RELATÓRIO PSICOLÓGICO

I. Identificação
Nome do paciente (nome
social):__________________________________________________
Data de nascimento:___________________ Idade:______
Sexo:____________
Solicitante:______________________________________________________
Autor
(a):___________________________________________________________________
__
Nº inscrição no CRP:___________________________
Finalidade do
documento:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

II. Descrição da demanda

(Descrever o que motivou a busca pelo atendimento psicológico, com quem
conversou durante o processo para colher informações sobre o paciente e quais foram as
demandas que levaram à solicitação do documento).

III. Procedimento
(Descrever informações sobre o processo: quantas vezes e quem foram as
pessoas ouvidas, qual o número de sessões realizadas, o tempo de duração, se houveram
testes psicológicos, relatar quais foram e outros procedimentos realizados. Nesse tópico,
é muito importante descrever o referencial teórico que justifica o que foi trabalhado no
processo).

IV. Análise
(Descrever as principais características da evolução do trabalho realizado – não
relatar de forma literal o que aconteceu nas sessões, a menos que se justifique
tecnicamente. Apresentar a fundamentação teórica, não apresentar no documento
afirmações sem a devida sustentação em fatos ou na teoria).
 V. Conclusão
(Descrever o que foi concluído por meio da análise realizada. Se for fazer
algum encaminhamento, orientação ou sugestão de continuidade do tratamento, colocar
nesse tópico).

Este relatório se trata de um documento extrajudicial, possui caráter sigiloso e não

deverá ser utilizado para fins diferentes do apontado em “finalidade”.

*Deve-se numerar e rubricar todas as páginas e, ao final, conter e assinatura do

psicólogo com o seu carimbo.

________________________, _____de______________de________.

__________________________________________
(Nome completo do profissional)
CRP ______/___________