Nome: ___________________________________________________________________________

Idade: _____________DN:____________ Sexo: Masc ( ) Fem ( )

Data Triagem________________ Renda Familiar Total: _________Quantas pessoas dependem
desta renda: ____________ Estagiário Responsável : _____________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefones:_____________________________recado______________________________________
Bairro:_______________________________Cidade:______________________________________
Religião: ___________________________ Naturalidade:__________________________________
Escolaridade:______________________________________________________________________
Filhos (nome, idade, sexo) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________________________________
Est.Civil:_________________ Conjuge (nome, idade eprofissão) ____________________________
_________________________________________________________________________________
Queixa principal: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Possibilidade de horários:_____________________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Expectativas e objetivos do paciente:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sintomas apresentados:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Prioridade 1 (Urgência): crises, sintomas agudos; necessita atendimento imediato ( )

Prioridade 2 (Alerta): necessita atendimento dentro de um breve período de tempo, para evitar
agravamento do caso ( )

Prioridade 3 (Não-Urgência): pode aguardar atendimento ( )

Justificativa para a definição de prioridade:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

1
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Doenças físicas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Atualmente está em espera de atendimento Psicológico e/ou Psiquiátrico na rede pública? Caso
positivo, qual e quanto tempo? ________________________________________________________
Transtornos psiquiátricos anteriores: ____________________________________________________
Transtornos psiquiátricos familiares: ____________________________________________________

Medicação que está tomando e/ou já tomou ______________________________________________

_________________________________________________________________________________

Aplicação de Testes? Se sim, qual é resultado: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Histórico da Queixa

Quando se iniciou: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Uso de drogas? ____________________________________________________________________

Tentativa de suicídio? _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Observações sobre dinâmica familiar atual:______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Infância (resumo)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Adolescência (resumo)
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________:____________________________________________________
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Vida Adulta

Trabalho:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Situação Financeira:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Abortos espontâneos/provocados:
_________________________________________________________________________________

3
Apoio Social disponível:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Principais lazeres, vida social:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.

Atendimentos Prestados

Encaminhamentos Feitos:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Destino do caso:

Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem ___________________________________________

Não há o tratamento procurado no IPS, especificar o tratamento não disponível:
_________________________________________________________________________________
Encaminhado a outros serviços da rede, especifique o serviço para o foi encaminhado:
_________________________________________________________________________________
Encaminhado aos Serviços de Saúde pública –CAPS, Centros Saúde, (Atendimento Psiquiátrico
24H) ou Outras Instituições e Clínicas escolas, CRAS, CREAS, especifique o serviço para o qual foi
encaminhado: _____________________________________________________________________
Orientado a procurar Serviço Particular (psicólogos, médicos (psiquiatra/particular, neurologista,
fisioterapeutas, etc.) especifique a orientação: ____________________________________________
Fila de espera ( )
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual ____________________________________________
Abandono ( ) Motivo_______________________________________________________________
Alta ( )
Interrompido ( ) Por que_____________________________________________________________

__________________________________
Nome / Matrícula Estagiário

4
Eixo I - Compreende as síndromes da clínica psiquiátrica;
Eixo II - Inclui os transtornos de personalidade e o retardo mental;
Eixo III - Permite a inclusão de perturbações orgânicas;
Eixo IV - Avaliação dos estressores psicossociais;
Eixo V - Indica o nível mais elevado do funcionamento adaptativo no período anterior ao diagnóstico.

Como assinalado, os eixos I, II, III constituem os itens relativos ao diagnóstico médico-psiquiátrico propriamente dito. Já a
inclusão dos dois últimos eixos se justifica no fato de que na Psiquiatria, assim como acontece com a dimensão somática e
a estrutura de personalidade, alguns fatores psico-sociais e o modo de funcionamento existencial (ou, em outras palavras,
o modo de desempenho dos papéis sociais) constituem-se de elementos intrínsecos ao transtorno, e assim devem ser
considerados para uma correta definição de sua patologia, seu tratamento, seu prognóstico.

Para se avaliar o eixo IV, foi definido que um estressor psico-social geralmente é um evento de vida negativo, uma
dificuldade ou deficiência ambiental, um conflito familiar e/ou inter-pessoal, uma inadequação de apoio social ou de recursos
pessoais. A partir dessa definição, e por razões de ordem prática, os estressores foram agrupados em categorias, e então
uma escala de sete pontos foi estabelecida para mensurar cada uma delas. Quanto a isso, a observar que a avaliação de
gravidade é feita a partir de uma comparação clínica entre um stress experimentado por pessoa "comum", com valores
sócio-culturais semelhantes, e submetida, nas mesmas circunstâncias, a esses problemas psico-sociais particulares. As
categorias globalmente consideradas são:

Problemas com o grupo de apoio primário - morte, separações, novo casamento de mãe/pai, abuso sexual ou físico, super-
proteção, negligência, disciplina inadequada, discórdia com irmão, nascimento de irmão.
Problemas relacionados ao ambiente social - perda de um amigo, morar sozinho, dificuldades com aculturação,
discriminação, adaptação à transição no ciclo vital (aposentadoria por exemplo).
Problemas educacionais - analfabetismo, repetência, discórdia com professores e colegas, ambiente escolar inadequado.
Problemas ocupacionais - desemprego, ameaça de perda de emprego, programa de trabalho estressante, más condições
de trabalho, mudanças no emprego etc.
Problemas de moradia - falta de moradia, moradia inadequada, problemas com a vizinhança.
Problemas econômicos - miséria, apoio social inadequado.
Problemas com o acesso aos serviços de cuidado à saúde - inadequação dos serviços, transporte inadequado.
Problemas relacionados à interação com o sistema legal/criminal - detenção, processo, vítima de crime.
Outros problemas - exposição a desastres, guerras e outras hostilidades.
Quanto ao eixo V, uma Escala da Avaliação Global do Funcionamento (Escala AGF) foi estabelecida. Essa contém itens
numerados de zero a cem, os quais, por sua vez, estão divididos em grupos decimais que pontuam um continuum que,
como acontece numa Curva Normal, pode ser dividido em três níveis: superior, representado pelo funcionamento através
do desempenho de papéis sociais ótimo em uma ampla faixa de atividades, os principais itens são: desempenho profissional,
status social, inserção familiar; médio, que significa apresentar dificuldades moderadas no funcionamento social,
ocupacional e escolar; e mínimo, o nível mais baixo de adaptabilidade social. Esse, no cotidiano, é caracterizado como
grave comprometimento da capacidade de trabalho (operativa), de manutenção do status social e de obtenção da proteção
familiar. Destaque-se que, como a adaptação funcional termina sendo necessária para a própria existência, na avaliação
desse nível de gravidade considera-se também a presença de condutas altamente perigosas para si e para os outros, tais
como: atos homicidas e suicidas.