PREFEITURA MUNICIPAL DE ANÁPOLIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

FICHA DE TRIAGEM

PRONTUÁRIO: __________________________________ DATA DA TRIAGEM :______/_____/_____

CARTÃO DO SUS:___________________________________________________________________________
NOME:__________________________________________________________________________________
D. N. ________/________/________ IDADE: _______________
ENDEREÇO:____________________________________________________________TEL:_______________
PROFISSÃO:_____________________________________________________________

INSTRUÇÃO: ( )SI ( )E.I. ( )E.F.I. ( )E.F.C ( )E.M.I

( ) E.M.C ( )E.S.I ( )E.S.C.

RENDA MENSAL: ( ) ATÉ 1 S.M ( ) 1S.M ( )2 S.M ( )3 A 4 S.M. ( ) 5 S.M.

Nº DE DEPENDENTES: _______________________ TRANSPORTE: _____________________

PLANO DE SAÚDE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

ENCAMINHAMENTO: ( ) SERV. URGENCIA ( ) HOSPITAL ( ) OUTROS SERV. REABILITAÇÃO ( )

AMBULATÓRIO ( ) PSF ( ) DEMANDA ESPONTÂNEA

( ) OUTROS ____________________________________________________

CAUSA DA DOENÇA: ( )CONGÊNITA/NEONATAL ( )INFECCIOSA ( )CRONICO DEGENERATIVA

( ) PAF ( )ARMA BRANCA ( ) AC. TRANSITO ( ) AC. DOMESTICO

( ) T. SUICÍDIO ( ) AFOGAMENTO ( ) CAUSA EXTERNAS ( ) OUTROS

TEMPO DE LESÃO:( ) 1 MÊS ( ) 1 A 3 MESES ( ) 3 A 6 MESES

( ) 6 MESES A 1 ANO ( ) 1 A 2 ANOS ( ) ACIMA 2 ANOS

TIPO DE DEFICIÊNCIA: ( ) FÍSICA ( )AUDITIVA ( ) VISUAL ( )MÚLTIPLA

( ) BEBÊ DE RISCO ( ) MENTAL ( ) NENHUMA

AJUDA TÉCNICA: ( ) ÓRTESE ( ) PROTESE ( )MEIOS AUXIL. DE LOCOMOÇÃO

JÁ FEZ OU FAZ TRATAMENTO: ( ) NÃO ( ) SIM QUAL?_______________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ____________________________________________________________

 ASPECTOS GERAIS DA AVALIAÇÃO:

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NECESSITA DE ALGUM ATENDIMENTO :

FISIO ( ) FONO ( ) T.O. ( ) PSICO ( )

POSSUI PERFIL PARA ALGUM GRUPO DE ATENDIMENTO:

( ) NÃO ( ) SIM QUAL?__________________________________________
CÓDIGO DE PRIORIDADE: ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4