FICHA DE ANAMNESE

Data: ___/____/______

Nome do paciente:_______________________________________________________
Idade: ____anos Data de nascimento ______/____/________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço_______________________________________________ N° : ____________
Complemento___________Bairro__________________Cidade___________________
Estado __________ País _________________ CEP _______________
Telefone fixo ( ) ___________ Celular ( )___________
Escolaridade ________________________________
Local de trabalho: ____________________________
Mora com quem? _______________________________________________________
Cônjuge ______________________________________
Filhos: ________________________________________________________________
Queixa principal:
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Queixas secundárias:
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Quando começou ? Como?
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Fez terapia anteriormente? ________________________________________________
Toma alguma medicação?
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Histórico da doença atual
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Sintomas:
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Eventos Traumáticos:
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Uso de drogas?
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Tentativa de suicídio
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Dados familiares, se residir com os pais.

Pai: ________________________________ Idade ________ Profissão ____________
Mãe ________________________________ Idade ________ Profissão ____________
Números de irmãos: ____________________

História de doença na família: Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós,
tios ou primos) da parte da mãe e da parte do pai, sofre alguma das doenças relacionadas
abaixo: hipertensão arterial; doenças renais; problemas respiratórios; diabetes; distúrbios
psiquiátricos; algum caso de suicídio na família; crises convulsivas; distúrbios
neurológicos; problemas de tireóide; alcoolismo; outras drogas;
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Ambiente familiar e social:
Descrever como é o relacionamento do paciente com as pessoas mais próximas:
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Qual a religião do paciente. Frequenta a igreja?
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Como está Trabalho e/ou estudos?
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Quais as ocupações do paciente? Descreva um dia completo da vida do paciente?
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A quais atividades o paciente dedica mais atenção? O que gosta de fazer?
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Dificuldade de se relacionar?
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Faz amigos com facilidade?Prefere ficar só ou com amigos?
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Adapta-se ao meio?
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Dorme bem?
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Se alimenta bem?
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Faz algum exercício físico?
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Observações
Observações e impressão geral:
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Antonia Narjara Alvino da Silvia

Psicologa clínica CRP 11/ 06879