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Declaração de Serviços Farmacêuticos
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1. NÃO ( ) GLICEMIA CAPILAR Valor Normal: Valor:
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Medi 70 – 90 mg/dl
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SIM ( ) NÃO ( ) PRESSÃO ARTERIAL Valor Normal: Valor:
120 x 80 mmHg
SIM ( ) NÃO ( ) TEMPERATURA Valor Normal: Valor:
CORPORAL (Axilar) 36,8 ⁰C
SIM ( ) NÃO ( ) PERFURAÇÃO DE Lado Esquerdo ( Lado Direito ( )
LÓBULO )
(STUDEX)

Data: ___/____/____

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Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

"ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI

A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS"

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA

CNPJ 53.253.871/0001-83
Rua Célio Vieira Alves 440, Jardim Novo Cambuí – Hortolândia/SP
Fone: (19) 98165-4004