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Ficha de Anamnese

Dados do Paciente

Nome completo: ____________________________________________ Idade: ___________

Endereço:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Telefone: ___________________ Profissão: _________________________

Possui plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual: ______________________

Em caso de emergência contactar: _______________________ tel: ________________ grau

de parentesco: cônjuge ( ) filho(a) ( ) amigo ( ) parente( ) outros ( )

História Clínica

Qual a patologia apresentada? (Qual o maior incômodo?)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Quanto tempo está com o incômodo? ___________

Faz acompanhamento com médico? ( ) sim ( ) não Se sim, há quanto tempo? ___________

Faz uso de medicamento? ( ) sim ( ) não Quais?

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___________________________________

Qual o grau de nível de dor ? (Nota de 0 a 10 – sendo que 10 é o pico máximo da dor) __________________________
Evolução do Tratamento (Marcar a cada sessão o andamento e evolução do seu paciente/cliente)

Data : _____/_____/_____

Sessão ( nº): ___________

Escala de dor início sessão: ___________ Escala de dor término sessão: ___________

Inspeção pés:
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Evolução :
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Assinatura Terapeuta Assinatura Paciente