CONTROLE MENSAL DE TUBERCULOSE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE CONTAGEM

UNIDADE DE SAUDE DISTRITO:______________

ATUAL:_________________________________RAMAL:__________
DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO DO PACIENTE: Nº NOTIFICAÇÃO SINAN
_________________________________________________________________________ _____________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
RUA/AV:_________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________Nº_____________

BAIRRO:____________________________________
____________________________________COMPLEMENTO:___________________
___________________MUNICÍPIO:______________
LOCALIZAÇÃO
DA PULMONAR EXTRAPULMONAR ILTB
TUBERCULOSE:
RESULTADOS DE EXAMES NO MÊS VIGENTE
OBS: PACIENTES PULMONARES BK + DEVEM REALIZAR BACILOSCOPIA MENSALMENTE: (+) POSITIVO OU (-) NEGATIVO

1º_____ 2º_____ 3º_____ 4º_____ 5º_____ 6º_____ 7º_____ 8º_____ 9º_____ 10º_____

MARCAR: NR(NÃO REALIZADO, N (NEGATIV

(NEGATIV:O), P (POSITIVO): P1(+), P2(++), P3(+++)

[ ] BACILOSCOPIA DE ESCARRO [ ] HIV [ ] BACILOSCOPIA DE OUTRO MATERIAL [ ] PPD

[ ] CULTURA DE ESCARRO [ ] RAIO-X [ ] CULTURA DE OUTRO MATERIAL [ ]HISTOPATOLOGIA

MEDICAÇÃO A SER FORNECIDA AO PACIENTE NO MÊS VIGENTE: (Número de comprimidos para o mês)
Esquema Básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes ((≥≥ 10 anos de idade).
PESO: RH 300/150mg: Nº _______Comprimidos
RHZE 150/75/400/275mg. Nº______COMP.
__COMP.
RH 150/75mg Nº _______Comprimidos
_______C
(Comprimidos em doses fixas combinadas)
_____KG
H 100mg Nº _______Comprimidos
_______C

OUTROS: _______________________________________

Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças ( < 10 anos de idade).

idade
PESO:
RHZ 150/75/400mg. ________COMPRIMIDOS
_____COMPRIMIDOS _____KG RH 150/75mg
mg. __________COMPRIMIDOS.

TIPO DE TRATAMENTO:
1 – AUTO ADMINISTRADO
2 - SUPERVISIONADO
OUTROS:__________________________________
INÍCIO DO TRATAMENTO: DT DO ATENDIMENTO DATA DO RETORNO:
_____/_____/_____ ____/_____/_____
_____/_____/______

COMUNICANTES EXAMINADOS MÊS DE TRATAMENTO

TRATAMENTO: 1º___ 2º___ 3º___ 4___ 5º___ 6º___ 7º___
NO MÊS VIGENTE:___________ 8º___ 9º___ 10º___ ALTA: ( ) OUTRO: ___________________
1. ALTA POR CURA
SITUAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
2. ABANDONO DE TRATAMENTO
RESPONSÁVEL
3.
4.
ÓBITO POR TUBERCULOSE
OBITO POR OUTRAS CAUSAS
ATUAL:
5. ENCAMINHADO DE OUTRA UNIDADE DE CONTAGEM
6. ENCAMINHADO DE OUTRO MUNICÍPIO DE MINAS GERAIS
7. ENCAMINHADO DE OUTRO ESTADO
8. ENCAMINHADO DE OUTRO PAÍS DATA: ______/_______/_______
9.
10.
MUDANÇA DE ESQUEMA POR INTOLERÂNCIA
MUDANÇA DE DIAGNÓSTICO
(______)
11. FALENCIA DE TRATAMENTO
12. CONTINUA EM TRATAMENTO
13. TUBERCULOSE MULTIRESISTENTE
14. COMPLETOU O TRATAMENTO
15. QUIMIOPROFILAXIA
16. RETRATAMENTO APÓS ABANDONO
17. RETRATAMENTO POR RECIDIVA
 ESPAÇO DESTINADO À FARMÁCIA – DADOS DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO

FARMÁCIA:_________________________________________ DATA DE ATENDIMENTO: ______/_____/_______

FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL:____________________________________ RAMAL: _________________

MEDICAÇÃO FORNECIDA AO PACIENTE NO MÊS VIGENTE

PESO: RH 300/150mg: Nº _______Comprimidos

RHZE 150/75/400/275mg. Nº_____COMP.

(Comprimidos em doses fixas combinadas)

_____KG
RH 150/75mg Nº _______Comprimidos

H (ISONIAZIDA) 100mg. Nº_________COMP.

OUTROS:_______________________________
______________________________________
Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças ( < 10 anos de idade).

RHZ 150/75/400mg. ______COMPRIMIDOS PESO: RH 150/75mg. __________COMPRIMIDOS.

______KG OUTROS:__________________________________
___________________________________

ESPAÇO DESTINADO À EPIDEMIOLOGIA DISTRITAL

DATA DE RECEBIMENTO: _______/_______/_______

RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA:____________________________________ RAMAL:____________________