LOGO NOME DO PROFISSIONAL

NUTRICIONISTA – CRN 00000

ANAMNESE NUTRICIONAL
Data: ______ / _______ / ________
_____________________________________________________________________________________________
DADOS PESSOAIS:
Nome: _______________________________________________________________________________________
** OBJETIVO DA CONSULTA NUTRICIONAL:
_____________________________________________________________________________________________
Profissão/Ocupação: ___________________________________________________________________________
Nº Portuário: _____________________
Data de nascimento: ______ / _______/ _________ Idade: ___________________
Endereço:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Telefone: (______) ____________________________ (______) ____________________________
e-mail: ______________________________________________________________________________________

RESTRIÇÃO ALIMENTAR
(____) Não (_____) Vegetariano (_____) Vegano
ALERGIA ALIMENTAR ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
OBESIDADE _______ A quanto tempo: ________________________________
Há obesos na família (_____) Quem: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Já fez (faz) algum tratamento para obesidade (_____)
Dieta: __________________________________________________________________________
Medicamento: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Problemas encontrados no tratamento dietoterápico:
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO DIETÉTICO/PATOLÓGICO
Mora com quantas pessoas? Onde realiza as compras? ______________________
____________________ Quantas vezes no mês?
Quem realiza as compras da casa? _______________ ________________________

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Leva filhos às compras? Litros de óleo utilizados por mês
________________________ _________________
Quem cozinha em casa? _______________________ Kg de sal utilizado por mês _____________________


HÁBITOS SOCIAIS
Fumante: _______ A quanto tempo? ___________________ Quantidade por dia? ________________
Consome Bebida alcoólica: _______ Quantidade:
____________________________________________________
________________________________________________________ Frequência: __________________________

CONSOME:
Cereais integrais: _____________________________________________________________________________
Hortaliças: __________________________________________________________________________________
Frutas: _____________________________________________________________________________________
Leites/substitutos ____________________________________________________________________________
Leguminosas ________________________________________________________________________________
Ovos _______ X por semana Preparações mais consumidas: _________________________________________
Carnes ( ) bovina ( ) suína ( ) aves ( ) pescados
_______________________________________________________
Alimento que não gosta: _______________________________________________________________________
Qual momento do dia costuma sentir fome: _____________________________________________

** PARA MULHERES **
Data da última menstruação: ____/____/_______ tempo do período: _______ Intervalo do ciclo: __________
Anticoncepcional. Qual?
_________________________________________________________________________
A quanto tempo faz uso do anticoncepcional:
________________________________________________________
TPM: ( ) Forte ( ) Fraca ( ) Média ( ) Cólicas _________________
Idade Gestacional: _____________________ Peso Pré-Gestacional: ______________________
( ) Lactante: ___________________________________________________
( ) Menopausa – desde quando _______________

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ROTINA E TREINOS
NOME: ________________________________________________________ CONSULTA: ____ / ____ /
_________
MOTIVO DA CONSULTA: ___________________________________________________________ IDADE:
_______
Horas de sono: _____________________________ Qualidade do sono: __________________________________
ROTINA SEG TER QUAR QUIN SEX SÁB DOM
Alimentação
Higiene
Estuda
Trabalha
Lazer
Ativ. física
Transporte

FAM
FAM por categoria CALCULO:
Repouso:
Muito leve:
Leve:
Moderada:
Pesada:
FAM GERAL
TREINO
MODALIDADE/DIA TEMPO INTENSIDADE MET

SUPLEMENTAÇÃO

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MARCA SUPLEMENTO DESCRIÇÃO HORÁRIO DOSAGEM

NOME: ________________________________________________________ CONSULTA: ____ / ____ /

_________
MOTIVO DA CONSULTA: ___________________________________________________________ IDADE:
_______
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Percepção em relação ao peso/altura: ( ) baixo ( ) adequado ( ) elevado

Estatura: ____________ m E2: _______________ m2

Peso Habitual: _____________ kg

Peso mínimo: ________ kg Peso Médio: _______ kg Peso Máximo: _________

kg

MEDIDAS / / / / / / / / / / / /

Peso (kg)

IMC (kg/m2)

Classificação

Perímetro
Abdominal
Classificação

% de gordura
corporal

/ / / /
MEDIDAS
Dobras
Medida Percentil Classificação Medida Percentil Classificação
Cutâneas

Tríceps

Bíceps

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Subescapula
r
Peitoral

Axilar média

Suprailíaca

Abdominal

Panturrilha

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NOME: _______________________________________________________ CONSULTA: ____ / ____ / _________

MOTIVO DA CONSULTA: ___________________________________________________________ IDADE:

_______
NECESSIDADES NUTRICIONAIS – CÁLCULOS

GEB: _____________________ kcal VEMTA: ( ) Perda de peso ( ) Ganho de peso ______ kg/mês
GET: _____________________ kcal VET=GET ± DCD + MET
VET: _____________________ kcal
VET: _____________________ kcal

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