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Código Revisão Emissão Página

FO.SMT.05 1.2 26 / 06 / 2007 1/2

Data : _____ / _____ / _________

PT – PERMISSÃO DE TRABALHO EM ESPAÇOS CONFINADOS
Horário: ______ h : _____ m
É OBRIGATÓRIO:
1) Ter conhecimentos da “NORMA DE SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ESPAÇOS CONFINADOS” - MP.SMT.02
2) O preenchimentos desta autorização de trabalhos em espaços confinados, tais como: tanques, reatores, caldeiras, evaporadores,
galerias etc...
3) Cumprir todos os itens da norma acima citada

Serviços a serem executados:

CHECK-LIST
A - Providências: Sim Não Observações:
01) Existem materiais perigosos próximos ao local. ( ) ( ) __________________________________
02) Foram providenciados cartões de Bloqueio Elétrico/
Eletrônico/Mecânico ( ) ( ) __________________________________
03) Foram providenciadas ferramentas à prova de explosão ( ) ( ) __________________________________
Os equipamentos e/ou linhas foram:
04) Lavados ( ) ( ) __________________________________
05) Purgados ( ) ( ) __________________________________
06) Drenados ( ) ( ) __________________________________
07) Flangeados ( ) ( ) __________________________________
08) Resfriados ( ) ( ) __________________________________
09) Foram colocados os cartões de Advertência nas
válvulas de bloqueio ( ) ( ) __________________________________
B - Foram providenciados? Sim Não Observações:
01) Exaustor / Ventilação Adequada ( ) ( ) __________________________________
02) Iluminação adequada ( ) ( ) __________________________________
03) Isolamento e sinalização de área ( ) ( ) __________________________________
04) Bloqueio de Fonte Radioativa ( ) ( ) __________________________________
06) A presença de um observador externo ( ) ( ) __________________________________
C - Os seguintes E.P.I.S, foram providenciados? Sim Não Observações:
01) Proteção Respiratória ( ) ( ) __________________________________
02) Linha de Ar Mandado / Conjuntos Autônomos ( ) ( ) __________________________________
03) Máscara de Fuga ( ) ( ) __________________________________
04) Cinto de Segurança ( ) ( ) __________________________________
05) Conjunto anti-acido ( ) ( ) __________________________________
05) Outros ( ) ( ) __________________________________
D - Equipamentos de emergência disponíveis: Sim Não Observações:
01) Maca / kit de emergência ( ) ( ) __________________________________
02) Talha ( ) ( ) __________________________________
03) Extintores ( ) ( ) __________________________________
04) Rádio Transceptor ( ) ( ) __________________________________
05) Conjuntos Autônomo ( ) ( ) __________________________________
05) Outros _____________________________________________ ( ) ( ) __________________________________

TESTE ATMOSFÉRICO:
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FO.SMT.05 1.0 26/06/2007 2/2

OXIGÊNIO _____________% EXPLOSIVIDADE ____________% GASES TÓXICOS ____________PPM

Horário da realização das avaliações: ______ h : _______ m Tipo: _____________________

______________________________________________ ______________________________________
Técnico de Segurança do Trabalho Bombeiro

Declaro que o espaço confinado foi devidamente preparado para entrada conforme Check-list e Norma e autorizo a execução dos
trabalhos a serem realizados na área acima referida.

_______________________________________________ ______________________________________
Nome Legível Responsável da Área

Elaborado por: Ademir de Lara Aprovado por: Paulo F.G. Habitzreuter

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