TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA

Eu, médico: Leopoldo Moreira Ines de Almeida, registrado no CRM-MT: 8704

segundo as responsabilidades terapêuticas enfrentada na pandemia Covid-19 prescrevo
sob orientação o tratamento o qual será acompanhado pelas unidades de saúde
disponentes na rede SUS (Unidades Básicas de Saúde e Hospital Municipal), do paciente
_____________________________________________________ para quem estou
indicando o medicamento Hidroxicloroquina 400mg com diagnóstico de Sd Gripal por
COVID-19, cid: B34.2

Declaro que prestei todas as informações necessárias sobre o medicamento, inclusive

sobre a atualização do mesmo para patologia apresentada.

______________________

Assinatura do Médico Responsável

Hospital Municipal de Gaúcha do Norte, Rua Mato Grosso S/N, Centro CEP: 78875-000
Fone: (66) 3582-1611 e-mail secretariasaudegnt@gmail.com

1VIA - PACIENTE // 2 VIA - PRONTUARIO

 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
USO DE MEDICAMENTO FORA DE INDICAÇÃO DE BULA
CLOROQUINA EM CASOS DE COVID-19

Por este instrumento particular o (a) paciente______________________________________________

portador do RG_______________ CPF__________________________ declara, para todos os fins legais,
que de acordo com o disposto nos artigos 6º. II e 31 do Código de Defesa do Consumidor através da Lei
nº8078 de 11 de setembro de 1990 e Despacho CFM-SEJUR 482/2013, expediente 101182/2013 que dispõe
sobre o uso de materiais e medicamentos OFF LABEL, plena autorização ao(a) médico(a) Dr.(a) Leopoldo
Moreira Ines de Almeida inscrito no CRM-MT nº: 8704

Para o uso do medicamento : Hidroxicloroquina 400mg

Necessário no tratamento de COVID-19 CID-10: B342 , bem como executar o tratamento médico que
possa requerer, sendo especificado da seguinte forma:

1-A proposta do tratamento a que serei submetido (a) seus benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram
respondidas de maneira adequada e satisfatória. Entendo que não exista garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos.

2- Autorizo qualquer outro procedimento e/ou exames incluindo situações imprevistas que possam ocorrer
e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.

3- Confirmo que recebi explicações e li, compreendi e concordo com os itens acimas referidos e que me foi
dado a oportunidade de expressar sobre os pontos os quais não concordasse.

Nome Legível___________________________________________________________

Assinatura______________________________________________________________

§ Paciente
§ Responsável Legal

Grau de Parentesco: ______________________________________

RG:_______________________ CPF:__________________________________

Hospital Municipal de Gaúcha do Norte, Rua Mato Grosso S/N, Centro CEP: 78875-000
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1VIA - PACIENTE // 2 VIA - PRONTUARIO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Uso de Medicamento fora de
indicação de Bula: Cloroquina em casos de COVID-19

PREZADO BENEFICIÁRIO: O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para uso

de Medicamento fora de indicação da bula: Cloroquina em Casos COVID-19 é um
documento na qual sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é
manifestada. O tratamento medicamentoso experimental será prescrito por seu médico
após o seu consentimento. Esse documento somente deverá ser assinado se todas as suas
dúvidas já tiverem sido esclarecidas. Se não entendeu alguma explicação pergunte ao seu
médico antes de autorizar o inicio do tratamento.

INFORMAÇÕES PRESTADAS AO PACIENTE E SEU REPRESENTANTE

LEGAL

Você tem confirmação de diagnostico ou possibilidade de estar com uma doença chamada
COVID-19. Embora tenha havido algumas sugestões de tratamentos não testados que
poderiam ser adicionados ao atendimento usual nos hospitais, nenhum ainda demonstrou
eficácia comprovada. Dentre os tratamentos propostos, tem se a cloroquina, que são
medicamentos já conhecidos para o tratamento de doenças reumáticas e malária.

Algumas pesquisas preliminares sugerem benefício no uso destas medicações para o

tratamento da COVID-19, mas os estudos ainda estão em andamento.

Você ou seu responsável ou médico que cuida de você pode interromper o tratamento
com a cloroquina a qualquer momento se achar que não foi pra você o uso desta
medicação.

A opção por não usar o medicamento não afetará o atendimento e demais procedimentos
que você recebe pelo serviço médico, ou seja, você é livre para não autorizar o uso de
medicamento que está sendo prescrito fora da indicação da bula, caso não deseje o médico
lhe prescreverá outro tratamento convencional.

Hospital Municipal de Gaúcha do Norte, Rua Mato Grosso S/N, Centro CEP: 78875-000
Fone: (66) 3582-1611 e-mail secretariasaudegnt@gmail.com

1VIA - PACIENTE // 2 VIA - PRONTUARIO

Riscos e Benefícios:

Os efeitos colaterais relacionados ao uso de cloroquina incluem dores de cabeça, tontura,

alterações gastrointestinais, como náuseas e vômitos e manifestações na pele.

Os dois efeitos colaterais mais graves são retinopatia (problema na visão) e arritmias
cardíacas. A retinopatia corresponde a alterações oculares por depósito do medicamento,
e pode comprometer a visão. Recomenda se o monitoramento regular do oftalmologista
para pacientes em tratamento com duração maior que um mês. As arritmias cardíacas são
complicações raras e correspondem a alterações no ritmo do coração que podem ou não
levar a sentir se mal, com gravidade variável.

Esses sintomas mais graves estão relacionados com uso prolongado (mais de um ano) e
com uso de doses elevadas. A proposta inicial de tratamento para você é de 7 dias.

Os benefícios destes medicamentos foram elevados em algumas pesquisas, que mostram

uma possibilidade de redução da quantidade de vírus (coronavírus) nas salivas das
pessoas doentes e uma possibilidade de melhora mais rápida dos sintomas da COVID-
19, como febre, tosse e falta de ar. Contudo, até o momento, o benefício do uso dessas
medicações não está bem definido.

Por este motivo estes esclarecimentos estão sendo prestados em linguagem simples e
acessível à maioria da população.

Mesmo assim, caso tenha alguma duvida é importante que seja esclarecida neste momento
antes de manifestar seu desejo de ser tratado com o medicamento prescrito.

Assinatura do paciente ou seu representante legal:

______________________________________________________________

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