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PERMISSO DE TRABALHO AMBIENTE CONFINADO

N. _____

EM CASO DE SUSPENSO DO TRABALHO, A PERMISSO DEVER SER CANCELADA, DEVENDO SER EMIDTIDA UMA NOVA
PT.

CLASSIF CLASSIFICAO DA PT: POTENC. GRAVIDADE


POTENC: GRAVIDADE

I [ ]

POTENC.GRAVIDADE

II [ ]

POTENC. GRAVIDADE

III [ ]

IV [ ]

EQUIPAMENTO:

REA:

LOCAL DE SERVIO:

DATA:

HORA:

Descrio do trabalho:
N. DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS


S
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]

NA
[ ] serv. Em instalaes Eltricas
[ ] serv. Em instalaes hidrulicas
[ ] serv. Em instalaes pneumticas
[ ] serv. Em tubulaes
[ ] obra. Manuteno ou conservao civil
[ ] montagem mecnica
[ ] montagem eltrica
[ ] serv. De pintura
[ ] serv. De limpeza industrial

[ ] [ ] Outro servios

________________________

ANLISE PRELIMINAR DO RISCO


S NA
[ ] [ ] Presena de inflamvel
[ ] [ ] presena de fumos metlicos/poeiras
[ ] [ ] Presena de produtos asfixiante/irritantes
[ ] [ ] Ambiente com risco de exploso ou incndio
[ ] [ ] Ambiente com temperaturas extremas
[ ] [ ] Ambiente com risco de choque eltrico
[ ] [ ] Ambiente com risco de choque mecnico
[ ] [ ] Ambiente com equipamentos pressurizados
[ ] [ ] Ambiente com risco de queda no mesmo nvel
[ ] [ ] Ambiente com risco de queda de diferente nveis
[ ] [ ] Ambiente com risco de vazamento
[ ] [ ] Ambiente pouco iluminado
[ ] [ ] Ambiente com intensa movimentao de cargas
[ ] [ ] Oxignio (mnimo 19,5%)
[ ] [ ] Explosividade (0% lie)
[ ] [ ] Monxido de carbono<35ppm
[ ] [ ] Outro Riscos:_______________________________

RECOMENDAES:

BLOQUEIO DE ENERGIA
S
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]

NA
[ ] Energia Eltrica .
local________________________
[ ] Presso Hidrulica
local________________________
[ ] Presso ar comprimido local________________________
[ ] Energia de movimento local________________________
[ ] Energia trmica
local________________________
[ ] Produtos qumicos.
local________________________
[ ] Energia potencial
local________________________
[ ] Outros__________________________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAO DO SERVIO


S NA
01 [ ] [ ] Usar capacete de segurana, protetor auricular calado de segurana
02 [ ] [ ] Usar cinto de segurana tipo pra-quedista com dois talabartes
03 [ ] [ ] Usar culos de segurana modelo Ampla viso
04 [ ] [ ] Usar roupa para trabalho a altas temperaturas
05 [ ] [ ] Usar luvas_________________________________
06 [ ] [ ] Usar Avental_______________________________
07 [ ] [ ] Usar proteo respiratria
08 [ ] [ ] Usar equipamento autnomo de respirao
09 [ ] [ ] Outro EPIs:________________________________
10 [ ] [ ] Usar equipamento de ar mandado
11 [ ] [ ] Manter um Observador segurana
12 [ ] [ ] Manter instalao de acesso adequado e seguro ao ambiente
13 [ ] [ ] Usar culos de segurana com filtro de luz
14 [ ] [ ] Instalar o trip de resgate
15 [ ] [ ] Avaliar se o local tem risco de inundao
16 [ ] [ ] Garantir a comunicao via radio ou telefone
17 [ ] [ ] instalar corda de segurana (cabo guia) acoplado ao cinto
18 [ ] [ ] Usar ferramenta anti-chama
19 [ ] [ ] Checar a ficha de dados do ambiente confinado
20 [ ] [ ] Efetuar bloqueio, etiquetagem e teste
21 [ ] [ ] Manter o isolamento do local do servio
22 [ ] [ ] Manter a sinalizao do local de servio
23 [ ] [ ] Garantir a instalao de acesso adequado ao ambiente
24 [ ] [ ] Instalar ventilao adequada no local
25 [ ] [ ] Instalar exausto adequada do local
26 [ ] [ ] Manter extintor de incndio nas proximidades do local
27 [ ] [ ] Instalar iluminao complementar e de emergncia (12 v)
28 [ ] [ ] Manter fontes de inflamveis distantes 15 m da fonte de calor
29 [ ] [ ] Realizar reunio segurana no inicio do turno
30 [ ] [ ] Manter maca de emergncia presente no local
31 [ ] [ ] Manter cilindros de gs na vertical
32 [ ] [ ] Usar proteo anti-chama sobre equipamentos
33 [ ] [ ] Definir acondicionamento e destinao adequada de resduos gerado no
servio
34 [ ] [ ] Trabalhadores so credenciados/ habilitados
35 [ ] [ ] Outras medidas______________________________________
Oxignio, limite de
Explosividade
Monxido de
Carbono
Gs sufridico

Result

Hora

Result

Segurana: Nome: ______________________

Hora

Result

Hora

Result

________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EXECUO DOS TRABALHOS


Declaro que estou ciente de minha responsabilidades e aps ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execuo. Sempre
seguindo as precaues e definies acordadas em conjunto com o emitente e executante.
NOME
EMITENTE
LIBERADOR

VISTO

DATA LIBERAO

VALIDADE

REVALIDAO

___:___h ____:____h.

ASSINATURA

INSPEO FINAL
CONCLUIDO/TESTADO REA LIMPA E ORGANIZADA
[ ] NO
[ ] NO
[ ] SIM
[ ] SIM

Observao: S sim NA no aplicvel

VISTO EMINENTE

VISTO LIBERADOR

DATA:

DATA:

Modalidade da Energia e
magnitude

Descrio e localizao do
bloqueio

Dispositivo de bloqueio a ser


utilizado

Procedimento de bloqueio e alivio


Procedimento de testes e avaliaes
de energias residuais

CHEK-LIST DE LIBERAO DE PERMIO DE TRABALHO


S N NA
01 [ ] [ ] [ ] Foi elaborada a APR/PT envolvimento dos executantes/emitente/liberado (atividade conjunta?)
02 [ ] [ ] [ ] As medidas de controle estabelecidas na permisso de trabalho foram explicadas/transmitidas aos executantes da tarefa?
03 [ ] [ ] [ ] APR prev interferncia de trabalho e processo adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes?
04 [ ] [ ] [ ] Os produtos qumicos possuem a FISPQ. So de conhecimento dos envolvidos e esto disponveis para utilizao em emergncia.?
05 [ ] [ ] [ ] Os responsveis pelos setores adjacentes ou reas que possam interferir com a atividade participaram da elaborao da APR/PT?
06 [ ] [ ] [ ] Os equipamento utilizados para avaliao como explosimetros,monitores/detectores de gases, contadores de radiao e outros foram aferidos?
07 [ ] [ ] [ ] Os EPI/EPC foram avaliados e acha-se em boas condies de uso?
08 [ ] [ ] [ ] Os EPI/EPC necessrios esto disponveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?
09 [ ] [ ] [ ] Existem procedimentos de emergncia adequados para cobrir todas as possibilidades?
10 [ ] [ ] [ ] Existem pessoais capacitados/ especializado e equipamento adequado para medir concentraes ou intensidade de agentes ou energias, necessrios?
11 [ ] [ ] [ ] A execuo da tarefa com segurana, as interferncia, o plano de emergncias foram transmitidos verbalmente/escrito a todos os executantes (evidncia)
12 [ ] [ ] [ ] Existem dentre as executantes pessoas com qualificao para atender situaes de emergncia (incndio, primeiro socorros, emergncia qumicas)
13 [ ] [ ] [ ] Foram tomadas medidas preventivas para condies ambientais que oferecem risco grave e iminente?(ex. temperatura extrema, rudo, poeira, gases)
14 [ ] [ ] [ ] As condies de ilumina mento so suficientes para a execuo segura da tarefa?
15 [ ] [ ] [ ] Pode haver algum acidente devido ao espao restrito ou condies ergonmicas inadequada?
16 [ ] [ ] [ ] Existe previso para a coleta e disposio dos resduos de forma adequada e os container esto posicionados em lugares seguros para pessoas e veculos?
17 [ ] [ ] [ ] O liberado da PT fez a checagem pessoalmente em conjunto com o emitente e com a segurana, da sinalizao/bloqueio quando requerido?
18 [ ] [ ] [ ] A APR/PT de trabalhos com radiao foram elaboradas pelo supervisor de proteo Radiolgica?
19 [ ] [ ] [ ] Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada/sada da rea de execuo da tarefa e os executantes foram informado?
20 [ ] [ ] [ ] Os executante da tarefa foram treinados,qualificados e autorizados atravs de certificao apresentada pela contratada para execuo das tarefas Eltrica,
Solda,Maarico,Operador de equipamento Mvel de Cargas, Montador de Andaimes, Motorista,Operador de raio x/gama grafia, trabalhos em espao/ locais confinados.

SOMENTE SER PERMITIDA ALIBERAO DA PT SE TODOS OS ITENS DO CHEK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATIFATORIAMENTE ATENDIDA S CASO
ALGUM ITEM ESTEJA EM DESACORDO NO TRABALHO NO PODER SER LIBERADO, SALVO OS ITENS NO APLICAVEIS NA.

Registro de Comunicao de Procedimentos/Analise Preliminar de Risco/ Permisso de Trabalho


DECLARO QUE LI A PERMISSO DE TRABALHO, COMPREENDO AS EXIGNCIAS E CONFIRMO QUE AS MESMA SERO ADOTADAS POR MIM.

EXECUTANTES
NOME

MATRCULA

APROVADO: CHEFE DE EQUIPE/ENCARREGADO


Nome
Matricula
Ass.

CARGO

EMPRESA

ASSINATURA

APROVADO: CHEFE DE SERVIO


Data

Nome

Matricula

Ass.

Data

CATEGORIA DE RISCO PARA CLASSIFICAO DA APR/PT


I-Desprezvel: A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos fissionais ou leses, ou contribuir com um risco ao
sistema.
II-Marginal: (ou limtrofe): A falha ir degradar o sistema numa certa extenso, porm sem envolver danos maiores ou leses, podendo ser compensado
ou controlado adequadamente.
III-Crtica: A falha ir degrada o sistema causando leses, danos substanciais, ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas
imediatas.
IV-Catastrfica: A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total leses ou morte.
Observao: deixar apr/pt em local visvel /p qualquer fiscalizao.