ROTEIRO DE VISTORIA EM ACADEMIA

EQUIPE PARTICIPANTE DA VISTORIA

NOME CARGO OU FUNÇÃO LOCAL DE TRABALHO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Tipo de vistoria:
( ) rotina
( ) denúncia
( ) para fins de Licença de funcionamento

Razão social do estabelecimento:

Nome Fantasia do estabelecimento:
Nome do Proprietário do estabelecimento:

CPF: 264. 070. 958 - 59

Município: PAULO DE FARIA SP

Endereço: nº
Bairro: Centro CEP: Fone:
Horário de funcionamento do estabelecimento:

__________ dia por semana, __________ por dia

CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO:

O estabelecimento realiza as seguintes atividades:

( ) Atividades Físicas, ( dança, exercícios, condicionamento físico)
( ) Massagem
( ) Atividade de estética
( ) Atividade de emagrecimento / Regime Alimentar
( ) Outros

Especificar:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Responsabilidade Técnica do estabelecimento:

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Nome: _______________________________________________________________________

Especialidade:__________________________________________________________________

Carga horária: __________________________________________________________________

CARGA HORÁRIO E RECURSOS HUMANOS

PROFISSIONAL CARGA HORÁRIA Nº DE PROFISSIONAL

Prof.Educação Física habilitado
Prof.Educação Física não habilitado
Médico
Fisioterapeuta
Recepcionista
Pessoal de limpeza
Outros / Especificar

QUANTO A ESTRUTURA FÍSIO-FUNCIONAL

AMBIENTE QUANTIDADE CONDIÇÕES

Recepção
Sala de Condicionamento Físico
Sala de dança
Sala de Estética
Sala Administrativa
Cantina
Depósito de materiais esportivos

Sanitário para público

Vestiário para público
Outros / Especificar

O estabelecimento possui acesso independente para:

Público
( ) sim ( ) não

Transporte de materiais e resíduos

( ) sim ( ) não

Possui sistema de esgoto?

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( ) sim ( ) não

O estabelecimento é abastecido por sistema Público de Água tratada?

( ) sim ( ) não

O estabelecimento dispõe de reservatório de água potável?

( ) sim ( ) não

Como é armazenado o lixo no estabelecimento?

( ) lixeira comum, sem tampa
( ) lixeira comum, com tampa
( ) sacos plásticos
( ) outros

No caso de outros, especificar: ________________________________________________

As paredes, tetos, pisos e bancadas são de acabamento:

( ) liso
( ) impermeável
( ) resistente
( ) lavável
( ) fácil higienização

Os ralos da sala de Atividades Físicas possuem fecho hídrico e dispositivo de fechamento com
tampa escamoteável?
( ) sim ( ) não ( ) não há ralos na sala de procedimento

A manicure/pedicure dispõe de instrumentais em número suficiente, conforme especificado na

Portaria CVS-11 de 16/08/93? (Mínimo de 06 unidades por instrumental)
( ) sim ( ) não

EQUIPAMENTOS

AMBIENTE EQUIPAMENTOS CONDIÇÕES

O serviço de manutenção de equipamentos, são realizados:

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( ) pelo próprio estabelecimento
( ) por serviço terceirizado

Os equipamentos e mobiliários estão em bom estado de conservação e limpeza?

( ) sim ( ) não

Os funcionários utilizam de EPI (equipamento de proteção individual)?

Ex: uso de avental e luvas.
( ) sim ( ) não ( ) somente em processos químicos

As toalhas são descartáveis?

( ) sim ( ) não

No caso de não, descrever: ___________________________________________________

Em que local é realizada a lavagem das toalhas, e qual o material utilizado?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

As toalhas são de uso individual?

( ) sim ( ) não

Como são acondicionadas as toalhas, antes e após o uso?

Antes: ___________________________________________________________________
Após: ___________________________________________________________________

Data da inspeção: ________/________/________

_______________________________________
Assinatura da Autoridade Sanitária

_______________________________________
Assinatura da pessoa contatada