UNIVERSIDADE POSITIVO

SEMIOLOGIA DO INDIVÍDUO TRANSGÊNERO

Trabalho de Conclusão de Curso

Ariadne Natália Mileo Miranda – Graduanda em Medicina
Emanuella Messias Schwendler – Graduanda em Medicina
Isadora Soutier Fontanella – Graduanda em Medicina
Laura M. Vasconcellos Korol – Graduanda em Medicina
Profa Dra Cristina Okamoto– Orientadora
Dra __ - Co-orientadora

Curitiba, abril de 2020

RESUMO:

A população transgênera enfrenta diversos desafios ao garantir seus direitos

básicos, entre eles, o direito a saúde. A assistência médica a estes indivíduos, por
não ser especialmente sistematizada para suas necessidades, se mostra ineficaz e
muitas vezes desrespeitosa. O médico lança mão de ferramentas semiológicas,
especialmente a anamnese e o exame físico, para avaliar as queixas dos pacientes,
bem como para encontrar sinais e sintomas. O desenvolvimento de um protocolo
semiológico voltado para o atendimento eficaz e respeitoso da população
transgênera, seguindo o princípio da equidade, pode ser uma ferramenta útil para a
garantia do direito a saúde para usuários com demandas tão específicas.

1. INTRODUÇÃO

Gênero e sexualidade compreendem atualmente uma vasta gama de

denominações, o que pode gerar dúvidas e interpretações errôneas. A identidade de
gênero é definida como o senso inato de um indivíduo ao se sentir masculino,
feminino, nenhum dos dois ou uma combinação de ambos (FELDMAN; DEUTSCH,
2018). A expressão dessa identidade não necessariamente se relaciona com o sexo
biológico do indivíduo, podendo ele ser cisgênero - quando há uma congruência entre
designação biológica e identidade - ou transgênero. O termo transgênero é utilizado
para descrever indivíduos com diversidade de gênero, ou seja, cuja identidade difere
da anatomia sexual externa no nascimento (COLEMAN; BOCKTING; 2012), incluindo
pessoas que se sentem pertencentes ao gênero oposto, a ambos ou a nenhum dos
dois. Isto se implica a travestis, transexuais, intersexuais, Drag Queens e Drag Kings
(AVILA; GROSSI, 2010). O termo transexualidade, por sua vez, engloba indivíduos
NAO NECESSARIAMENTE. PENSO QUE FICARIA
desconfortáveis com o sexo anatômico natural e queMELHOR
desejam expressamente
DESSA FORMA: PESSOA
TRANSGENERO É O INDIVIDUO QUE SE SENTE
eliminar as genitais, perder as características primáriasDESCONFORTAVEL
e secundárias do
COMpróprio sexo DE
DESIGNACAO
GENERO IMPOSTA DEVIDO AOS FATORES
e ganhar as do sexo oposto (CFM, 2010). FISICOS E BIOLOGICO E TEM VONTADE DE
PERFORMAR OUTRO GENERO OU AMBOS.
O Movimento Transgênero, apesar de incluso no movimento LGBTT (lésbicas,
gays, bissexuais, travestis e transsexuais), se distingue do mesmo por ter
reivindicações específicas (JANKE; GARI, 2007), como, por exemplo, a luta contra a
medicalização e patologização da transexualidade, a utilização do nome social e a
requisição de políticas que permitam o amplo acesso a serviços de saúde sem serem
discriminados pelos profissionais (AVILA; GROSSI, 2010). Atualmente, a assistência
PRA ALEM DA EQUIDADE, TAMBEM PODEMOS DIZER QUE HÁ UMA DIFICULDADE DE ACESSO MESMO. ESSA POPULACAO QUASE NAO
CONSEGUE ACESSAR O SISTEMA DE SAUDE, PRINCIPALMENTE O PUBLICO.

à saúde para essa população possui falhas cruciais, dificultando a execução de um

dos princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde, a equidade. Essa expressão
designa o tratamento desigual aos desiguais, ou seja, o investimento maior onde a
carência é maior, respeitando as necessidades, diversidades e especificidades de
cada cidadão ou grupo social e reconhecendo como as diferentes condições de vida,
habitação, trabalho, renda, acesso a educação, lazer, cultura e serviços públicos
impactam diretamente na saúde (BRASIL, 2017).

Em resposta a um questionário sobre as demandas e expectativas em relação

a saúde, aplicado a uma população transgênera, 59,3% respondeu que não procuram
os serviços de saúde prontamente, sendo as justificativas mais comum relatadas a
discriminação e preconceito, tratamento inadequado da equipe de acolhimento do
serviço de saúde, inexistência de um atendimento especializado frente as
especificidades decorrentes de sua identidade de gênero ou orientação sexual e
demora no atendimento. Quanto a utilização do serviço público de saúde, 77,8%
respondeu que depende do SUS e faz uso deste para realizar exames de rotinas,
intercorrências em geral, terapia de hormonização, tratamento para HIV, avaliações
preventivas e emergências (SCHIO; DRUMM).

Frente a isso, identifica-se deficiências na assistência a saúde da comunidade

Trans, geralmente negligenciada pelas iniciativas públicas e privadas (SCHIO;
DRUMM). Uma das principais adversidades é a carência de uma instrução adequada
aos profissionais de saúde sobre como atender respeitosamente, estabelecendo uma
boa comunicação e utilizando os termos corretos, de modo a identificar e tratar as
comorbidades mais frequentes neste grupo. Sendo a semiologia o meio e modo de
examinar um paciente, é comum encontrar divisões específicas da propedêutica para
grupos populacionais específicos, como idosos e crianças. No entanto, nota-se uma
escassez de literatura sobre a propedêutica da população transgênera, normalmente
pouco citada nos guias semiológicos. Além de necessitarem de uma sensibilidade
complementar durante o atendimento, há ainda comorbidades que prevalecem na
população transgênera, adoecimentos específicos que não podem ser deixados de
lado ao se realizar uma consulta básica.

Segundo estudos realizados em Roma (GATTARI et al 1992) e em Buenos

Aires (JAVIER et al 2009), há uma maior incidência de Doenças Sexualmente
 ISTS

Transmissíveis (DSTs) na população transgênera, quando comparada ao total da

população, sobretudo dentre os profissionais do sexo. A população trans também tem
MUITO DISSO DECORRENTE DA PRATICA INFORMAL DE TRABALHO COMO PROFISSIONAIS DO SEXO.
maior incidência de sintomas de ansiedade, depressão e ideação suicida
(NUTTCROCK 2002), além de transtornos de estresse pós traumático e alimentares,
podendo estes serem desencadeados tanto pelas sensações de desconformidade
corporal com o gênero (SPIZZIRRI, e col., 2017) quanto pela exposição ao estigma,
opressão e discriminação (FONTANARI, 2019). Já o uso de drogas mostrou-se muito
FICOU VAGO… COMPARACAO COM O QUE?
parecido na comparação feita no estudo de Guzman-Parra et a (2014).
Historicamente, a psiquiatria ofereceu terapias conversivas a qualquer indivíduo que
se apresentasse diferente ao comportamento heterossexual. Atualmente, a prática
clínica considera como prioridade a diminuição do sofrimento e a aceitação da
identidade sexual e de gênero para toda essa população. (LOBATO, e col., 2016)

Cuidados médicos relacionados a afirmação da identidade de gênero, àqueles

que desejam, podem incluir terapia hormonal e cirurgias reconstrutoras, além de
PSICOLOGICA
outros procedimentos como remoção de pilificação e terapia de mudança de voz
(COLEMAN; BOCKTING; 2012). Cada paciente deve receber um tratamento
individualizado. A terapia hormonal feita para mulheres transgêneras consiste na
administração de estrogênio, normalmente na forma de 17-beta-estradiol, podendo
ou não associar a uma terapia anti-androgênica com espirolactona ou inibidores do
GnRH, de modo a inibir a secreção de testosterona. Os principais efeitos observados
DISFUNCOES
são desenvolvimento de mama, redistribuição da gordura corporal, disfunções SEXUAIS FICA
ESTRANHO
sexuais e atrofia da próstata e testículos (TANGPPRICHA; SAFER, 2019). Já a POR QUE
REMETE A
terapia hormonal feita para homens transgêneros consiste basicamente da IDEIA DE QUE
ANTERIORMEN
administração de testosterona, podendo ser feita em várias vias de administração. Os TE VC TINHA
principais efeitos observados são o desenvolvimento de maior pilificação facial e UMA FUNCAO
SEXUAL
corporal, mudança no tom de voz, redistribuição da gordura corporal, aparecimento ADEQUADA E
ISSO NAO É
de acne, hipertrofia clitoriana, aumento do desejo sexual e possível redução do tecido PRORPIAMENT
E REAL. A
mamário (TANGPPRICHA; SAFER, 2018). ALTERAÇÃO DE LIBIDO INVES DE DESEJO SEXUAL PESSOA AS
VEZES POR
NAO TER
A cirurgia de confirmação ou afirmação de gênero representa uma transição ERECAO FICA
MAIS
física e social de um anseio de tornar a aparência externa mais congruente com a SATISFEITA DO
POREM TEMOS QUE FRISAR QUE NEM TODA PESSOA TRANS TEM VONTADE DE FAZER A CIRURGIA QUE ANTES,
identidade de gênero desejada (TANGPRICHA et al 2019). No universo das mulheres POR
EXEMPLO.
trans, há três categorias principais de cirurgias de confirmação de gênero: (1) cirurgias
de feminização facial (procedimentos craniomaxilofaciais) (FERRANDO et al 2020);
(2) mamoplastias de aumento; (3) cirurgia e reconstrução genital, envolvendo
osquiectomia bilateral, gonectomia, penectomia e vaginoplastia (TANGPPRICHA;
SAFER, 2019). Em relação aos homens trans, os principais processos cirúrgicos
realizados são: cirurgia de reconstrução torácica-redução de mama (KAILAS et al
2017); ooforectomia, histerectomia, vaginectomia; criação de um neofalos
(MONSTREY et al 2011); metaidoioplastia (HAGE 1996).

Desta forma, é necessário a busca de formas de aprimorar o cuidado à saúde

deste grupo populacional que ainda é marginalizado e estigmatizado na sociedade.
Por meio de uma instrução refinada do corpo médico sobre modo de se dirigir
corretamente ao paciente transgênero, bem como o ensinamento a respeito das
condições de saúde desta população, busca-se uma maneira de colaborar com que
o Sistema Único de Saúde exerça seus princípios e atenda integralmente à todos.

2. HIPÓTESE
3. OBJETIVO GERAL
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5. MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo (transversal analítico) que envolve a formulação e aplicação de um guia

de atendimento médico prático e semiológico para a população transgênera na
Atenção Básica Primária em Curitiba. O estudo irá ocorrer após a aprovação no
Comitê de Ética em Pesquisa e deve ser realizado entre abril de 2020 a abril de 2021.
A intervenção prática do estudo ocorrerá diante de três etapas:

A primeira etapa do estudo consiste na extensa pesquisa literária e

fundamentação teórica sobre as características da saúde geral da população
transgênera e suas singularidades, bem como, identificar as maiores dificuldades
existentes no atendimento desse grupo com demandas tão particulares.

Dado que os indivíduos trans já tenham vivido experiências muito comuns de

rejeição e maus tratos, fatores como uma consulta médica acolhedora e respeitosa é
fundamental para essas pessoas terem realmente um acesso adequado a cuidados
de saúde. A revisão da literatura tem o objetivo de detectar essas barreiras existentes
na relação médico-paciente. Mais especificamente adentrando no (1) linguajar e
conceitos respeitosos, (2) particularidades da anamnese e (3) pontos específicos do
exame físico que são imprescindíveis para o médico generalista estar ciente. Em
outra análise, faremos uma pesquisa mais profunda sobre temas relevantes na esfera
da população transgênero: (4) saúde mental; (5) saúde sexual e drogadição; (6)
hormonioterapia; (7) cirurgias e pós operatório. CONTEXTO SOCIAL

A busca por evidências clínicas para a construção da Cartilha de atendimento

foi desenvolvida de acordo com os respectivos passos: (1) Revisão sistemática nas
principais bibliografias semiológicas da literatura médica como: Bates - Propedêutica
Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015; Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto
- 7ª Edição. 2013; Semiologia Médica - Mario López, José Laurentys Medeiros –5ª
Edição. 2009. (2) A fundamentação teórica extensa sobre o tema foi dirigida seguindo
uma ordem, em um primeiro momento, mais abrangente abordando o cenário da
população trans no mundo e no Brasil, seguido de uma pesquisa mais direcionada,
reduzindo as fontes pesquisadas e aprofundamento nos tópicos requeridos pelo
presente estudo. Para estes fins, utilizaremos como bases de dados os sumários:
UpToDate, Dynamed, PubMed, The Lancet Health, Google Schoolar.

A segunda etapa é o desenvolvimento do protocolo de atendimento à

população transgênera diante das pesquisas e informações obtidas por meio da
revisão bibliográfica profunda da literatura atual. Identificaremos os principais pontos
necessários para a realização de um manual semiológico para ser empregado no
atendimento holístico dos indivíduos trans na saúde básica curitibana.

A terceira etapa condiz com a formulação e aplicação do questionário de

técnicas mistas qualitativas e quantitativas para avaliar a satisfação do atendimento
médico para a população em questão e os profissionais de saúde. A combinação de
métodos qualitativos e quantitativos para mediar a satisfação na pesquisa está sendo
sugerida como uma alternativa de impedir vieses e limites associados a cada técnica
em particular (ASPINAL et al., 2003). Owens & Bachelor (1996) recomendam o uso
de métodos qualitativos para pesquisa de satisfação quando se almeja alcançar
grupos de difícil acesso, bem como o método qualitativo está relacionado a uma maior
profundidade, dando espaço ao subjetivo do indivíduo que é um dado importante para
o cenário da população transgênero.

O questionário aplicado à população trans será desenvolvido com base na

extensa revisão bibliográfica com publicações relacionados a instrumentos de
mensuração da satisfação do paciente para com o serviço de saúde prestado.
Buscaremos como base principalmente três artigos publicados para a elaboração de
um novo instrumento condizente com nossa população alvo: Estudo publicado na
Revista Brasileira de Fisioterapia em 2017:” Desenvolvimento e validação de um
instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia” (MENDONÇA
KMPP et al, 2017); “Controle de qualidade em atenção primária à saúde I-- A
satisfação do usuário” (KLOETZEL K et al 1998); “Atendimento médico na
Transexualidade: uma abordagem interseccional, competências e desafios” ( SCHIO;
DRUM 2019).
DIVERSAS PQ AMBAS REMETE A BINARIO E TEM GENTE TRANS NAO BINARIA
Um grupo de pacientes de ambas identidades de gênero irão responder o
questionário de satisfação de atendimento, após uma consulta na atenção primária a
saúde seguindo a cartilha de atendimento à população transgênero desenvolvida no
presente estudo. Bem como, aplicaremos o questionário de satisfação de
atendimentos médicos para o profissional de saúde que realizou os atendimentos. As
pesquisas serão realizadas em Unidades Básicas de Saúde, logo após as consultas,
dando margem a uma experiência concreta do usuário do serviço com base no
aspecto da relação médico-paciente, evitando perdas de memória.

6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos no estudo pacientes maiores de idade, pacientes que utilizem o

Sistema Único de Saúde na cidade de Curitiba, com diagnóstico de identidade de
gênero transsexual há pelo menos um ano e que concordarem em participar do
estudo por meio da assinatura do termo de consentimento.

7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos menores de idade, pacientes que residem fora de Curitiba e

que não usem o Sistema Único de Saúde, além de pacientes com diagnóstico em
questão há menos de um ano e pacientes que não aceitarem a participação.

8. RISCOS

Entre os riscos de trabalho com essa população incluem-se a possibilidade

de exposição da privacidade do paciente, o que vamos tentar impedir com a
completa explicação da finalidade do estudo. Outro risco presente é a baixa adesão,
pela dificuldade de abertura desses pacientes.
 9. BENEFÍCIOS

Entre os benefícios do estudo estão a possibilidade do paciente transgênero

esclarecer dúvidas a respeito de sua sexualidade e seu corpo sem constrangimento
e de forma gratuita, além da possível incorporação de um novo protocolo de
atendimento médico para essa população.

10. METODOLOGIA DA ANÁLISE DE DADOS

Os dados coletados serão planilhados com auxílio do programa Excel. As

análises estatísticas serão feitas com o auxílio do programa Graph Pad Prism 5.0. As
variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio-padrão e comparadas com
os testes t e Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram expressas em
porcentagens e comparadas com o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher,
conforme apropriado. Valores de p menores que 5% serão considerados
estatisticamente significativos.

11. RESULTADOS ESPERADOS

Este projeto busca encontrar um meio válido, eficaz e respeitoso para obtenção
de informações úteis e relevantes para a assistência à saúde da população
transgênera na atenção básica. Assim, busca-se o princípio da equidade ao dar uma
atenção diferente ao indivíduo que é diferente.

12. CRONOGRAMA

As atividades do grupo serão feitas em etapas de acordo com o cronograma abaixo:

13. ORÇAMENTO DETALHADO

 A pesquisa terá gastos relacionados ao transporte da equipe pesquisadora até
o local de encontro com os pacientes, bem como com a impressão de questionários
e dos termos de consentimento. Não haverá financiamento externo. Todos os
recursos são próprios dos pesquisadores

Descrição Quantidade Valor Unitário TOTAL

TCLE 15 R$ 0,20 R$ 2,50
Questionários 30 R$ 0,10 R$ 3,00
Transporte 20 R$ 2,00 R$ 40,00

14. ANEXOS

Anexo 1 – Proposta de Questionário pós- consulta

1. Qual a sua faixa etária?

a. Menor de 18 anos
b. 18-29 anos
c. 30-59 anos
d. Mais de 60 anos
2. Qual sua identidade de gênero?
a. Homem trans GENERO FLUIDO OU NÃO BINARIO
INTERSEXO
b. Mulher trans OUTROS
c. Travesti
3. Qual sua orientação sexual?
a. Homossexual
b. Heterossexual
c. Bissexual
d. Panssexual
e. Assexual
f. Outra
4. Você utiliza o sistema de público de saúde?
a. Sim
b. Não
c. Se sim, em quais situações?
d. Se não, por quais motivos?
5. Facilidade do acesso à consulta.
*Carinhas
Quais as dificuldades sentidas?
6. Quando necessita de atendimento de saúde, você o procura prontamente?
 a. Sim
b. Não
7. Se você respondeu sim, você procura o atendimento em que situações?
a. Somente em situações graves
b. Sempre que sinto necessidade
c. Procuro atendimento para rotina e prevenção
8. Se você respondeu não, por que não procura?
a. Por vivenciar discriminação ou notar diferença de atendimento comparado ao
público cisheterossexual.
b. Por não ter atendimento próximo ao seu local de moradia
c. Por não possuir atendimento especializado frente às especificidades da sua
identidade de gênero.
d. Por sentir que há julgamento ou tratamento inadequado pelos profissionais
médicos.
e. Por sentir que há uma falha de conhecimentos sobre questões de
hormonioterapia, saúde mental, saúde sexual ou questões cirúrgicas no
âmbito da identidade de gênero.
9. Sua identidade de gênero foi respeitada durante a consulta?
a. Sim
b. Não
10. Ficou confortável com o uso do nome social, caso o utilize?
a. Sim
b. Não
11. Você se sentiu confortável em relação ao ambiente onde foi realizo a consulta?
*Carinhas
12. Você sentiu preconceito ou julgamento em algum momento da consulta?
a. Sim. Em que momento?
b. Não.
13. Empatia por parte do profissional em relação as suas dúvidas e queixas?
a. Sim
b. Não. O que gostaria que melhorasse?
14.Entrevista para entender o motivo da procura
15.Durante a consulta, você sentiu que o médico tinha o conhecimento sobre as
informações importantes sobre seu passado médico? Quantifique: *carinhas
16.Marque quais foram completamente atendidas ao seu olhar:
( ) Uso de hormônios CONTEXTO SOCIAL E ECONOMICO

( ) Saúde sexual
( ) Saúde mental
( ) Cirurgias prévias e futuras
Sentiu que houve alguma(s) falha (s)? Qual (is)?
17. Exame físico completo, avaliando todas as partes do corpo e não só queixa
referida?
a. Sim, realizou exame físico total.
b. Não realizou exame físico.
c. Realizou exame físico focalizado somente a queixa.
18.Qual foi sua impressão sobre exame clínico?
19. Confiança despertada pelo médico. Quantifique*carinhas
20. Confiança no conhecimento sobre suas queixas. Quantifique*carinhas
21. Segurança transmitida pelo médico durante a consulta. Quantifique*Carinhas
22. Esclarecimento de suas dúvidas pelo médico. Quantifique *carinhas
23. Qual sua avaliação geral da consulta?
24. A consulta médica atendeu as suas expectativas?
a. Melhor que o esperado
b. Neutro
c. Pior que o esperado
25. Há alguma atitude, postura ou forma de comunicação que você gostaria que os
profissionais de saúde usassem?

15. REFERÊNCIAS

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