CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL E ANAMNESE

CÓDIGO: FORM-037-VWF REVISÃO: 00

Controle de Pressão Arterial e Anamnese Classificação:

Público-alvo: Palavra-chave: Perfil epidemiológico, Alteração
PA.
Gestor: Telefone: ( )

Nome:_________________________________________ Função:___________________________
Idade:________
Empresa: _____________________________ Altura: __________ Peso: ______________
IMC: ______________

Primeira aferição
Crise hipertensiva/
hipotensiva

Grupo controle
REGISTRO
DATA/HORA VALOR DA P. A

Outras observações:

HAS: SIM NÃO DM: SIM NÃO

OUTROS: ___________________________________________________________________________

FAZ USO DE QUAL MEDICAÇÃO: ________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________________

N/A
Local: Data: ___/___/_____

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Responsável técnico Colaborador