DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ 3.

6 SEMIOLOGIA:
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:________________
Cidade: ____________________Bairro: ________________________ Profissão: ______________
Endereço Residencial: ______________________________________________________________
Endereço Comercial: _______________________________________________________________
Naturalidade: _________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO
2.1História Clínica:_________________________________________________________________
2.2 Queixa Principal do Paciente:
______________________________________________________
2.3 Hábitos deVida:_________________________________________________________________
2.4 HMA:_________________________________________________________________________
2.5 HMP:_________________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Pessoais:
______________________________________________________________________________
3.7 TESTES ESPECIFICOS:
______________________________________________________________________________
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:
Escala Visual Analógica (EVA)
4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

2.7AntecedentesFamiliares:__________________________________________________________ 4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada,

2.8 Tratamentos resultados obtidos e eventuais intercorrências)

Realizados:__________________________________________________________ __/__/___
__/__/___
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO: __/__/___
__/__/___
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
__/__/___
( ) Deambulando ( ) Internado ( ) Deambulando com apoio/auxílio __/__/___
__/__/___
( ) Orientado ( ) Cadeira de rodas __/__/___
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES: __/__/___
__/__/___
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?____________________________________________________ __/__/___
__/__/___
3.3 USA MEDICAMENTOS:
__/__/___
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ____________________________________________ __/__/___
__/__/___
3.4 REALIZOU CIRURGIA: __/__/___
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? __/__/___
_____________________________________________________
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros