FORMULÁRIO DE ATENDIMENTO – BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Nome: _______________________________________________________________________

Idade: ________________ RG:_____________________ CPF:___________________________

Estado Civil:__________________ Endereço:________________________________________

E-mail: ________________________________ Telefone/Celular:________________________

Função/Cargo:_________________________________________________________________

Dados do representante legal, se for o caso:_________________________________________

Senha MEU INSS:______________________________________________________________

Trabalha com CTPS assinada ou contribui para a Previdência Social? ( ) SIM ( ) NÃO

Se a resposta acima for não, já contribuiu em algum momento? ( ) SIM ( )NÃO

(No tópico acima, se a resposta for “não”, a depender da enfermidade, não há direito ao
benefício. Se a resposta for “sim”, basta continuar com o questionário.)

Enfermidade:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CID: _________________________________________________________________________

Início da doença:_______________________________________________________________

Tem laudo médico? ____________________________________________________________

Já requereu o benefício no INSS? ( ) SIM ( )NÃO

Se “sim”, qual o motivo do indeferimento? _________________________________________

NB: ____________________________

Já ingressou com ação judicial? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual é o prazo para tratamento? __________________________________________________

Trata-se de incapacidade permanente? _____________________________________________

Se não for permanente, limita as atividades habituais/profissionais de alguma

maneira?____________________________________________________________________

Recebeu algum benefício do INSS nos últimos 5 anos? ( ) NÃO ( ) SIM ___________________

Pagou algum carnê do INSS nos últimos 5 anos ? ( ) NÃO ( ) SIM ___________________

Está recebendo algum benefício? ( ) NÃO ( ) SIM ___________________

Documentos que o cliente trouxe:

o RG
o CPF
o CTPS
o COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
 o LAUDO MÉDICO RECENTE (nome completo do paciente, CID, descrição da doença,
nome completo do médico com CRM e especialidade, data)
o EXAMES MÉDICOS COMPLEMENTARES RECENTES
o Outros:_____________________________________________________________

Documentos que faltaram:

o RG
o CPF
o CTPS
o COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
o LAUDO MÉDICO RECENTE (nome completo do paciente, CID, descrição da doença,
nome completo do médico com CRM e especialidade, data)
o EXAMES MÉDICOS COMPLEMENTARES RECENTES
o Outros: _______________________________________________________________

Eu, _______________________________________________, declaro que as informações por

mim prestadas neste formulário são verdadeiras.

____________________________, _____ de ________________ de _____

(ASSINATURA)