogênica (Bohm-Starke,
2001a, 2001b; Bornstein e outros, 2002, 2004) e problemas
vasculares (Goldstein e Berman, 1998; Pontiroli et al., 2013);
• fatores psicossexuais, baixa excitação e vaginismo
coexistente (Leiblum, 2000;Pukall et al., 2005; Frasson e
outros, 2009);
• problemas de relacionamento (Reissing e outros, 2003;Smith e outros, 2013
);
• perfil hormonal, se clinicamente indicado, quando a
dispareunia está associada à secura vaginal (Al-
Azzawi et al., 2010).
A dor raramente é puramente psicogênica, e a dispareunia é
cha pter |7|
nenhuma exceção. Como todas as síndromes dolorosas, geralmente
tem um ou mais fatores etiológicos biológicos. PFDs hiperativos são
uma característica constante. No entanto, fatores psicossexuais e de
relacionamento, geralmente baixa libido ao longo da vida ou
adquirida por causa da dor persistente, e distúrbios de excitação ao
longo da vida ou adquiridos devido ao efeito inibitório da dor, devem
ser abordados em paralelo para fornecer tratamento abrangente,
integrado e eficaz.
ÉTICA, LEGAL E ACONSELHAMENTO
CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS
O tema da sexualidade requer atenção especial à
confidencialidade e consentimento informado, dependendo da
profissão do clínico e de quaisquer leis locais que estabeleçam
limites à confidencialidade, como na denúncia de abuso sexual.
Embora a discussão de questões sexuais seja muitas vezes uma
parte apropriada da avaliação e tratamento médico, também é
importante não sexualizar o ambiente clínico quando não é
necessário. Os pacientes podem ficar confusos ou
envergonhados por comentários sobre sua atratividade,
revelação de informações pessoais íntimas pelo clínico ou por
perguntas relacionadas a sexo que não são clinicamente
relevantes nem justificáveis. A modéstia do paciente deve ser
respeitada nos procedimentos de tocar, despir e cobrir (Plaut e
outros, 2004). Os principais aspectos das atitudes apropriadas de
aconselhamento são resumidos emCaixa 7.8.
Caixa 7.8Conversando com pacientes sobre sexo
problemas
• Faça perguntas pontuais e solicite esclarecimentos que resultarão em
dados suficientemente específicos sobre os sintomas do paciente
• Seja sensível ao momento ideal para fazer as perguntas
mais carregadas de emoção
• Procure e responda a sinais não verbais que possam sinalizar
desconforto ou preocupação
• Seja sensível ao impacto de palavras carregadas de emoção
(por exemplo, estupro, aborto)
• Se você não tiver certeza da orientação sexual do paciente, use
linguagem neutra em relação ao gênero ao se referir ao
parceiro
• Explique e justifique suas dúvidas e procedimentos
• Ensine e tranquilize enquanto examina
• Intervir na medida em que você estiver qualificado e
confortável; referir-se a especialistas médicos ou de saúde
mental qualificados, conforme necessário
De Plaut et al., 2004, com permissão.
253
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico

a queixas de FSD e seu 'fator de impacto clínico' (ou seja, sua

CONCLUSÃO
Abordar a complexidade do FSD requer uma perspectiva clínica
equilibrada entre fatores biológicos e psicossexuais/relacionais.
Além de aconselhar a queixa de DSF de forma competente
quando o assunto é levantado abertamente pelo paciente,
médicos e fisioterapeutas podem contribuir para melhorar a
qualidade de vida (sexual) de seus pacientes, perguntando-lhes
rotineiramente durante a anamnese: 'Como está sua vida
sexual'? oferecendo assim uma abertura para divulgação atual
ou futura. O desejo é que a nova atenção ao direito da mulher a
uma vida sexual melhor ajude significativamente a aumentar a
confiança do médico em perguntar e ouvir
capacidade de diagnosticar apropriadamente e tratar
eficazmente FSD).
Na adaptação do tratamento, o fisioterapeuta tem um papel
crucial, especialmente em distúrbios de dor sexual, vitalícia ou
adquirida, e em distúrbios de desejo adquirido, excitação ou
orgástico secundários à dor do coito. O entusiasmo que muitos
fisioterapeutas têm quando podem efetivamente tratar ou co-
tratar FSD para o qual uma mulher tem feito consultas médicas
por anos é espelhado pela satisfação da mulher em finalmente
se sentir ouvida, respeitada na verdade de sua dor durante o
coito ou outras queixas sexuais. , e fortalecida em sua confiança
corporal, quando ela é ensinada a comandar e relaxar
adequadamente seus músculos-chave para sexo e amor.

REFERÊNCIAS

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et al., 2010. Opções terapêuticas para
a disfunção sexual feminina na pós-
menopausa. Climatério 13 (2), 103–
120.
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Americana de Psiquiatria, Washington DC.
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assoalho pélvico. Elsevier Saunders,
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relacionamentos heterossexuais. Arco.
Sexo. Behav. 32 (3), 193–204.
Banner, L., Whipple, B., Graziottin, A.,
2006. Distúrbios de aversão sexual em
mulheres. In: Porst, H., Buvat, J. (Eds.),
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257
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
Tratamento
Alessandra Graziottin, Dania Gambini
INTRODUÇÃO
Não há terapia eficaz sem um diagnóstico preciso e abrangente.
Isso é ainda mais verdadeiro para a disfunção sexual feminina
(FSD), que geralmente tem uma etiologia multifatorial. É um
problema prevalente, afetando aproximadamente 40% das
mulheres (Allahdadi e outros, 2009). Fatores biológicos,
psicossexuais e relacionados ao contexto (Basson e outros, 2000,
2004), caracterizada ainda como predisponente, precipitante e
mantenedora (Graziottin e Brotto, 2004; Graziottin, 2005;
Graziottin, 2011) podem interagir para dar ao FSD que a mulher
está reclamando de suas características individuais específicas. A
FSD é definida pela Organização Mundial de Saúde como 'as
várias formas pelas quais uma mulher é incapaz de participar de
uma relação sexual como gostaria' (Conferência de Consenso do
NIH, 1993; Associação Americana de Psiquiatria, 2013). FSD é
mais complexo e difícil de categorizar devido à percepção de
uma mulher sobre sexo quando comparada aos homens. O FSD
é um distúrbio multifacetado, compreendendo componentes
anatômicos, psicológicos, fisiológicos, bem como sócio-
interpessoais. Com várias definições existentes de FSD, a mais
descritiva engloba FSD como a diminuição persistente/
recorrente do desejo ou excitação sexual, a dificuldade/
incapacidade de atingir o orgasmo e/ou a sensação de dor
durante a relação sexual (Salonia et al., 2004; Associação
Americana de Psiquiatria, 2013).
O diagnóstico preciso de FSD é atualmente um desafio
para pesquisadores e clínicos. A tentação de buscar a
etiologia, preliminar para encontrar o tratamento ideal, é
geralmente inapropriada e continuamente frustrada pela
complexidade da sexualidade feminina (Allahdadi e outros,
2009). Os médicos devem dominar as bases da anatomia e
fisiologia da função sexual para obter os instrumentos para
diagnosticar e tratar a disfunção sexual feminina (DSF) (
Graziottin, 2007a, 2007b). A função sexual inclui desejo/
interesse, excitação central e periférica com congestão
genital e lubrificação vaginal, orgasmo, resolução e
satisfação. Um debate recente apoiou uma leitura comum
do desejo/interesse sexual e excitação central nas mulheres.
O atraso na abordagem médica da FSD e a perspectiva psicológica
persistente tornam difícil ter tratamentos médicos baseados em
evidências para a FSD, exceto no domínio dos hormônios sexuais.
Como resultado de atrasos diagnósticos, inadequações e vieses de
gênero,nenhum tratamento para FSD está atualmente aprovado
com esta indicação específicacom exceção de um dispositivo
clitoriano indicado para distúrbios da excitação feminina (Wilson e
outros, 2001). Do ponto de vista clínico, uma abordagem integrada de
diagnóstico e tratamento é, portanto, necessária para adequar o
tratamento de acordo com as necessidades individuais e do casal com
o melhor da nossa ciência atual.
258
conhecimento científico e clínico (Basson et al., 2000, 2004;
Graziottin, 2001a, 2004a, 2004b; Plaut et al., 2004; Clayton e
Hamilton, 2010; Clayton e Groth, 2013).
As evidências disponíveis para o tratamento de FSD serão
revisadas. Foco especial será dado ao papel do
fisioterapeuta em abordar os contribuintes musculares e
relacionados ao assoalho pélvico para FSD.
PONTOS-CHAVE DE DIAGNÓSTICO
Os pontos-chave no diagnóstico de FSD, preliminares a um
tratamento bem adaptado, devem ser:
• Escuta precisaà redação da denúncia, às
mensagens verbais e não verbais, com:
- definição da natureza dos distúrbios;
- é vitalício ou adquirido?
- é generalizado ou situacional?
- é orgânico, psicogênico, contextual ou, como na maioria dos
casos, misto, com definição dos principais fatores
predisponentes, precipitantes e mantenedores?
- quão grave é a angústia que causa?
- há comorbidade sexual e/ou médica (por
exemplo, urogenital, proctológica) associada -
as comorbidades podem ser outros tipos de FSD, mas
também outras condições médicas, como doenças
urológicas, ginecológicas, proctológicas, metabólicas,
cardiovasculares e neurológicas - por exemplo, sintomas
do trato urinário têm um risco relativo (RR) de: 4,02
(2,75–5,89) de estar associado a distúrbios de excitação;
7,61 (4,06–14,26) de estar associado a distúrbios de dor
sexual (Laumann e outros, 1999);
- questões relacionadas ao parceiro;
- a motivação pessoal que a mulher tem (ou não
tem) para o tratamento da DSF, que inclui o
significado do sintoma para a mulher.
• exame precisoda mulher, e particularmente da
genitália externa, vagina e assoalho pélvico
(Graziottin, 2004a, 2004b, 2011; Graziottin e outros,
2001a, 2001b, 2001c) – exame físico cuidadoso deve ser
realizado porque a etiologia biológica da FSD é melhor
diagnosticada quando se presta atenção ao trofismo
vulvovaginal com registro de pH; condições hipo ou
hipertônicas do assoalho pélvico, com avaliação de
sensibilidade e pontos-gatilho; diagnóstico de
inflamação e infecção, com exames de cultura quando
indicados; e a descrição precisa do mapa da dor (
Graziottin et al., 2001c; Graziottin e Murina, 2011)
porque a localização da dor e seu início
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
características são os preditores mais fortes de sua
etiologia biológica.Meana et al., 1997; Graziottin e
Murina, 2011; Clayton e Groth, 2013).
Isso é obrigatório quando há queixas de distúrbios da
excitação genital, distúrbios da dor sexual (vaginismo e
dispareunia) e distúrbios do orgasmo. Pode ser útil
mesmo quando distúrbios do desejo sexual e/ou
distúrbios subjetivos da excitação sexual (“não me sinto
mentalmente excitado”) são as principais queixas para
diagnosticar comorbidades com raízes biológicas com
outras FSD. A comorbidade deve ser registrada com
precisão, com atenção para qual distúrbio sexual
ocorreu primeiro. É necessário um exame físico
competente, focado na detecção de todos os sinais
clínicos, e uma atenção às frequentes comorbidades
(médicas e sexuais) às quais a dor vulvar pode estar
associada. Existem comorbidades médicas, pois a
vulvodinia pode estar associada a sintomas da bexiga
(cistite pós-coito, síndrome da bexiga dolorosa),
endometriose, síndrome do intestino irritável,
fibromialgia, dor de cabeça.Graziottin e Murina, 2011).
Do lado positivo, a cascata de feedback positivo quando
um tratamento é eficaz pode causar uma melhora
significativa em todos os domínios da resposta sexual, como
vários estudos provaram (Shifren et al., 2000; Laan et al.,
2001; Alexander Leventhal e outros, 2004; Simunic et al.,
2003; Graziottin e Basson, 2004; Graziottin et al., 2009a).
Em casais estáveis, os sentimentos atuais pelo parceiro
(ou seja, qualidade do relacionamento e qualidade da
sexualidade do parceiro [incluindo saúde geral e sexual])
também devem ser investigados (Dennerstein et al., 1999,
2003, 2007; Klausmann, 2002; Associação Americana de
Psiquiatria, 2013).
A saúde geral da mulher deve ser examinada, com
foco especial nas condições que podem prejudicar direta
ou indiretamente a resposta mental e/ou genital da
mulher (Basson et al., 2000, 2004; Graziottin, 2000,
2003a, 2004a, 2004b; Graziottin, 2007b; Clayton e Groth,
2013; Pontiroli et al., 2013).
PRINCÍPIOS DA TERAPIA DE FSD
Um crescente corpo de evidências implica fatores hormonais na
gênese do FSD (Sarrel, 1998; Shifren et al., 2000; Laan et al.,
2001; Alexander Leventhal e outros, 2004; Simunic et al., 2003;
Graziottin e Basson, 2004; Clayton e Groth, 2013). Os principais
hormônios endócrinos – estrogênio, progesterona e
testosterona – estão envolvidos na resposta sexual (Bancroft,
2005), e deficiências nos níveis de andrógenos potencialmente
estão envolvidos em FSD (Bancroft, 2002). Baixos níveis de
testosterona estão associados a um declínio na libido, excitação,
sensação genital e orgasmo.Davis, 2000). De fato, durante toda a
vida reprodutiva de uma mulher, o sexo
cha pter |7|
os hormônios exercem efeitos organizacionais e ativadores
sobre o comportamento sexual. A ação dos hormônios é
mediada por vias não genômicas e genômicas.Graziottin e
Gambini, 2014). As evidências atuais indicam que há um lugar
específico no tratamento de FSD para hormônios
farmacológicos, principalmente em mulheres na pós-menopausa
(Sarrel, 1998; Shifren et al., 2000; Laan et al., 2001; Simunic et al.,
2003; Alexander Leventhal e outros, 2004; Graziottin e Basson,
2004; Graziottin, 2010). Os hormônios sexuais podem ser
liberados por várias vias: oral, transdérmica, nasal, vaginal,
através de implantes subcutâneos ou dispositivos intrauterinos.
A diferença mais importante entre a via oral e aquelas que
contornam a primeira passagem hepática é que o tratamento
oral induz um aumento da globulina ligadora de hormônios
sexuais (SHBG) em até 133%, reduzindo assim significativamente
a testosterona livre.Vehkavaara et al., 2000). Os níveis de SHBG
parecem não ser afetados por hormônios administrados pelas
vias transdérmica, nasal e vaginal.
Dependendo do diagnóstico etiológico do distúrbio
principal, a terapia deve considerar uma ou mais das
seguintes opções principais.
distúrbio da libido
A libido e o distúrbio subjetivo da excitação sexual ("não me sinto
mentalmente excitado"), frequentemente diagnosticados em comorbidade,
ao longo da vida ou, mais frequentemente, adquiridos, podem se beneficiar
dos seguintes tratamentos.
Tratamento médico
hormônios
Andrógeno
Os principais andrógenos em mulheres incluem testosterona (T) e
dihidrotestosterona (DHT), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-
S), dehidroepiandrosterona (DHEA) e androstenediona (A) (Bachmann
e outros, 2002). A testosterona é o andrógeno mais potente. Os níveis
plasmáticos de testosterona variam de 0,2 a 0,7ng/ml (0,6–2,5nmol/l),
com flutuações significativas relacionadas à fase do ciclo menstrual. A
testosterona é convertida em DHT, mas também pode ser
aromatizada em estradiol (E2) nos tecidos-alvo; O DHT também é o
principal ligante dos receptores androgênicos nas mulheres. Os
andrógenos atingem o pico no início dos 20 anos, depois declinam
constantemente (Burger e outros, 2000). Os andrógenos
desempenham um papel primordial na fisiopatologia feminina. A
redução relacionada à idade na produção de andrógenos ovarianos e
adrenais pode afetar significativamente a saúde da mulher. O declínio
dos andrógenos circulantes resulta de uma combinação de dois
eventos: produção ovariana reduzida e declínio relacionado à idade
na síntese de andrógenos adrenais. A deficiência relativa de
andrógenos em mulheres na pré e pós-menopausa pode induzir
comprometimento da função sexual, libido, bem-estar, energia e
pode contribuir para funções cognitivas reduzidas.Pluchino et al.,
2013a).
Testosterona em mulheres na pré-menopausa:evidências sobre
o papel dos hormônios, particularmente a testosterona, na
259
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
mulheres na pré-menopausa é limitada. Muito poucos estudos foram feitos
em indivíduos na pré-menopausa.Goldstat et ai. (2003)concentraram seu
estudo controlado em um pequeno grupo de mulheres na pré-menopausa;
indivíduos com transtorno do desejo sexual hipoativo ao longo da vida com
níveis de testosterona no terço inferior ou menos do intervalo normal
podem se beneficiar significativamente do creme de testosterona quando
comparado ao placebo.
Testosterona em mulheres na pós-menopausa:a menopausa
pode ser natural ou iatrogênica. A menopausa iatrogênica pode
resultar de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. A causa cirúrgica
mais comum da menopausa é a ooforectomia bilateral, que leva a
uma queda repentina de 50% nos níveis circulantes de testosterona.
Bachmann e outros, 2002). Os valores de testosterona plasmática
iguais ou inferiores ao quartil mais baixo da faixa normal para
mulheres em seus anos reprodutivos também sugerem um
diagnóstico de síndrome de insuficiência androgênica. Uma revisão
sistemática recente de todos os dados disponíveis de estudos
randomizados e controlados por placebo de tratamento para FSD em
mulheres na pós-menopausa concluiu que o uso de muitos
tratamentos usados com frequência não é apoiado por evidências
adequadas (Madelska e Cummings, 2003). Em sua revisão de estudos
randomizados e controlados envolvendo o uso de testosterona em
mulheres repletas de estrogênio,Alexander Leventhal et ai. (2004)
encontrou apoio geral para o efeito positivo da testosterona em
diferentes dimensões da sexualidade feminina. Um limite dessa
análise é que alguns dos estudos revisados envolveram doses
suprafisiológicas. Em um estudo deShifren et ai. (2000), a
testosterona total aumentou acima da faixa normal, mas a
testosterona livre e biodisponível permaneceu dentro da faixa
normal.Sherwin (2002)e mais recentementeAlexander Leventhal et ai.
(2004)em suas análises de ensaios randomizados e controlados,
descobriram que a adição de andrógenos à reposição padrão de
estrogênio acrescentou benefícios sexuais em diferentes domínios,
primeiro desejo sexual. Além disso, foi demonstrado que mulheres na
menopausa cirúrgica recebendo testosterona experimentam
aumentos significativos na atividade sexual satisfatória total versus
mulheres recebendo placebo, melhora significativa em todos os
domínios da função sexual e diminuição do sofrimento pessoal, com
um perfil de segurança favorável.Kingsberg, 2008; Graziottin et al.,
2009a).
Estrogênios e progestágenos
Em mulheres naturalmente pós-menopáusicas, a progesterona
ou os progestágenos protegem o endométrio. O efeito positivo
dos estrogênios no bem-estar e na sexualidade de mulheres
pós-menopáusicas pode ser modulado de forma variável de
acordo com o tipo de progestagênio adicionado na terapia de
reposição hormonal.Graziottin e Leiblum, 2005; Simão, 2010). A
progesterona, o hormônio fisiológico, pode ter um leve efeito
inibidor sobre o desejo sexual. Os progestágenos, moléculas
sintéticas com ação progestínica, possuem um amplo espectro
de ações desde fortemente antiandrogênicas até neutras e
androgênicas, segundo:
• sua estrutura (se são derivados de 17-OH-
progesterona, 19-nortestosterona ou 17-
alfaspironolactona) e seus consequentes
260
padrão variável de interação com diferentes receptores
hormonais (Schindler, 1999; Stanczyk, 2002; Graziottin e
Leiblum, 2005) – os progestágenos podem interagir com os
receptores progestínicos, estrogênicos, androgênicos,
glicocorticóides e mineralocorticóides, de modo que o
consequente perfil metabólico e sexual difere;
• sua afinidade variável de ligação à SHBG, que modula
a quantidade de testosterona livre disponível para sua
ação biológica;
• a inibição variável do tipo 2,5-alpharedutase, que
ativa a testosterona (T) em DHT.
Assimilar os progestogênios em uma categoria única com
foco em um 'efeito de classe' generalizado é errado e pode
levar a conclusões inadequadas (Graziottin e Leiblum, 2005).
O progestágeno com efeito mais favorável sobre a função
sexual na terapia de reposição hormonal é a noretisterona,
com impacto positivo no desejo, excitação, orgasmo e
satisfação em mulheres pós-menopáusicas naturais com
útero intacto. Estudos controlados comparativos são
necessários para avaliar a correlação entre o perfil
farmacológico e o efeito clínico.
tibolona
A tibolona é um derivado da 19-nortestosterona com leve
atividade estrogênica, progestínica e androgênica. Reduz o
SHBG, aumentando assim os níveis de E2 livre, testosterona e
DHEA-S. Não está disponível nos Estados Unidos, mas é
amplamente utilizado na Europa. Em estudos randomizados
comparando-o com placebo, a tibolona (2,5 mg/dia) aliviou a
secura vaginal e a dispareunia, aumentando a libido, a excitação
e a satisfação sexual em mulheres na pós-menopausa com
menopausa natural ou cirúrgica (Laan et al., 2001; Madelska e
Cummings, 2002). Pelo contrário, a evidência atual não sugere
um efeito importante da tibolona na função sexual (Nastri et al.,
2013). Mais estudos são necessários para realmente entender o
papel desse hormônio na sexualidade feminina.
DHEA-S
Estudos realizados em mulheres idosas mostraram um efeito positivo
do DHEA-S no bem-estar mental e nos aspectos motivacionais da
sexualidade com um leve alívio dos sintomas do climatério (Stomati et
al., 2000; Labrie e outros, 2001). Foi demonstrado recentemente que
as terapias androgênicas delta-5 parecem aumentar a resposta
sexual em modelos animais experimentais e em ensaios clínicos (
Pluchino et al., 2013b).
Drogas hipoprolactinêmicas
A prolactina é o hormônio inibidor mais poderoso onde o desejo
sexual é considerado, com efeito inibidor crescente com o
aumento dos níveis plasmáticos. Drogas hipoprolactinêmicas
são úteis para melhorar o desejo sexual quando o nível de
prolactina é suprafisiológico.
Antidepressivos
As perturbações afetivas, nomeadamente a depressão e a ansiedade,
quando associadas a perturbações do desejo sexual, devem ser
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
abordada com uma abordagem mista, tanto farmacológica
quanto psicodinâmica (Alexander Leventhal e Kotz, 2004;
Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Há evidências
consistentes que sugerem que a medicação antidepressiva
afeta adversamente uma ou mais das três fases da resposta
sexual (desejo, excitação e orgasmo). Os antidepressivos
com fortes propriedades serotoninérgicas têm a maior taxa
de efeitos colaterais sexuais.La Torre e outros, 2013). Entre
os antidepressivos, a bupropiona parece ter o efeito mais
positivo sobre o desejo sexual.Seagraves e Balon, 2003;
Clayton e outros, 2004). A comorbidade entre testosterona
baixa e depressão deve ser considerada e tratada
adequadamente.
Reabilitação do assoalho pélvico
Alguns médicos e sexólogos médicos recomendam um
exame físico cuidadoso da mulher que se queixa de falta de
desejo na suposição errada de que o distúrbio é "totalmente
psicogênico e/ou dependente do casal" ou, na melhor das
hipóteses, "dependente de hormônios". Baixo desejo pode
resultar de feedback negativo de excitação decepcionante,
dor coital, anorgasmia coital, insatisfação. De fato, o baixo
desejo pode ser concomitante a distúrbios de aversão sexual
associados ao vaginismo (com uma hiperatividade variável
do assoalho pélvico) (Graziottin et al., 2004a; Graziottin et al.,
2009b) ou secundária a distúrbios de dor sexual, como
dispareunia associada a vestibulite vulvar (Graziottin et al.,
2001b; Graziottin e Murina, 2011), em que a contração
defensiva do elevador do ânus é comum (Glazer et al., 1995;
Bergeron et al., 2001; McKay et al., 2001; Graziottin e outros,
2004b, 2004c).
Tratamento antálgico
Quando a perda do desejo é adquirida e secundária à dor
coital crônica persistente, o tratamento antálgico visando
reduzir ou eliminar a dor (especialmente se neuropática) é
preliminar para a normalização efetiva do desejo sexual (
Vincenti e Graziottin, 2004).
Tratamento psicossexual
Terapia psicossexual ou comportamental individual
A terapia psicossexual ou comportamental individual é a
abordagem de escolha se a etiologia do FSD incluir inibições
sexuais, habilidades eróticas ruins, imagem corporal ruim,
baixa autoconfiança ou abuso anterior (Leiblum e Rosen,
2000; Graziottin, 2003b; Rellini e Meston, 2004; Associação
Americana de Psiquiatria, 2013).
terapia de casal
A terapia de casal é utilizada quando dinâmicas simbióticas com
pouca diferenciação de acordo comSchnarch (2000)ou conflitos
e/ou dinâmicas destrutivas são relatados.
cha pter |7|
Caixa 7.9Recursos de referência
• Sexologista ou ginecologista médico treinado em
medicina sexual: FSD requer diagnóstico e tratamento
médico apropriado
• Urologista ou andrologista: quando o parceiro tem
disfunção erétil ou ejaculatória que requer intervenção
médica
• Médico de família treinado em medicina sexual: para disfunções sexuais
em qualquer um dos parceiros
• Oncologista: quando o tratamento hormonal é considerado
para pacientes que tiveram câncer
• Psiquiatra: quando a depressão e a ansiedade estão
associadas ao FSD
• Terapeuta sexual: para realizar a terapia psicossexual
• Terapeuta de casal: quando os problemas de relacionamento são
os principais contribuintes para a disfunção sexual
• Psicoterapeuta individual: quando questões psicodinâmicas
pessoais estão inibindo a função sexual
• Fisioterapeuta: quando a hiper ou hipotonicidade do
assoalho pélvico é contributiva
Modificado de Plaut et al., 2004, com permissão.
Referência
A etiologia multissistêmica e multifatorial da DSF requer uma
equipe profissional multidisciplinar. O encaminhamento
adequado é uma parte fundamental do tratamento bem-
sucedido (verCaixa 7.9) (Plaut et al., 2004; Clayton e Hamilton,
2010; Buster, 2013). Por exemplo, o encaminhamento do
parceiro ao uroandrologista deve ser recomendado quando
distúrbios masculinos (ejaculação precoce, déficit erétil,
distúrbios da libido) surgem como cofatores críticos na etiologia
da FSD (ou seja, se o parceiro parece ser o 'indutor do sintoma' e
a mulher é a 'portadora dos sintomas' [Kaplan, 1979; Plaut et al.,
2004; Graziottin e Althof, 2011]).
O distúrbio adquirido da libido deve ser tratado com base no
principal fator etiológico, especialmente se for comórbido com
outro FSD ao longo da vida ou adquirido, como distúrbio da dor,
distúrbio da excitação ou distúrbio do orgasmo (Graziottin et al.,
2001b) ou fatores biológicos, como menopausa iatrogênica (
Graziottin e Basson, 2004).
Distúrbios de excitação
Distúrbios subjetivos da excitação sexual, sejam permanentes ou
adquiridos, geralmente em comorbidade com distúrbios do desejo sexual,
devem ser tratados como mencionado acima. Distúrbios genitais mistos e
subjetivos da excitação na pós-menopausa podem se beneficiar da terapia
de reposição hormonal sistêmica, especialmente andrógenos (ver acima) (
Traish et al., 2002; Alexander Leventhal e outros, 2004). No entanto, até o
momento, nenhum tratamento medicamentoso aprovado pela Food and
Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency
(EMA) é
261
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
disponível para tratar mulheres com HSDD/FSIAD. Como resultado, há uma
necessidade não atendida de um tratamento medicamentoso para HSDD/
FSIAD (Poels et al., 2014).
Distúrbios de excitação genital adquiridos isolados podem se
beneficiar do seguinte.
Tratamento médico
Estrogênios tópicos
Vários estudos sugerem que os estrogênios vaginais tópicos
podem reduzir significativamente a secura vaginal, aumentar a
excitação genital e reduzir a dispareunia.Rioux et al., 2000;
Simunic et al., 2003; Dessole et al., 2004; Graziottin e Serafini,
2011; Griebling et al., 2012). Um estudo multicêntrico, duplo-
cego, randomizado, controlado por placebo (n=1.612 mulheres
pós-menopáusicas com queixas urogenitais e sexuais) indica que
25μg de estradiol aplicado por via vaginal duas vezes por
semana durante um ano pode melhorar significativamente seis
sintomas e sinais vaginais: secura vaginal ( p <0,0001), coceira/
queimação (p <0,0001), vaginite recorrente (p <0,0001),
petéquias (p <0,0002), dispareunia (p <0,0001) e atrofia vaginal (p
<0,0001) e cinco sintomas e sinais da bexiga : disúria (p <0,003),
frequência/noctúria (p <0,001), infecção do trato urinário (p
<0,034), incontinência urinária, principalmente urgência (p
<0,002) e atrofia urinária (p <0,001) (Simunic et al., 2003). Além
disso, a cistometria realizada no início e após 12 meses indica
que a capacidade cistométrica máxima aumenta de 200ml para
290ml (p <0,023); o volume vesical na primeira urgência aumenta
de 140ml para 180ml (p<0,048); e o volume vesical na urgência
forte aumenta de 130ml para 170ml (p<0,045). A comorbidade
entre sintomas urogenitais e sexuais em mulheres na pós-
menopausa pode, portanto, ser efetivamente abordada com um
tratamento vaginal tópico que seja fácil de usar e seguro tanto
para o endométrio quanto para a mama.Cody e outros, 2012).
Testosterona tópica
Propionato de testosterona em pó 1% ou 2% em vaselina
branca aplicado em quantidade mínima diária no clitóris e
na região vulvar pode melhorar a excitação genital na
genitália externa (Notelovitz, 2002). A melhora no escore de
sexualidade foi maior com a terapia combinada de
estrogênio e androgênio (Raghunandan e outros, 2010).
Drogas vasoativas
As evidências sobre a eficácia de drogas vasoativas (sildenafil,
vardenafil, tadalafil) no tratamento de distúrbios da excitação genital
em mulheres são negativas (Leddy et al., 2012) ou, na melhor das
hipóteses, controversas, com uma exceção (Berman e outros, 2003). A
comorbidade frequente com distúrbios do desejo, os frequentes
problemas de casal, a dificuldade em diagnosticar um distúrbio de
excitação genital "puro" e a falta de motivação pessoal para um
tratamento farmacológico do distúrbio de excitação genital podem
explicar a substancial falta de eficácia em comparação com os
distúrbios genitais masculinos. distúrbios da excitação (ou seja, déficit
erétil de etiologia vascular).
262
Dispositivo de aspiração do clitóris
O dispositivo de vácuo do clitóris é o único tratamento aprovado
pela FDA para distúrbios da excitação genital com etiologia
vascular e/ou neurogênica.Wilson e outros, 2001). Pode ser útil
em mulheres tratadas para carcinoma invasivo do colo do útero
submetidas a cirurgia e radioterapia pélvica.
Reabilitação do assoalho pélvico
Distúrbios da excitação genital podem ser secundários à dor do
coito: a dor indesejada é o mais forte inibidor reflexo da
congestão e lubrificação vaginal. Diagnosticar e tratar o
componente muscular da dor do coito (tanto no vaginismo
quanto na dispareunia) é uma parte fundamental do tratamento
médico (Glazer et al., 1995; Bergeron et al., 2001; McKay et al.,
2001; Graziottin, 2004c) e é preliminar para retomar uma
resposta vasocongestiva normal (Graziottin e Brotto, 2004). Foi
recentemente demonstrado que a função de excitação e o
orgasmo estão relacionados a uma melhor função dos músculos
do assoalho pélvico.Lowenstein e outros, 2010). A hipoatividade
dos músculos (tônus baixo), mais frequente após o parto
vaginal, leva a uma má função sexual e falta de prazer durante o
coito e o orgasmo. Em contraste, a hiperatividade (tônus alto)
pode estar patofisiologicamente ligada aos distúrbios da dor
sexual chamados dispareunia (ou seja, dor no coito) e vaginismo
(Graziottin e Giraldi, 2006).
Tratamento psicossexual
As intervenções psicológicas são opções de tratamento eficazes
para a disfunção sexual. No entanto, as evidências variam
consideravelmente entre distúrbios únicos. Até o momento,
existem boas evidências para o transtorno do desejo sexual
hipoativo feminino (HSDD) e o transtorno orgástico feminino (
Frühauf et al., 2013). As indicações para o tratamento
psicossexual dos transtornos subjetivos da excitação sexual se
sobrepõem às dos transtornos do desejo. O co-tratamento pode,
portanto, abordar efetivamente a comorbidade. No entanto, o
tratamento da potencial etiologia biológica paralela do distúrbio
da excitação genital é obrigatório se a cura para o FSD relatado
for alcançada (Plaut e outros, 2004). A psicoterapia de casal deve
ser proposta quando a dinâmica relacional estiver contribuindo
para a manutenção do problema sexual (Leiblum e Rosen, 2000;
Clulow, 2001; Buster, 2013).
Distúrbios do orgasmo
Os distúrbios do orgasmo têm uma etiologia psicogênica prevalente
em mulheres jovens.Mah e Binik, 2004). Fatores biológicos – idade,
perda de hormônios sexuais relacionada à menopausa, distúrbios do
assoalho pélvico, problemas iatrogênicos (como drogas
serotoninérgicas antidepressivas que inibem o orgasmo) e
comorbidades (principalmente com incontinência de estresse e de
urgência) – tornam-se cada vez mais importantes com o aumento da
idade (Graziottin, 2004a; De Rogatis et al., 2009b; Clayton e Groth,
2013). De acordo com o diagnóstico etiológico, as principais opções
terapêuticas incluem as seguintes.
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
Tratamento médico
Terapia de reposição hormonal sistêmica e/ou
tópica
A terapia de reposição hormonal sistêmica e/ou tópica é discutida
acima. A testosterona tem um papel especial no tratamento de
distúrbios orgásmicos associados à perda de hormônios sexuais,
especialmente após ooforectomia bilateral.Shifren et al., 2000;
Sherwin, 2002; Alexander Leventhal e outros, 2004). Ele se comporta
como 'iniciador' no cérebro e como 'modulador' nos corpos
cavernosos, onde funciona como 'fator de permissão' para o óxido
nítrico (NO), tanto em mulheres quanto em homens (Graziottin,
2004c; Raghunandan e outros, 2010).
A mudança do tratamento farmacológico que inibe o orgasmo (por
exemplo, antidepressivos como o inibidor seletivo da recaptação da
serotonina [ISRS] ou tricíclicos) deve ser considerada quando viável
do ponto de vista médico se a inibição do orgasmo for relatada como
efeito colateral (ver acima,La Torre e outros, 2013). A bupropiona
parece ser uma escolha melhor (Clayton e outros, 2004, Segraves e
Balon, 2003b).
Reabilitação do assoalho pélvico
A reabilitação do assoalho pélvico é da maior importância para as
condições hipotônicas do assoalho pélvico, como foi iniciado por Kegel
(1952), depois da entrega (Glazener, 1997; Baessler e Schuessler, 2004;
Graziottin e Gambini 2014); ainda mais quando a incontinência é um forte
fator inibidor do orgasmo. O medo de vazar durante o impulso na
incontinência de estresse e no orgasmo na incontinência de urgência é
frequentemente subestimado e, no entanto, é um poderoso disruptor do
potencial de orgasmo. A inibição do orgasmo também pode ser secundária
à dor do coito (Graziottin et al., 2001b; Graziottin e Murina, 2011).
Novamente, o diagnóstico preciso da comorbidade e o cotratamento
apropriado com relaxamento do assoalho pélvico neste último caso são
fundamentais.
Tratamento psicossexual
Terapia psicossexual ou comportamental individual
Distúrbios orgásmicos 'isolados' ao longo da vida podem se beneficiar
de um tratamento educacional comportamental, estimulando o
autoconhecimento e o erotismo com a experiência de sensações de
maior excitação, uso de vibradores ou de um dispositivo clitoriano até
o orgasmo (Meston e outros, 2004). Mais frequentemente, no
entanto, o distúrbio orgástico está associado a baixa excitação com
ou sem ansiedade de desempenho. Essas condições devem, portanto,
ser tratadas em conjunto (Leiblum e Rosen, 2000; Associação
Americana de Psiquiatria, 2013).
terapia de casal
Dificuldades de orgasmo ao longo da vida podem necessitar de
terapia de casal quando inibições sexuais, habilidades eróticas
pobres e/ou baixa autoconfiança são compartilhadas pelo casal (
Meston et al., 2004; Associação Americana de Psiquiatria, 2013).
O tratamento comportamental e farmacológico apropriado da
ejaculação precoce deve ser proposto ao parceiro quando causa
estimulação coital inadequada e aumento
cha pter |7|
insatisfação erótica na parceira (Graziottin e Althof, 2011
).
Se toda a resposta sexual estiver prejudicada, com
comorbidade significativa com distúrbios do desejo e da
excitação, deve-se propor um tratamento preciso dos fatores
predisponentes, precipitantes e de manutenção, biológicos,
psicossexuais e/ou contextuais (Plaut et al., 2004; Associação
Americana de Psiquiatria, 2013).
Distúrbios de dor sexual
A dispareunia e o vaginismo devido à dor do coito inibem
diretamente a excitação genital e a receptividade vaginal.
Indiretamente, podem afetar o potencial do orgasmo, a
satisfação física e emocional, causando perda do desejo até
evitação da intimidade sexual. A dispareunia pode ter muitas
etiologias biológicas: a principal causa de dor durante o coito em
mulheres na pré-menopausa é a vestibulite vulvar, enquanto na
pós-menopausa é a secura vaginal. A dispareunia pode se
beneficiar dos seguintes tratamentos. (Veja tambémCaixa 7.10.)
Tratamento médico
terapia multimodal
A vestibulite vulvar deve ser tratada com um tratamento
combinado destinado a reduzir:
• regulação positiva de mastócitos, a principal fonte de
mediadores inflamatórios e recentemente considerados
como sensores celulares na inflamação e imunidade (
Beghdadi e outros, 2011), como coordenadores de
processos inflamatórios periféricos (Kinet, 2007; Abraão e
São João, 2010), e como atores importantes no
desenvolvimento e manutenção da neuroinflamação devido
à sua capacidade de interagir direta ou indiretamente com
as células gliais (Milligan e Watkins, 2009; Nelissen e outros,
2013), tanto pela redução dos estímulos agonistas (como
Cândidainfecções, microabrasões da mucosa introital devido
a relações sexuais com vagina seca e/ou assoalho pélvico
contraído, produtos químicos, alérgenos, etc.) que causam
degranulação levando a inflamação tecidual crônica e/ou
com modulação antagonista de sua hiper-reatividade , com
amitriptilina ou gel de aliamidas (Graziottin e Brotto, 2004;
Graziottin et al., 2004b; Graziottin e Murina, 2011) e
palmitoiletanolamida, um suplemento alimentar (Graziottin
et al., 2013);
• regulação positiva do sistema de dorsecundária à
proliferação de fibras de dor introital (Bohm-Starke et al.,
1999, 2001a, 2001b; Bornstein e outros, 2002, 2004)
induzido pelo fator de crescimento do nervo produzido
pelos mastócitos regulados positivamente. Os grânulos dos
mastócitos contêm muitos fatores implicados na inflamação
neurogênica, como NGF, fator de necrose tumoral (TNF),
protease e citocinas (Frenzel e Hermine, 2013) e o limiar de
dor central reduzido (Pukall et al., 2006) – uma compreensão
completa
263
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico
a fisiopatologia da dor na sua componente nociceptiva e
neuropática, é obrigatória – deve ser prescrito
tratamento antálgico: localmente, com electroanalgesia (
Nappi et al., 2003) ou, em casos graves, com o bloqueio
impar do gânglio; sistemicamente com antidepressivo
tricíclico ou gabapentina nos casos mais graves (
Graziottin e Brotto, 2004; Vincenti e Graziottin, 2004).
Dados preliminares sugerem um impacto positivo na
redução da neuroinflamação com palmitoiletanolamida,
um suplemento alimentar que reduz a regulação positiva
dos mastócitos (Graziottin et al., 2013);
• regulação positiva da resposta muscular, com
hiperatividade do assoalho pélvico (Graziottin et al., 2004a
), que pode preceder a vestibulite vulvar quando o fator
predisponente é o vaginismo (Abramov et al., 1994;
Graziottin et al., 2001b; Graziottin e Murina, 2011) ou ser
adquirido em resposta à dor genital (Graziottin et al.,
2004a, 2004b; Graziottin e Murina, 2011) – em estudos
controlados, feedback eletromiográfico (Glazer et al.,
1995; Bergeron et al., 2001; McKay e outros, 2001) provou
reduzir significativamente a dor da vestibulite vulvar;
Caixa 7.10Tratamento das causas médicas da dispareunia
Etiologia inflamatória (regulação positiva de
mastócitos)
Modulação farmacológica da hiper-reatividade
dos mastócitos
Antidepressivos: amitriptilina
• Aliamida*gel tópico
• Redução de fatores agonistas que causam hiper-
reatividade de mastócitos
• RecorrenteCândidaouGardnerella vaginite
• Microabrasões da mucosa introital:
• de relação sexual com vagina seca
• de estilos de vida inadequados
• Alergênicos/irritantes químicos
• Agentes físicos
• Estímulos neurogênicos
Etiologia muscular (regulação
positiva do sistema muscular)
• Automassagem e alongamento levantador do ânus
• Fisioterapia do elevador do ânus
• Biofeedback eletromiográfico
• Toxina botulínica tipo A
Etiologia neurológica (regulação positiva do
sistema de dor)
Analgesia sistêmica
• Amitriptilina
264
automassagem, alongamento do assoalho pélvico e
fisioterapia também podem reduzir o componente
muscular da dor do coito (Graziottin, 2004a; Graziottin e
Brotto, 2004), mas ensaios controlados randomizados de
alta qualidade são necessários para determinar o
verdadeiro efeito de tais intervenções; para hiperatividade
do assoalho pélvico, foi proposto o tratamento com toxina
botulínica tipo A (Bertolasi, 2004, comunicação pessoal) –
combinações personalizadas dessa abordagem são úteis
para o tratamento de dispareunia introital com diferentes
etiologias de vestibulite vulvar.
A dispareunia profunda, secundária à endometriose, doença
inflamatória pélvica (DIP), dor pélvica crônica e outras etiologias
menos frequentes, requer tratamento especializado que vai
além do escopo deste capítulo.
Hormônios tópicos
O tratamento com estrogênio vaginal é obrigatório quando a
secura vaginal está causando dispareunia pós-menopausa, seja
espontânea ou iatrogênica.Graziottin, 2001a, 2001b, 2004a;
Simunic et al., 2003; Graziottin e Murina, 2011). O tratamento
vulvar com testosterona pode ser considerado quando a
distrofia vulvar e/ou o líquen escleroso contribuem
• Gabapentina
• pregabalina
Analgesia local
• Eletroanalgesia
• Bloqueio impar do gânglio
• Terapia cirúrgica:
• vestibulectomia
Etiologia hormonal
terapia hormonal
• Local:
• estrogênios vaginais
• testosterona para a vulva
• Sistêmico:
• terapias de reposição hormonal
* As aliamidas são uma classe de moléculas endógenas com atividade anti-
inflamatória. A mais importante é a palmitoiletanolamida, pertencente à classe
das amidas de ácidos graxos, quimicamente conhecida como N-(2-idrossietil)-
esadecanamida. Eles trabalham através da regulação negativa dos mastócitos
hiperativos. Na Itália, eles estão disponíveis na forma de gel vaginal e agora
em comprimidos. Constituem uma abordagem inovadora para a inflamação
crónica vaginal e vesical, secundária ao upregulation de mastócitos e à
neuroinflamação, associada ao upregulation de mastócitos e micróglia.
 Disfunções do assoalho pélvico feminino e fisioterapia baseada em evidências
à dispareunia introital. Esses dados precisam de mais estudos
devido aos resultados controversos apresentados na literatura
científica (Chi e outros, 2011).
Tratamento psicossexual
Terapia psicossexual e/ou comportamental
A terapia psicossexual e/ou comportamental é o principal tratamento
do vaginismo ao longo da vida (Leiblum, 2000). Deve ser oferecido em
paralelo com a reabilitação progressiva do assoalho pélvico e
tratamento farmacológico para modular a intensa excitação sistêmica
no subconjunto de pacientes com fobia intensa (Plaut e outros, 2004;
Graziottin et al., 2009a). Neste último grupo, a comorbidade com
transtorno de aversão sexual deve ser investigada e tratada primeiro
(Frasson e outros, 2009).
A terapia psicossexual e/ou comportamental contribui para o
tratamento multimodal da dispareunia ao longo da vida, que é
relatada em um terço dos nossos pacientes (Graziottin et al.,
2001b; De Rogatis et al., 2009b; Graziottin e Murina, 2011). A
ansiedade, o medo da dor e os comportamentos de evitação
sexual também devem ser abordados. A mudança da dor para o
prazer é fundamental do ponto de vista sexual. O apoio
psicossexual sensível e comprometido à mulher e ao casal é
obrigatório.
QUANDO O FISIOTERAPEUTA
CONTAGEM
Os músculos do assoalho pélvico estão criticamente
envolvidos na fisiologia e fisiopatologia da resposta
sexual feminina.Fashokun et al., 2013). O fisioterapeuta
deve fazer parte da equipe multidisciplinar envolvida no
centro de medicina sexual (Graziottin et al., 2009a). Ele
ou ela deve diagnosticar e abordar o seguinte.
Hiperatividade/hipertonia do
assoalho pélvico
O fisioterapeuta deve diagnosticar e abordar:
• hiperatividade primária do assoalho pélvico em crianças
e adolescentes, prevenindo assim um dos fatores
predisponentes mais negligenciados para dispareunia e
vestibulite vulvar (Chiozza e Graziottin, 2004; Graziottin,
2005; Harlow e outros, 2001);
• hiperatividade adquirida com mialgia do elevador do músculo por
esforço excessivo (ou seja, 'dispareunia de Kegel';DeLancey et al.,
1993; Faubion et al., 2012);
• hiperatividade do assoalho pélvico ao longo da vida no
vaginismo e hiperatividade ao longo da vida ou adquirida na
dispareunia de qualquer etiologia (Graziottin, 2003a; Graziottin
et al., 2004a; Faubion et al., 2012);
• levantador do ânus e/ou pontos-gatilho com dor
referida (Travell e Simons, 1983; Alvarez e Rockwell,
2002; Graziottin e Murina, 2011);
cha pter |7|
• hiperatividade do levantador do ânus associada a cistite
recorrente, incontinência de urgência e dispareunia
(Graziottin, 2004a; Whitmore et al., 2007; Salônia et
al., 2013);
• problemas posturais sistêmicos na dor pélvica crônica,
dispareunia e vaginismo (Faubion et al., 2012);
• dor pélvica crônica e mialgias associadas à dor coital
crônica e tratamento antálgico pertinente (Bourcier et
al., 2004; Graziottin, 2011).
Hipoatividade/hipótono
do assoalho pélvico
O fisioterapeuta deve diagnosticar e abordar:
• lesão do assoalho pélvico após o parto;
• piora da hipotonicidade após a menopausa;
• hipotonia do assoalho pélvico em comorbidade com
distúrbios urogenitais e/ou proctológicos
(Wesselmann et al., 1997; Bourcier e outros, 2004).
A dor perineal é comum após o parto e pode prejudicar o
funcionamento sexual normal. A dispareunia após o parto
vaginal é relatada por 60% das mulheres aos 3 meses, 30% aos 6
meses. O trauma no períneo tem sido associado à dispareunia
durante os primeiros 3 meses após o nascimento. É relatado em
quatro ensaios (2.497 mulheres) que a massagem perineal
durante os últimos meses de gravidez pode ser uma possível
solução capaz de reduzir a probabilidade de trauma e dor
perineal. A massagem perineal digital pré-natal foi associada a
uma redução geral na incidência de trauma que requer sutura e
as mulheres que praticavam massagem perineal eram menos
propensas a fazer uma episiotomia.Beckmann e Estoque, 2013):
• redução geral na incidência de trauma RR 0,91
• incidência de episiotomia RR 0,84
• redução da dor aos três meses pós-parto RR
0,45.
Esses dados requerem uma validação mais aprofundada no curto,
médio e longo prazo para melhor avaliar os impactos na sexualidade
das mulheres.
O fisioterapeuta também pode ajudar o paciente a aumentar
a consciência do papel do elevador do ânus na receptividade
sexual e na sensibilidade vaginal para aumentar o prazer coital
da mulher e de seu parceiro.
CONCLUSÃO
A complexidade do FSD requer uma equipe diagnóstica
e terapêutica dedicada, compartilhando um cenário
cultural fisiopatológico e psicodinâmico comum com o
objetivo de oferecer a compreensão mais integrada do
significado dos sintomas e o tratamento abrangente
mais eficaz.
265
 Fisioterapia Baseada em Evidências para o Assoalho Pélvico

Os músculos do assoalho pélvico estão criticamente envolvidos na
fisiologia e fisiopatologia da resposta sexual da mulher. Os
fisioterapeutas podem, portanto, contribuir muito para melhorar a
saúde sexual das mulheres. Eles merecem valorização e um papel
crescente no tratamento multimodal de FSD. Lá
é, no entanto, uma necessidade urgente de ensaios clínicos
randomizados de alta qualidade para avaliar o efeito de diferentes
intervenções fisioterapêuticas para FSD. Uma colaboração entre
fisioterapeutas e sexólogos/ginecologistas em futuros projetos de
pesquisa neste importante campo é altamente recomendada.

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