PERMISSÃO PARA ENTRADA EM CAIXA SUBTERRÂNEA

Trabalhos em Caixas Telefônicas Subterrâneas

Empresa: TELEMONT Engenharia de telecomunicações S. A.

Endereço do Local: ________________________________________________________________
Cidade: ______________
Caixa Subterrânea em Frente ao Número: ________________________________________________
Data e horário da emissão: ___/___/____________ Data e horário do término: ___/___/____________
Colaboradores autorizados: __________________________________________________________
Vigia: ____________________________ Equipe de Resgate: SAMU;

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COMPLETADOS ANTES DA ENTRADA

Isolamento: Sim ( ) Não ( )

Teste inicial da atmosfera: Horário:
Gases / vapores tóxicos ppm N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Oxigênio % O2 N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Monóxido de Carbono N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Gás Sulfídrico N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Inflamáveis N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Outro N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Outro N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Assinatura do Supervisor dos testes:
OBS: Se houver a presença de gases ou for constatado o risco de explosividade deverá ser feita aeração da Caixa
Subterrânea e deve-se verificar se ainda há presença desses gases. A verificação deve ser feita constantemente.
Iluminação geral: N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Procedimentos de comunicação: N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Procedimento de resgate: N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Lanternas: N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Extintores de incêndio: N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Capacetes, luvas e botas N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Escada N/A( ) Sim ( ) Não ( )
Há necessidade de higienização na Caixa Subterrânea? N / A ( ) Sim ( ) Não ( )

Permissão para Trabalho a quente? N/A( ) Sim ( ) Não ( )

Legenda: N / A “não se aplica”; N “não”; S “sim”.
Empregados que Entrarão na Caixa Subterrânea
Nome Assinatura Identificação

Supervisor:
Como Supervisor desses trabalhos, certifico que todas as precauções de segurança foram tomadas para a
entrada na Caixa Subterrânea.
Obs.: * A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”;
* A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do vigia ou qualquer
situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área;
* Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de
entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.