Secretaria Municipal de Saúde

Formulário para solicitação de Prontuário

Tipo de Solicitação
 Cópia Integral do Prontuário Médico
 Declaração de Atendimento
 Registro de Atendimentos
 Outros ______________________________
Se Declaração, especificar que tipo de declaração solicitada

Descreva brevemente o motivo da solicitação

O Solicitante é:
 O Próprio paciente (anexar cópia dos documentos pessoais)
 Representante legal do Paciente (anexar procuração com firma reconhecida)
 Parente Grau de Parentesco ___________________________________

Dados do Solicitante:
Nome Completo: _________________________________________________________
RG:___________________________Telefone:__________________________________
E-MAIL: ________________________________________________________________
OBRIGATÓRIO ANEXAR AO PROCESSO CÓPIA DOS DOCUMENTO PESSOAIS

Dados do Paciente:
Nome Completo: _________________________________________________________
Data de Nascimento: _______________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________
CNS: __________________________________________________________________
RG:____________________________________________________________________
OBRIGATÓRIO ANEXAR AO PROCESSO CÓPIA DOS DOCUMENTO PESSOAIS DO PACIENTE
EM CASO DE ÓBITO, OBRIGATÓRIO ANEXAR CERTIDÃO DE ÓBITO
PACIENTE MENOS DE IDADE, OBRIGATÓRIO ANEXAR CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO
Período em que o paciente foi atendido:

Unidade de Saúde que o Paciente foi atendido:

Goiânia, ____de ________de ________

________________________________
Assinatura conforme documento

Palácio das Campinas Prof. Venerando de Freitas Borges – Paço Municipal formulário prontuario
Avenida do Cerrado, n° 999 - Parque Lozandes - Goiânia – GO CEP 74.884-900 Sergyane
Fone/Fax: 3524-1570 / 3524-1503 | e-mail: dvex.sms@gmail.com