FARMÁCIA G +

A.M. PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTD

CNPJ: 13.643.309/0001- 41

END: AV. JOSUÉ SAMPAIO MELO N° 248

CENTRO, AMARGOSA- BA

(75) 3634-3900

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACEUTICOS

NOME: ___________________________________________
SEXO: ( ) MASC. ( ) FEM. IDADE:__________ TEL:_____________________
NOME DO RESPONSÁVEL (EM CASO DE MENOR):
_______________________________________________________________
CUIDADOS FARMACÊUTICOS

GLICEMIA CAPILAR: Valor: ________mg/dl

Executado por: __________________________________________ Valor normal: 80 á 100 mg/dl
PRESSÃO ARTERIAL: Valor: ________mg/dl
Executado por: __________________________________________ Valor normal: Até 130/85
mmHg
TEMPERATURA CORPORAL AXILAR: Valor: _______°C
Executado por: __________________________________________ Valor normal: 36,8°C ***
OBS. ESTES PROCEDIMENTOS NÃO TÊM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUEM A
CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS.

APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS: Medicamento/concentração:____________________________

LOTE: ____________ VAL: __________ Posologia: _____________ Via Adm: __________________
Nome prescritor:_________________________________ CRM/CRO:______________
Executado por:__________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ANOTE NO VERSO DATA: ____/____/_____

Assinatura do Farmacêutico
(CINTIA CABRAL SANTOS- CRF 11.114)
ASSINATURA DO TÉCNICO
(GILBERTO DAS MERCÊS SILVEIRA-COREN 000.539.739)