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I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
RAZÃO SOCIAL: _________________________________________________________________________
NOME FANTASIA: ________________________________________________________________________
CNPJ: __________________________________________________________________________________
TIPO DE ESTABELECIMENTO: _____________________________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________
RESP. LEGAL: ___________________________________________________________________________
RESP. TÉCNICO:_________________________________________________________________________
CONTATO: ( ) __________________________
Serviços oferecidos:
( ) Dispensação de medicamentos ( ) Aferição de pressão arterial
( ) Atenção farmacêutica ( ) Aplicação de brinco auricular
( ) Administração de medicamentos (injetáveis) ( ) Teste de glicemia
( ) Administração de medicamentos (nebulização) ( ) Temperatura corporal
( ) Outros:_______________________________________________________________________
Infectante ( ) Químico
( ) Perfurocortante ( ) Comum
3- Acondicionamento:
Resíduos Infectantes:
( ) Lixeira identificada: ( )Tampa ( ) Pedal ( ) PVC ( ) Inox
Saco plástico: ( ) branco ( ) Não se aplica
Resíduos químicos:
( ) caixa de papelão
( ) Bombona plástica
( ) Outros:_______________________________________________________________________
Resíduos perfurocortante:
( ) caixa específica para o descarte de perfurocortante tipo descarpack. ( ) Não se aplica
Rua Rotary Club, 69, 2º andar, Centro, Tel.: (77) 3429 – 7432
vigilanciasanitaria@pmvc.ba.gov.br
PREFEITURA MUNICIPAL DE VITÓRIA DA CONQUISTA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
5- Coleta Interna:
Resíduos Infectantes (grupo A):
Frequência: diariamente ( ) três vezes por semana ( ) Semanalmente ( )
Período: ( ) Final da manhã ( ) Final da tarde ( ) Noite Outro:_____________________.
Condição de coleta: ( ) Manual ( ) Carro coletor Outro:__________________.
EPIs: ( ) luvas ( ) sapato fechado ( ) Uniforme ( ) máscara
Encaminhamento: ( ) armazenamento interno ( ) coleta terceirizada
Responsável pela coleta interna:____________________________________________.
6- Armazenamento final:
Descrever como os resíduos infectantes e perfurocortantes são acondicionados no armazenamento
final do estabelecimento:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
Descrever como os resíduos comuns são armazenados no estabelecimento:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7- Coleta Externa:
Resíduos Infectantes (grupo A):
( ) Semanalmente ( ) Mensalmente
Outro:____________________________________________________________________________
Transporte – veículo caminhão baú.
Resíduos comuns:
( ) Diariamente ( ) 3 vezes por semana ( ) Semanalmente
Outro:____________________________________________________________________________
Transporte – veículo caminhão compactador: grupo D.
Disposição Final – Aterro Sanitário licenciado.
Disposição Final dos grupos A, B e E – Aterro Sanitário licenciado pelo órgão ambiental
OBS: apresentar contrato com empresa licenciada e arquivar os certificado com o período de coleta e
tratamento de resíduos emitido pela empresa contratada.
A Farmácia possui parceria para o descarte dos resíduos produzidos? ( ) Sim ( ) Não
Nome do estabelecimento que possui parceria:
_________________________________________________________________________________
Responsável pelo encaminhamento dos resíduos:_________________________________________
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OBS: apresentar contrato, em anexo, com o estabelecimento que firmar parceria, bem como o
documento comprobatório de entrega dos resíduos (data, quantidade, grupo de resíduos, assinatura do
responsável pela entrega e assinatura do responsável pelo recebimento).
IX- DECLARAÇÃO
Declaro, para os devidos fins, que eu, _______________________________________________,
responsável pelo PGRSS do estabelecimento _______________________________________
______________________________tenho ciência das obrigações inerentes às normas vigentes
relativas à gestão de resíduos de serviços de saúde. Caso a empresa altere qualquer atividade que
venha a produzir outro grupo de resíduo, comprometo-me a adequar o PGRSS e apresentar à
Vigilância Sanitária Municipal, conforme resolução em vigor.
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X - REFERÊNCIAS:
RDC 306 de 07 de dezembro de 2004;
Resolução CONAMA nº 358 de 29 de abril de 2005.
Assinatura:______________________________________________________
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