ORDEM DE MANUTENÇÃO E OU SERVIÇO Código: OMS - 00

Revisão: 00
Empresa: OMS Nº
1 – Solicitação da Ordem de Manutenção e ou Serviço
Quem solicitou o serviço? Abertura da Ordem de Manutenção e ou Serviço
Nome:_____________________________________________________ Data:____/____/_____ Hora:___:___

Setor:
( ) Beneficiamento Branco ( ) Beneficiamento Parbo ( ) Expedição
( ) Caldeira ( ) Parboilização ( ) Armazenagem
( ) Balança ( ) Empacotamento Parbo ( ) Empacotamento Branco
( ) ETE ( ) Outros:__________________________________________________________
Motivo da abertura da Ordem de Manutenção: Equipamento/TAG:

Tipo de Serviço solicitado: ( ) Mecânica ( ) Elétrica ( ) Limpeza ( ) Obra Civil ( ) Outro:_______________________

Será solicitado eletricista: ( ) Não ( ) Sim (OSM Nº_________________ )
2 – Equipe de execução da atividade
Empresa Executante: ( ) colocar o nome da empresa ( ) Outros:__________________________________________________
Altura: ( ) Não ( ) Sim PTA Nº_______________ e _______________
Tipo de Atividade
Espaço Confinado: ( ) Não ( ) Sim PET Nº_______________ e _______________
Nome Hora de Função Hora de Assinatura
inicio Termino

3 – Lista de verificação inicial da atividade Sim Não N/A

Serão removidas as proteções das partes móveis?
Máquina (s) e ou equipamento (s) estão desligados?
Será necessário realizar o bloqueio da(s) e o desarme maquina(s) e ou equipamento(s)?
Será necessário sinalizar e isolar o local da atividade
4 – Liberação da atividade pelo Solicitante

Hora:_______:_______ Assinatura:____________________________________________
5 – Lista de verificação final da atividade Sim Não N/A
Foram repostas as proteções das partes móveis
Foi desbloqueado e ou rearmado as máquina (s) e ou equipamento (s)?
Foram recolhidos os resíduos e ou resto(s) de manutenção e ou serviços?
A área está livre de materiais estranhos (plástico duro, acrílico, metal, madeira, vidro, etc) que possam a vir a
contaminar e ou pôr em risco os produtos
A área está livre de contaminantes químicos (resíduos de detergentes, óleos, sanitizantes, etc)
6 – Conclusão da atividade
Descrição da atividade realizada:

Obs: (este campo só será preenchido, quando não haver a conclusão

da atividade por quaisquer motivo que impeça a execução do serviço

7 – Aceite do serviço pelo Solicitante

Data:____/____/______ Hora:____:____ Assinatura:_____________________________

1ª Via talão (Executante) 2ª Via – Solicitante/Qualidade 3ª Via – Segurança do Trabalho

1ª Via talão (Executante) 2ª Via – Solicitante/Qualidade 3ª Via – Segurança do Trabalho