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NOME D ESTABELECIMENTO –
DO E SOCIAL –
– R AZÃO S ENDER EÇO –
– CNPJ -- E – TELEFONE –
– E-MAIL
 Nº 0000.000

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
NOME: __________________________________________________________________________________________
SEXO: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: _________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________TEL: ___________________
NOME DO RESPONSÁVEL (em caso de menor): _______________________________________________________
CUIDADOS FARMACÊUTICOS
GLICEMIA CAPILAR: Valor:_________mg/dl Valor normal: 80 á 100 mg/dl *
Executado por: _________________________________________________________________
PRESSÃO ARTERIAL: Valor:_________mmHg Valor normal: Até 130/85 mmHg **
Executado por: _________________________________________________________________
TEMPERATURA CORPORAL AXILAR: Valor:_________°C Valor normal: 36,8°C ***
Executado por: _________________________________________________________________
Obs. E stes procedimentos não têm finalidade de diagnósti co e não substituem a consulta médica ou a realização de E xames Laboratoriais.
APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS: Medicamento/concentração:
.
LOTE: _________ VAL: ________ Posologia: Via Adm:
Nome prescritor: CRM/CRO:
Executado por: _________________________________________________________________

INALOTERAPIA:
Medicamento/concentração LOTE VAL Posologia:
Nome prescritor: CRM/CRO:

Executado por: _________________________________________________________________
PERFURAÇÃO LÓBULO AURICULAR/COLOCAÇÃO DE BRINCOS
PISTOLA (fabricante) LOTE CNPJ
BRINCO LOTE VAL CNPJ

LADO: ( ) E ( ) D
Executado por: _________________________________________________________________

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DOMICILIAR
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO N° DA FICHA:
INDICAÇÃO FARMACÊUTICA EM TRANSTORNOS MENORES

SINAIS E SINTOMAS:
MEDICAMENTO/CONCENTRAÇÃO POSOLOGIA LOTE VALIDADE
PLANO DE ACOMPANHAMENTO ( ) 2 DIAS ( ) 4 DIAS ( ) 6 DIAS

(Intervalo)
OBSERVAÇÕES: ANOTE NO VERSO
DATA: ____/____/_____
___________________________________________________ _______________________________________________
Assinatura do Usuário/Responsável Assinatura do Farmacêutico – CRF/MT nº 0.000
*Sociedade Americana de Diabetes – 2004 **V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial, 2006.
*** 1ª via – usuário/Responsável 2ª via - Estabelecimento
Recompense a sua curiosidade

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