TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DIU

Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva - Cadernos de Atenção Básica nº 26

Lei nº 9.263/96 - artigos 1º, 2º, 3º, 4º e 9º

Eu,__________________________________________________________, Idade:_________, Estado

Civil:_______________________, RG nº__________________, CPF:______________________,
SUS:_______________________________________,: residente à
____________________________________________________________________ nº ________,
Bairro: _________________________________, Cidade: Juquiá - SP, DECLARO para os devidos fins de
acordo com a Lei nº 9.263/96 , que fui orientada de forma clara e compreensível sobre as implicações
e consequências do implante de Dispositivo Intra-Uterino - DIU e estou ciente dos requisitos médicos
para a sua realização. Fui orientada sobre os possíveis principais efeitos adversos: expulsão
espontânea do dispositivo, sangramento e dor, perfuração e infecção; possíveis efeitos colaterais
como: alteração do ciclo menstrual, sangramento menstrual prolongado e volumoso, sangramento no
intervalo entre as menstruações e cólicas de maior intensidade.
Informo também que me foram disponibilizadas informações sobre os outros métodos contraceptivos
disponíveis na Rede SUS, me esclarecendo que posso desistir de realizar o procedimento em epígrafe
a qualquer momento, sem necessidade de apresentar qualquer explicação, podendo optar por outros
métodos contraceptivos.

Diante do exposto acima, declara estar plenamente satisfeita com as informações recebidas e
ciente das consequências inerentes à implantação do Dispositivo Intra-Uterino- DIU.

Juquiá (SP), _______ de ________________________ de ________

__________________________________________________________
Paciente ou Responsável Legal

__________________________________________________________
Enfermeiro Responsável pela orientação (carimbo)

__________________________________________________________
Médica Responsável pela implantação do DIU (carimbo)
 Juquiá (SP), 04 de abril de 2019

COMUNICAÇÃO INTERNA Nº 01/2019

Da: Unidade Básica de Saúde Prefeito Antonio Alonso - Enfª Priscila

Para: Enfermeiros da Estratégia Saúde da Família

Cara Colega;

Conforme acordado em Reunião de Equipe realizada no dia 03/04/2019,

encaminho anexo o TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA IMPLANTAÇÃO
DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO-DIU.
Reforço o acordado que as pacientes serão encaminhadas à UBS P.A.A. com
guia de encaminhamento e o Termo devidamente assinados, para a primeira
consulta de avaliação do colo de útero e se liberada a implantação pela médica
ginecologista, o termo ficará retido na UBS aguardando retorno da paciente para a
implantação, quando a mesma se encontrar menstruada, não havendo assim a
necessidade de encaminhar prontuário. Após a implantação, o Termo será
encaminhado para a ESF de origem da paciente pela UBS P.A.A, para ser anexado ao
prontuário da mesma.
Atenciosamente;