ABORDAGEM CLNICA INICIAL DAS EMERGNCIAS ONCOLGICAS

Dr Luciano Viana INTRODUO Cncer invasivo um problema crtico de sade nos pases desenvolvidos, responsvel pela segunda causa de morte. Contudo, aps um significativo aumento na taxa de mortalidade por cncer por 70 anos consecutivos, esta taxa comeou a declinar a partir da dcada de 90. Simultaneamente, observou-se melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Cuidados clnicos de suporte constituem um dos principais fatores que contriburam par a este ganho, juntamente com significativos progressos nas tcnicas de diagnstico e abordagens teraputicas. Tanto o cncer, em si, como sua terapia podem levar a condies de urgncia. A assistncia de pacientes oncolgicos com problemas emergenciais representa um desafio no apenas para oncologistas clnicos, mas tambm para o mdico internista comprometido com a medicina de urgncia. O paciente oncolgico pode, freqentemente, ter problems mdicos complexos adicionalmente ao diagnstico de cncer, tais como doena coronariana, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes mellitus, etac. Podemos definir uma emergncia oncolgica como uma condio aguda causada pelo cncer ou por seu tratamento, que requer rpida interveno a fim de se evitar o bito ou dano grave permanente. Neste captulo, abordaremos a fisiopatologia e conduta teraputica de diversas emergncias oncolgicas e outros importantes tpicos correlatos, na medida em que eles ocorrem ao longo do tratamento do paciente oncolgico. ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE ONCOLGICO AGUDA E CRITICAMENTE DOENTE Os pacientes oncolgicos que se apresentam com emergncias devem ser abordados de maneira semelhante quela dos pacientes sem cncer. Contudo, o estadiamento oncolgico e a resposta ao tratament o atual, o prognstico, os desejos do paciente e de seus familiares devem ser rapidamente avaliados para se estabelecer um plano teraputico adequado. A primeira avaliao deve ser rpida e deve incluir a queixa principal ou sintoma mais evidente, uma his tria bem dirigida, sinais vitais bsicos e exame fsico geral realizado com presteza. Uma avaliao criteriosa essencial para a maioria dos pacientes oncolgicos com emergncias. Dependendo do quadro clnico, o evento agudo pode ser devido ao prprio t umor, ao tratamento oncolgico ou pode estar relacionado com uma condio nova ou pr-existente no relacionada com o tumor. Emergncias em pacientes oncolgicos podem ser classificadas em trs grupos diferentes: 1 - emergncias estruturais ou obstrutivas causadas por ocupao neoplsica de espao; 2) emergncias devidas a problemas metablicos ou hormonais e 3) emergncias secundrias a complicaes decorrentes do tratamento oncolgico. EMERGNCIAS CARDIOVASCULARES E RESPIRATRIAS Diagnstico Diferencial da Insuficincia Respiratria Aguda O conhecimento da histria natural das neoplasias e a disponibilidade de informaes relacionadas condio clnica do paciente, assim como o tratamento oncolgico que est sendo realizado so de fundamental importn cia para que se possa definir a etiologia deste quadro. Diante de um paciente com quadro agudo de dispnia e uma histria de cncer deve -se contactar o oncologista responsvel pelo caso para que uma programao teraputica possa ser realizada. O raciocnio clnico segue os mesmos princpios e cuidados para o paciente no oncolgico. Entretanto vale ressaltar algumas particularidades destes pacientes. Tromboembolismo pulmonar um diagnstico que deve sempre ser considerado. Alm do fato dos pacientes oncolgicos terem um risco aumentado para esta patologia, muitos quimioterpicos utilizados tm efeito pr -trombtico. Um paciente com dispnia de incio sbito associada a dor torcica, com ECG e RX de trax normais deve receber tratamento para tromboembolismo pulmonar. Vale ressaltar que muitos quimioterpicos e a radioterapia causam plaquetopenia. Nestes casos, o risco de sangramento aps a anticoagulao plena deve ser contrabalanado com o risco de novos eventos tromboemblicos. Devemos suspeitar do diagnstico de insuficincia cardaca aguda quando uma paciente em quimioterapia com antracclicos (adriamicina, epirrubicina, idarrubicina, daunorrubicina ou mitoxantrona), ou anticorpo monoclonal para receptor HER2 (Herceptin) ou ciclofosfamida em altas doses (>120mg/Kg), evolui com quadro de dispnia progressiva.

importante mencionar que a taquicardia o sinal inicial mais freqente da cardiomiopatia induzida por antracclico e que cardiomegalia um achado tardio. O tratamento semelhante aos outros ca sos de ICC. Entretanto, o quadro geralmente reversvel, diferente dos casos onde o tempo entre a ltima aplicao do quimioterpico e o surgimento da manifestao de ICC longo (insuficincia cardaca crnica). Alguns quimioterpicos podem provocar espasmos coronarianos. Nesta condio, o paciente ir se apresentar com quadro de insuficincia coronariana aguda. Os medicamentos mais comumente implicados so o 5-Fluorouracil (geralmente quando usado em infuso contnua), a capecitabine (medicao via ora l) e a vincristina. Tamponamento cardaco deve ser principalmente considerado nos pacientes com tumores de mama e cncer de pulmo que se apresentam com dispnia progressiva, doena oncolgica em progresso e, ao exame clnico, no se observam alteraes na ausculta respiratria, mas as bulhas cardacas encontram-se abafadas, associadas ao pulso paradoxal e complexos de baixa voltagem ao ECG. Pericardite, derrame pericrdico e tamponamento cardaco podem ocorrer durante a evoluo de uma neoplasia ou em decorrncia do tratamento oncolgico. Os linfomas com envolvimento do mediastino tambm aumentam a chance deste diagnstico. O ecocardiograma o exame diagnstico de escolha. Os pacientes devem ser avaliados pela cirurgia cardiovascular visando drenagem do derrame pericrdico. A disponibilidade de tratamento para a doena de base que ir prevenir a recorrncia. No est indicada a talcagem, devido ao risco de cardiopatia restritiva. Diante de um paciente com dispnia progressiva (principal sintoma) e dor torcica associadas a edema facial e dos membros superiores, devemos considerar o diagnstico de sndrome de compresso da veia cava superior. Estes pacientes geralmente se apresentam com pletora facial, ingurgitamento jugular, tosse, disfagia e cefalia, sintomas que podem desenvolver-se rapidamente ou insidiosamente. Paralisia da corda vocal e sndrome de Horner podem ocorrer. Os tumores mais comumente relacionados so o cncer broncognico (carcinoma de pequena clulas) e o linfoma no hodgkin (linfoma difuso de grandes clulas B e linfoma linfoblstico). O cncer de mama tambm deve ser lembrado (11% dos casos). Esta sndrome geralmente insidiosa e no constitui uma condio emergencial, a no ser se associada a obstruo traqueal. Diurticos e corticides freqentemente so utilizados para controle sintomtico, mas importante no iniciar o corticide antes do estadiamento completo dos linfomas no hodgkin. A indicao de quimioterapia, radioterapia ou a combinao de quimio e radioterapia ser definida pelo diagnstico histolgico (obtido por bipsia de gnglio supraclavicular, toracocentese propedutica, mediastinoscopia ou broncoscopia). O objetivo teraputico aliviar o sintoma e tentar curar o tumor primrio. Pacientes com dispnia progressiva, tosse, febre e infiltrado pulmonar ao RX de trax tem uma condio de provvel etiologia infecciosa. Pacientes em tratamento para doena hematolgica devem sempre ter a suspeio diagnstica de pneumocistose, entretanto o tratamento emprico deve ser evi tado, devendo serem eles submetidos a propeduticas especficas para um correto diagnstico (tomografia computadorizada de trax, broncoscopia com lavado broncopulmonar e, se necessrio, bipsia pulmonar). Obstruo area aguda pode ser causada por condies malgnas e no malgnas, envolvendo bloqueio ao nvel dos brnquios principais ou acima. Pode resultar de crescimento tumoral intraluminal ou de compresso extrnseca da via area. Tumores que obstruem a via area superior por extenso direta so tumor es primrios de cabea e pescoo e do pulmo. Causas no malgnas de obstruo so aspirao de comida ou corpos estranho, edema ou hemorragia, estenose traqueal e infeces. Angioedema pode tambm causar grave e ameaadora obstruo area. Tumores primrios do pulmo so as causas mais comuns de obstrues das vias areas inferiores. A dispnia freqentemente o nico sintoma e a presena de estridor considerado sinal bastante desfavorvel. Para paciente com obstruo area superior, visualizao direta por laringoscopia ou broncoscopia deve ser realizada, dependendo da localizao do distrbio. Em casos de obstruo area inferior, radiografia simples ou tomografia computadorizada de trax pode ser diagnstica. Se a obstruo proximal laringe, traqueostomia pode salvar a vida do paciente. Em caso de obstruo mais distal, especialmente se tratar de leses intrnsecas que resultam em obstruo area incompleta, broncoscopia com tratamento a laser, terapia fotodinmica ou colocao de stent podem pr oduzir alvio imediato em alguns pacientes. Radioterapia externa ou braquiterapia administradas juntamente com corticosterides podem ser teis para desobstruir as vias areas. Quando a compresso extrnseca a principal causa da obstruo, a colocao de stent o mtodo de eleio. Hemoptise macia definida como expectorao de volumes sanguneos, em um nico episdio, que variam de 100 ml a mais de 600ml, por um perodo de 24 a 48h. Quando ocorre dificuldade respiratria, a hemoptise deve ser tratada com urgncia. Se ocorre obstruo de vias areas que ameace a vida, anemia, aspirao ou choque hipovolmico, a condio tambm considerada hemoptise macia. De fato, hemorragia fatal pode ocorrer em um tero

dos pacientes com hemoptise macia e o risco de morte est diretamente associado com a quantidade de sangue expectorada. O cncer de pulmo responsvel por uma grande proporo de pacientes que apresentam hemoptise e at 20% dos casos de portadores dessa neoplasia iro apresentar hemoptise duran te o curso da doena. Metstases endobrnquicas de tumores carcinides, cncer de mama, colon, rim, melanoma e sarcomas tambm podem provocar hemoptise. Outras causas de hemoptise no paciente oncolgico incluem infeces fngicas, trombocitopenia ou outros distrbios de coagulao, que devem ser adequadamente tratados para controle da condio. O trato respiratrio deve ser protegido e intubao est recomendada em pacientes portadores de doena oncolgica tratvel, mas que se apresentam hemodinamicamente instveis ou com dispnia grave. O stio do sangramento deve ser identificado. A leso pode requerer tratamento cirrgico, embora fototerapia com laser tenha sido usada como tratamento paliativo ou mesmo curativo de pacientes com tumores endobrnquicos. Em bolizao da artria brnquica pode controlar hemorragia sbita antes da realizao de um procedimento cirrgico, mas est freqentemente associada com recidiva do sangramento. Radioterapia pode tambm coibir a hemoptise atravs de trombose e necrose dos vasos envolvidos. EMERGNCIAS GASTRINTESTINAIS As complicaes cirrgicas abdominais em pacientes oncolgicos so semelhantes s encontradas em pacientes no oncolgicos. Deve-se ter cuidado para no atribuir todos os sintomas doena neoplsica, o que r etarda o diagnstico e o tratamento, agravando o prognstico. A avaliao da dor prejudicada tanto pelas alteraes de imunidade secundrias ao prprio tumor quanto pelo uso de determinadas medicaes que mascaram o quadro clnico (quimioterpicos e cor ticosterides). Diagnstico: leo, semi-obstruo O tratamento depende da etiologia da obstruo. Conduta conservadora est recomendada nos casos de leo paraltico (secundrio a distrbio hidroeletroltico, ou devido a determinadas drogas, como vincrist ina e opiides) e nas obstrues parciais. O tratamento conservador consiste em jejum, hidratao, correo hidroeletroltica, utilizao de sonda naso gstrica, exame clnico e radiolgico dirios. A resoluo do quadro clnico tende a ocorrer em 3 a 9 di as, mas a taxa de recorrncia de 32 a 45%. Os procedimentos cirrgicos mais comuns so derivao interna, ostomias, lise de bridas e resseces. Semi-obstrues secundrias a carcinomatose peritoneal podem responder ao tratamento quimioterpico (cncer de ovrio, mama e clon). Dignstico: obstruo intestinal O tratamento depende do stio de obstruo e de sua etiologia. Por exemplo, a obstruo do esfago pode responder a radioterapia. Entretanto, necessria uma via prvia para a nutrio destes pacientes at que ocorre a desobstruo. J as obstrues por carcinomatose peritoneal podem responder ao tratamento quimioterpico, sendo o grau de resposta intimamente relacionado quimiossensibilidade do tumor (exemplos: linfoma, tumores de ovrio, mama e clon) As obstrues mecnicas de delgado e clon necessitam de abordagem cirrgicas especficas, caso o paciente tenha prognstico adequado que justifique tratamento agressivo. Diagnstico: Tiflite (enterocolite neutropnica ou necrotizante ou sndrom e ileocecal) Os pacientes com maior risco de desenvolver esta complicao so aqueles com febre, neutropenia absoluta menor que 500 /mm3. Caracteriza-se por dor abdominal, mais freqente em fossa ilaca direita, febre, diarria aquosa, vmitos e sepse polimicrobiana em pacientes neutropnicos e com plaquetopenia. Seu diagnstico diferencial com apendicite aguda, colite pseudomembranosa e diverticulite. O diagnstico realizado com base na histria clnica, RX de abdome, US de abdome e tomografia computadorizada de abdome. O tratamento recomendado jejum, hidratao, suporte nutricional, antibioticoterapia de largo espectro e suporte hematolgico. Esto contra-indicados o enema opaco, a colonoscopia e a retossigmoidoscopia na presena de neutropenia e plaquetopenia, dado o risco aumentado de sangramento, perfurao e sepse.

EMERGNCIA UROLGICA Cistite Hemorrgica Hemorragia do trato urinrio pode acometer o paciente oncolgico em uma grande variedade de condies clnicas, mas raramente representa uma emergncia clnica. Pode ser a apresentao inicial do tumor (cncer renal, urotelial ou de prstata), ser secundria a invaso direta da bexiga (cncer intestinal ou ginecolgico) ou ocorrer em decorrncia do prprio tratamento oncolgico. A cistite hemorrgica tem como principal etiologia a injria vesical secundria a metablitos dos agentes quimioterpicos, a radioterapia ou a infeco viral. Os agentes alquilantes (principalmente ciclofosfamida e ifosfamida) tm como metablito a acrolena, substncia implicada diretamente na urotoxicidade destes agentes. A utilizao da substncia mesna (2-mercaptoetano-sulfonado sdico) promove uma eficaz uroproteo, sem interferir com a eficcia teraputica dos alquilantes. Uma adequada hidratao tem tambm p apel fundamental na uroproteo. Entretanto, a cistite actnica no dispe de medidas especficas e eficazes para sua preveno, apenas conseguimos a paliao dos sintomas. A utilizao cada vez mais freqente da tomografia conformal tem possibilitado concentrar melhor a dose da radiao na regio desejada, poupando rgos normais do efeito deletrio desta modalidade teraputuca. Uma etiologia viral (Vrus BK) tem sido considerada como causa da cistite hemorrgica tardia aps transplante de medula ssea. Essa complicao clnica pode ser fatal, devendo ser tratada com urgncia. Deve -se realizar prontamente a cistoscopia com evacuao de cogulos para evitar o consumo de fatores de coagulao e iniciar a irrigao vesical. Alguns autores preconizam a utilizao de agentes antivirais parenterais, at mesmo antes do diagnstico de certeza (aciclovir, ganciclovir ou ribavirina). Em alguns casos, a parada do sangramento s ocorrer aps o restabelecimento da imunidade do paciente. Uma avaliao urolgica mandatria para o restabelecimento do fluxo urinrio e definio etiolgica e teraputica do sangramento. Uropatia Obstrutiva Quadro Clnico e Diagnstico A obstruo de um ou ambos os ureteres pode ocorrer em decorrncia da invaso tumoral direta, compresso por tumor retroperitoneal, por linfoadenomegalia, iatrogenia (fibrose ps cirurgia ou ps radioterapia) e raramente por metstase para o ureter. Os tumores mais comumente envolvidos so cncer do colo uterino, bexiga, prstata, endomtrio, clon e linfoma. A evoluo clnica pode ser aguda ou crnica, sendo a sintomatologia, s vezes, to escassa e insidiosa que o paciente j se apresenta inicialmente com disfuno renal grave. A ultrassonografia das vias urinrias de fundamental importncia, assim co mo a tomografia computadorizada, pela vantagem de possibilitar avaliao de patologias extra-renais. Deve-se evitar o uso do contraste, pois a maioria dos pacientes geralmente apresenta insuficincia renal aguda ou crnica agudizada. Tratamento A nefrostomia cirrgica vem sendo atualmente substituda pela nefrostomia percutnea guiada por mtodos de imagens (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou radioscopia). As tcnicas endourolgicas (transcistoscpica ou transureteroscpica) tm tambm evoludo, evitando um procedimento cirrgico aberto. Na obstruo ureteral bilateral deve-se realizar, sempre que possvel, a desobstruo bilateral, mesmo sabendo que a desobstruo de um dos rins, em geral, o de crtex mais preservado, leva ao retorno quase n ormal da funo renal. Pacientes em fase final terminal da patologia de base devem ter a deciso teraputica tomada em conjunto com o oncologista, familiares e urologista. Os cateteres ureterais em duplo J so hoje freqentemente utilizados. As complic aes mais freqentes so a sua obstruo, a migrao, calcificao e infeco. Todos os pacientes que esto em uso destes cateteres devem ter um seguimento peridico com monitorizao da funo renal, exames de imagem do trato urinrio superior, culturas e trocas peridicas dos cateteres. Obstruo Intravesical Quadro Clnico e Diagnstico A reteno urinria pode ser decorrente de condies pr-existentes doena maligna ou no.

Geralmente o paciente se apresenta com dor suprapbica e abaulamento nest a regio. A obstruo completa e prolongada pode levar a insuficincia renal. Tratamento A passagem de sonda vesical deve ser o primeiro passo a ser tomado. Em caso de dificuldade, solicitar a presena de um urologista, para se evitar a criao de um falso trajeto. Deve-se estar atento para que o balo seja insuflado somente aps o retorno de urina pelo cateter, para evitar leso da uretra. Em caso de insucesso na passagem da sonda vesical, a cistostomia percutnea suprapbica resolve a urgncia da obstruo at definio do diagnstico e tratamento da causa. EMERGNCIAS NEUROLGICAS Compresso Medular Quadro Clnico e Diagnstico uma das mais graves complicaes neurolgicas relacionadas ao cncer, afetando 5 a 10% dos pacientes oncolgicos. O principal mecanismo de compresso espinhal a extenso direta de uma leso metasttica do corpo vertebral para o espao epidural e conseqente fratura patolgica ou instabilidade vertebral. O mecanismo da injria espinhal no completamente entendido, mas acredita-se que a mielopatia inicial pode ser devida ao prejuzo da drenagem venosa, levando a um edema vasognico intramedular e conseqente isquemia. A dor no esqueleto axial a manifestao clnica inicial mais comum, precedendo o dficit neurolgico, s v ezes, em semanas ou at mesmo meses. Metstase abaixo do cnus medular apresenta -se como radiculopatia ou sndrome da cauda eqina, sendo necessrio o diagnstico diferencial com carcinomatose menngea. Paciente em tratamento oncolgico apresentando quadro de dor em coluna torcica ou lombar deve ser submetido a investigao diagnstica especfica. As principais causas de compresso medular tumoral so o cncer de mama, pulmo, linfoma, cncer de prstata, sarcoma, mieloma e cncer renal. O diagnstico precoce e instituio imediata da terapia adequada so imprescindveis, uma vez que os sinais neurolgicos encontrados ao diagnstico so normalmente irreversveis. Apenas 5% a 10% dos pacientes admitidos j plgicos recuperam o dficit; entretanto todos o s pacientes devem ser tratados imediatamente com o objetivo de controlar a dor, limitar a extenso da leso e impedir a progresso do dano neurolgico. Vale ressaltar que a maioria dos pacientes falece da progresso tumoral. A ressonncia nuclear magntica (RNM) o exame de escolha para o diagnstico, mas caso no seja disponvel, deve-se realizar tomografia computadorizada ou mielografia. Tratamento O tratamento normalmente varia de acordo com o tumor primrio, mas corticoterapia deve ser administrada to logo haja suspeita de compresso medular. O corticide no apenas facilita o tratamento lgico, como tambm reduz o edema vasognico e pode prevenir danos neurolgicos adicionais. A medicao de escolha a dexametasona (10mg intravenosa em bolus, seguida de 4 mg de 6/6 horas, oral ou endovenosa). A utilizao de altas doses de dexamentasona no mostrou benefcio sobre o regime descrito. O corticide deve ser mantido por, pelo menos, 4 dias sendo ento iniciada sua reduo. A radioterapia normalmente o tratamento de escolha para a maioria dos casos de compresso medular. A dose ideal varia conforme a histologia tumoral e sua radiossensibilidade. Os pacientes geralmente recebem 200 a 300cGy por dia, com dose total no excedendo 3000 a 4000cGy, em um perodo de 2 a 4 semanas. Durante a radioterapia descompressiva deve-se manter o corticide, principalmente quando a sua descontinuao for acompanhada de agravamento do quadro neurolgico. O papel da cirurgia descompressiva objeto de controvrsia, sendo geralmente recomendada nas seguintes situaes: 1) deteriorao neurolgica rpida; 2) mielopatia transversa apresentao inicial; 3) tumor radiorresistente; 4) ausncia de diagnstico histolgico de neoplasia; 5) coluna instvel; 6) histria de radiot erapia prvia no stio atual de compresso. A quimioterapia, como estratgia descompressiva, estar indicada somente nos casos de tumores sensveis a quimioterapia (linfoma, mieloma e tumores de clulas germinativas). Hipertenso Intracraniana

A hipertenso intracraniana pode ser causada por metstases cerebrais. Cerca de 25% dos pacientes oncolgicos iro morrer de metstases cerebrais, sendo os tumores primrios mais freqentes cncer de pulmo, mama e melanoma. As manifestaes clnicas incluem cefalia, nusea, vmitos, convulses, alteraes comportamentais e, as vezes, alteraes neurolgicas focais. Metstase cerebrais de coriocarcinoma, melanoma e hipernefroma freqentemente apresentam sangramento intratumoral. A massa tumoral, juntamente com o ede ma perineoplsico, pode produzir hidrocefalia e, na medida que a massa aumenta de volume, vrias sndromes de herniao podem ocorrer, dependendo da localizao dos tumores no encfalo. Pacientes com suspeita de herniao cerebral deve ser rapidamente abo rdado. Aps avaliao clnica, estudos imaginolgicos cerebrais devem ser realizados. Embora a ressonncia nuclear magntica (RNM) seja uma tcnica melhor, o primeiro exame geralmente feito a tomografia computadorizada cerebral. Se, com base na avaliao clnica, existe suspeita de hipertenso intracraniana, o tratamento deve ser iniciado antes mesmo da documentao radiolgica. Tratamentos emergncias para preveno da herniao so a hiperventilao, manitol e corticosterides. O manitol um agente hiperosmtico eficaz aps poucos minutos, cujos efeitos teraputicos podem durar horas. Os corticosterides so utilizados para controlar o edema vasognico. Dexametasona administrada por injeo endovenosa em bolo, na dose de 16 a 40mg, seguindo-se doses de 40 a 100mg / dia. Seu efeito observado poucas horas aps a primeira dose e podem durar vrios dias. Uma vez controlada a herniao, deve-se decidir sobre o tratamento das metstases. Se existem mltiplos ndulos metastticos, radioterapia cerebral o tratamento de escolha. Contudo, se existir apenas um ndulo, cirurgia seguida de radioterapia deve ser considerada. Radioneurocirurgia pode estar indicada em pacientes portadores de menos de 3 metstases, cada qual medindo menor de 2 cm. EMERGNCIAS METABLICAS Diversas alteraes metablicas podem estar presentes no paciente oncolgico, decorrentes de sua doena de base ou do tratamento. importante que o mdico generalista e clnico geral saiba diagnosticar e promover o manejo inicial destas complicaes. Abordaremos a sndrome de lise tumoral e a hipercalcemia. A hiponatremia, a acidose ltica e outros distrbios metablicos sero abordados em captulos especficos. Sndrome da Lise Tumoral Definio A sndrome de lise tumoral compreende um grupo de complicaes metablicas resultante da rpida degradao tumoral. Geralmente ocorre durante o tratamento de determinados tumores hematolgicos (linfoma e leucemias), mas tambm pode ocorrer espontaneamente. Apresentao Clnica e Manifestaes Laboratoriais As principais doenas hematolgicas associadas a esta sndrome so: linfomas no Hodking de alto grau (tipo Burkitt e linfoma linfoblstico), as leucemias agudas ou crnicas com alta contagem de leuccitos. Outros fatores predisponentes incluem a presena de doena volumosa, LDH elevado e disfuno renal prvia. Laboratorialmente, observa-se hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, azotemia e insuficincia renal aguda. Estas alteraes bioqumicas so secundrias liberao aguda de pr odutos intracelulares conseqentes radio e quimiossensibilidades das clulas com alta taxa proliferativa. A hipocalcemia se desenvolve como resultado da precipitao do fosfato de clcio nos tecidos devido hiperfosfatemia ou, menos comumente, devido reduo da sntese do calcitriol. A insuficincia renal secundria precipitao intra-tubular de cido rico ou de fosfato de clcio. Aps a introduo do uso profiltico do alopurinol, o principal responsvel pela insuficincia renal tem sido a hiper fosfatemia. Tratamento O principal objetivo teraputico a preveno da hiperuricemia e obteno de alto dbito urinrio. Pacientes de alto risco devem receber alopurinol 24-48 horas antes do incio do tratamento antiblstico. Caso a dosagem srica do cido rico esteja elevada (>10 mg/dl) j em uso do alopurinol, deve-se iniciar a alcalinizao da urina (acrescentar bicarbonato de sdio na soroterapia, para manter o pH urinrio > 7,0). Acetato de sdio pode substituir o bicarbanato de sdio em pacientes que necessitem de reposio venosa de clcio ou magnsio, e tambm em pacientes em uso de mesna (indicada nos casos de uso de ciclofosfamida em altas doses ou de ifosfamida, para prevenir a cistite hemorrgica). Acetazolamina oral ou intravenosa pode ser utilizada em pacientes com disfuno renal ou que se apresenta com alcalose metablica.

No aconselhvel alcalinizao da urina de forma rotineira devido a uma maior precipitao de fosfato de clcio intra-tubular e conseqente insuficincia renal iatrognica. Os pacientes que requererem alcalinizao inicial da urina devem dosar diariamente o cido rico srico, devendo a alcalinizao ser interrompida normalizao deste. A hidratao vigorosa o principal mecanismo de proteo renal, devendo ser ini ciada 24-48 horas antes do incio do tratamento quimioterpico. No adulto, recomenda-se 4-5 litros de soro fisiolgico por dia; na criana, 3 L/m2/dia. A diurese objetivada de pelo menos 3-4 litros/ dia; se esta no for alcanada apenas com a hidratao, deve-se iniciar furosemida (bolus ou em infuso contnua). Cada disfuno hidroeletroltica deve ser abordada de forma especfica, conforme detalhado nos captulos XXXX. A hipercalemia se desenvolve 6 a 72 horas aps incio do tratamento antiblstico e d eve ser cuidadosamente monitorizada e tratada. Aps afastar causas obstrutivas para a insuficincia renal aguda, esta deve ser abordada conforme descrito no captulo XXXX. Vale reforar que os lquidos intravenosos durante a quimioterapia inicial no deve m conter potssio, a menos que seu nvel srico seja menor que o normal; uma vez que hiperfosfatemia tenha se instalado, a urina no deve mais ser alcalinizada, pois o fosfato pouco solvel em urina alcalina. Hipercalcemia A hipercalcemia a complicao metablica mais comumente observada em pacientes oncolgicos, ocorrendo em 10-20% dos pacientes em alguma poca da doena. Tumores associados: cncer de mama, de pulmo (tumores de origem epitelial mais freqentes que tumores pouco diferenciados de pequenas clulas), mieloma mltiplo, linfomas, carcinoma espinocelular de cabea e pescoo e trato uroepitelial e hipernefroma. Etiopatognese A hipercalcemia se deve a um aumento da mobilizao do clcio do osso e a um pequeno aumento da reabsoro renal do clcio. Os trs principais mecanismos fisiopatolgicos da hipercalcemia maligna so: 1) a principal, causada pela liberao humoral da protena relacionada ao PTH (conhecida como hipercalcemia humoral maligna); 2) Ostelise local induzida pela doena metasttica (geralmente ocorre em estgios avanados da doena); 3) Aumento da produo do calcitriol pelas clulas tumorais (mecanismo responsvel pela hipercalcemia nos pacientes com doena de Hodgkin e no Hodgkin). A imobilizao tambm contribui para a hipercalcemia. A liberao tumoral de prostraglandinas e do fator ativador de osteoclastos tambm so mecanismos fisiopatolgicos da hipercalcemia maligna. Tratamento Medidas Gerais A hidratao com soro fisiolgico para repor o volume plasmtico e aumentar a excreo de clcio e sdio fundamental no tratamento inicial da hipercalcemia de qualquer causa. apresentao inicial, os pacientes se apresentam desidratados, devendo receber 1 a 2 litros de soro fisiolgico nas primeiras 2-4 horas (dependendo do grau da desidratao e da funo cardiovascular). No recomendvel promover uma hiperhidratao seguida de diurese forada (furosemida). Deve -se tambm checar os outros ons e corrigilos, se necessrio. Isoladamente, a hidratao tem valor limitado nos pacientes com hipercalcemia severa (clcio srico > 14 mg/dl). Nos casos de hipercalcemia grave, com insuficincias renal ou cardaca associadas, est indicada a dilise. Medidas especficas O tratamento da doena de base fundamental para se evitar a recidiva do distrbio do clcio, mas para o tratamento da hipercalcemia j instalada em paciente que apresente manifestaes clnicas (anorexia, nusea, constipao, sonolncia, fraqueza muscular, prurido, bradicardia com Q-T encurtado, poliria) deve-se programar um tratamento mais intensivo. Drogas que bloqueiam a reabsoro ssea mediada por osteoclastos devem ser prontamente iniciadas (bisfosfonatos). Preferimos o pamidronato 60 90 mg (diludo em 500 ml de soro fisiolgico e administrado em 2h) ou cido zoledrnico 4mg (diludo em 150ml de soro fisiolgico e administrado em 15 minutos). A resposta ocorre em 48 horas, mas uma normocalcemia mantida por cerca de 15 dias. Embora sejam excretadas pelos rins, estas drogas tm sido utilizadas em pacientes sub metidos a dilise sem evidncia de toxicidade sistmica, mas recomenda-se uma infuso mais prolongada (20mg/hora) nos casos de clearence de creatinina menor que 30 ml de plasma/min.

Outra medicao segura e bem tolerada, mas menos eficaz que o pamidronato a calcitonina (6-8 U/Kg, IM ou SC, a cada 6 ou 12 horas). Sua importncia decorrente de seu rpido incio de ao (2 -4 horas), mas a taquifilaxia comumente ocorre dentro de 2-3 dias aps o seu incio. Nitrato de glio, plicamicina (mitramicina) e dilise so medidas menos comumente utilizadas. Os glicocorticides tm valor nos casos de hipercalcemia secundria a neoplasias hematolgicas (mieloma mltiplo, leucemias e linfomas) e para tratamento do flare, fenmeno que ocorre aps incio da hormoniter apia para tratamento do cncer de mama. Sndrome Hemoltico Urmica relacionada ao Cncer A sndrome hemoltico urmica (SHU) uma desordem microvascular caracterizada histopatologicamente por ocluso microvascular disseminada por microtrombos. Um acha do importante desta sndrome a presena de anemia hemoltica com Coombs negativo e um elevado contagem de esquiscito no sangue perifrico, secundrio a fragmentao dos eritrcitos. A existncia destes microtrombos disseminados levam a danos isqumicos em rgos como rim e crebro com conseqente insuficincia renal e disfunes neurolgicas. Embora a prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e a SHU apresentam vrias sobreposies de sintomas/sinais clnicos, a insuficincia renal invariavelmente ocorre na SHU e apenas discreta disfuno renal ocorrem na PTT, a qual apresenta uma predominncia de sintomas neurolgicos. Patognese No paciente oncolgico, a SHU pode ser uma manifestao do prprio cncer, complicao da quimioterapia, complicao ps transplante de medula ssea e mais recentemente secundrio a utilizao dos anticorpos monoclonais e imunotoxinas. Como manifestao tumoral, geralmente ocorre nos pacientes com cncer avanado, mas podendo ser uma achado em pacientes com neoplasia localizada. As neoplasias mais comumente relacionadas so dos adenocarcinomas de mama, pulmo, pncreas, prstata e estmago, mas podendo ser encontrados nos linfomas e raramente nos outros cnceres. Entre os quimioterpicos implicados esto mitomicina C, 5Flurouracil e gencitabine. Outros agentes tambm implicados com fatores etiolgicos so bleomicina, cisplatina, citarabina e estramustine. A sua incidncia ps o transplante de medula ssea superestimada. Apresentao clnica inclui anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, febre, insuficincia renal aguda e dficits neurolgicos. Insuficincia respiratria aguda pode ocorrer, ocasionando em alta mortalidade. Uma apresentao subaguda pode ocorrer. O diagnstico diferencial com a coagulao intravascu lar disseminada. Tratamento Quando a SHU secundria a medicaes, estes devem ser imeditanmente descontinuados e iniciado medidas clnicas gerais (monitorizao da presso arterial) A orticoterapia tem valor questionvel. Hemodilise deve ser indicado conforme a insuficincia renal. Embora a eficcia da plasmafrese seja controversa esta modalidade teraputica deve ser prontamente iniciada. Inicialmente uma troca volumtrica 1,0 a 1,5 vezes o volume plasmtico estimado (45 to 80 mL/kg) deve ser usado diariamente. A frequncia pode ser ajustada apenas aps melhora clnica sustentada (LDH e plaqueta normais). Esta terapia pode ser necessria por meses. Cryosupernatant plasma has been reported to be at least as effective as fresh frozen plasma. Melhores respostas so observadas nos pacientes com diagnstico precoce, nos casos de tumores pouco agressivos e quimiossensvel. Secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD) A sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico deve ser sempre con siderada quando um paciente oncolgico apresenta-se com hiponatremia. SHIAD devida produo de vasopressina argenina pelas clulas tumorais. A hiponatremia est associada com a hipoosmolaridade do plasma e inadequadamente elevada osmolaridade urinria, juntamente com um alto nvel de excreo do sdio urinrio sem depleo do volume plasmtico. Outras causas de hiponatremia, tais como insuficincia renal, hipotireidismo ou insuficincia supra -renal, tm que ser excluda. Embora SHIAD possa ser causada por muitas drogas como antidepressivos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e agentes antiblsticos como ciclofosfamida, vincristina, melfalano, cisplatina, vinorelbina e at mesmo por procedimentos

cirrgicos e doenas pulmonares benignas, o tumor mais freqentemente associado com esta sndrome cncer de pequenas clulas do pulmo, cujo prognstico reservado na vigncia de hiponatremia. Embora a maioria dos pacientes com SIAD seja assintomtica, a presena de manifestaes clnicas est diretamene relacionada com a gravidade da hiponatremia. Quadro clnico precoce inclui anorexia, depresso, irritabilidade, letargia, cimbras musculares, fraqueza e alteraes comportamentais. Quando o nvel srico do sdio cai abaixo de 110 mEq/l, hiporreflexia dos tendes profundos, paralisia pseudobulbar, convulses e coma podem surgir. Se a SIAD causada por tumor, deve-se objetivar a terapia ideal da neoplasia subjacente. No caso de cncer de pequenas clulas do pulmo, a quimioterapia deve ser iniciada to logo quanto possvel. Se no existir terapia especfica ou se o tumor desenvolver quimiorressitncia, restrio hdrica e administrao de demeclociclina devem ser considerados. EMERGNCIA INFECCIOSA: NEUTROPENIA FEBRIL Introduo Nas duas ltimas dcadas, o tratamento oncolgico vem apresentando grandes avanos. A incorporao de regimes teraputicos com multidrogas, o surgimento de novas drogas quimioterpicas, a utilizao dos transplantes de medula ssea em nmero maior de patologias, assim como o crescente conhecimento da importncia da utilizao de regimes quimioterpicos com maior intensidade de dose (dose de uma medicao por superfcie corporal em m2/semana) tm proporcionado importante aumento na incidncia de neutropenia (granulcitos < 50 0 /mm3) e, conseqentemente, infeces relacionadas. O diagnstico de infeco no paciente neutropnico dificultado pela falta de sinais e sintomas presentes no indivduo imunossuprimido, sendo a febre geralmente o nico sinal. Definio Neutropenia febril definida como um episdio de temperatura superior a 38,3 C ou temperatura de 38 C com durao superior a 1 hora, associado a contagem de neutrfilos inferior a 500/mm3 ou a 1000/mm3 com declnio previsto para 500/mm3 ou menos. Pacientes com neutrfilos inferiores a 500/mm3 que apresentam sinais clnicos de infeco (prostrao, hipotenso arterial, perfuso capilar reduzida) devem receber tratamento imediatamente, assim como pacientes cuja contagem de granulcitos esteja em rpido decrscimo. Avaliao Inicial Todos os pacientes devem se submeter a coleta da histria clnica e a exame fsico detalhados; devem ser colhidas pelo menos duas amostras de material para hemocultura, urocultura, anlise bioqumica, RX de trax (PA e perfil). Outros materiais para cultura devero ser considerados apenas se existir suspeita diagnstica (coprocultura, culturas de aspirado ou secrees de stios suspeitos) Como parte da primeira abordagem deve-se estratificar o paciente conforme o seu risco para complicaes (baixo risco ou alto risco). Tabela 2 Tabela 2: Sistema de pontuao (MASCC) Caractersticas Sintomas relacionados doena de base: ausentes ou discretos Ausncia de hipotenso Ausncia de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Tumor slido ou ausncia de infeco fngica prvia em caso de neoplasia hematolgica

Pontuao 5 5 4

4 Ausncia de desidratao 3 Sintomas relacionados doena de base: moderados 3 Paciente ambulatorial 3 Idade < 60 anos 2 A pontuao mxima 26 pontos. Computa-se apenas uma vez o item sintoma relacionado doena oncolgica de base. Caracteriza-se como baixo risco pontuao maior ou igual a 21 (geralmente so os pacientes portadores de tumores slidos, com bom estado geral e sem condies mrbidas associadas).

Esta caracterizao do paciente para eventuais riscos tem importncia crescente, visto que os pacientes de baixo risco podem receber antibioticoterapia oral hospitalar; em centros especializados podem receber este tratamento em regime ambulatorial. Tratamento Pacientes classificados como de baixo risco podem receber terapia antimicrobiana oral (ciprofloxacino 500mg 12/12h associado a amoxicilina/cido clavulnico 500mg 8/8h) em regime hospitalar. Aps 48 horas de internao, permanecendo afebril e com culturas negativas, o paciente pode receber alta para continuidade da teraputica em regime ambulatorial, mesmo que ainda neutropnico. importante que exista uma fcil comunicao do paciente com o mdico, a fim de que complicaes sejam diagnosticadas de imediato, evitando riscos desnecessrios. Pacientes classificados como de alto risco devem receber tratamento hospitalar, com antibioticoterapia venosa at lise da febre e recuperao medular (granulcitos maior que 500/mm3). O regime antibioticoterpico determinado pela CCIH de cada hospital, dada a necessidade de se conhecer os agentes bacterianos prevalentes em cada instituio, assim como a sua sensibilidade aos antimicrobianos. Deve-se iniciar prontamente a antibioticoterapia, de preferncia aps a coleta das amos tras para culturas. A abordagem inicial dos pacientes com neutropenia febril no complicada pode ser atravs da monoterapia (ceftazidime 2g EV 8/8h; cefepime 2g EV 12/12h; meropenem 500mg EV 8/8h; imipenem 500mg EV 6/6h) ou de tratamento combinado (ceftazidime, 2g EV 8/8h, associado a gentamicina, 5,4mg/Kg/dia, dose mxima de 240mg EV, em 1hora, de 24/24h). A adio inicial de vancomicina deve ser reservada para pacientes com infeco clinicamente aparente e relacionada a catter, para pacientes com cultura positiva para germes gram-positivos, antes da identificao do agente e da sua sensibilidade aos antimicrobianos, para pacientes sabidamente colonizados por MRSA ou pneumococo resistente a penicilina/cefalosporina e para pacientes que se apresentam com hi potenso arterial ou choque sptico, mesmo sem patgeno ou stio identificvel. Alguns autores preconizam o emprego inicial da vancomicina tambm para pacientes com alto risco para infeco por estreptococos do grupo viridans (usurios de antibioticoprofil axia com quinolonas e portadores de mucosite severa). O emprego emprico da vancomicina deve ser por 2 a 3 dias, devendo esta ser suspensa caso as culturas sejam negativas ou evidenciem um agente infeccioso multissensvel para o qual possa ser utilizado ou tro antimicrobiano. Modificao Teraputica O principal determinante da evoluo da neutropenia a recuperao medular e a deverfecncia. Resoluo da febre e persistncia da neutropenia Pacientes considerados de baixo risco, conforme o modelo de pontuao previamente descrito, podem receber alta hospitalar aps 48 horas de observao, desde que estejam sem febre por 24 horas. Se iniciada a antibioticoterapia endovenosa e o paciente evolui com defervecncia rpida (dentro de 3 dias aps incio do tratamento), e no apresentando stio infeccioso clinicamente aparente e com culturas negativas, ele pode receber terapia antimicrobiana seqencial oral (ciprofloxacino associado a amoxicilina/cido clavulnico) e receber alta hospitalar aps recuperao da neutropenia (granulcitos > 500/mm3). Pacientes de alto risco devem manter terapia antimicrobiana endovenosa at a recuperao medular. Persistncia ou recorrncia da neutropenia febril Pacientes clinicamente estveis no devem ter o tratamento antimicr obiano modificado apenas pela persistncia ou recorrncia da febre. Entretanto, a recorrncia da febre em pacientes ainda neutropnicos deve ser observada com cautela. mandatrio um exame clnico cuidadoso, assim como a coleta de material para novas cul turas e possvel diagnstico precoce de uma infeco no coberta. Pacientes evoluindo com piora clnica (hipotenso, taquipnia, reduo da diurese) devem ter o regime antimicrobiano modificado, com a prescrio de agentes de largo espectro, como carbapen micos e vancomicina. Terapia antifngica emprica O racional para a utilizao de terapia antifngica emprica em pacientes neutropnicos febris a ineficincia do exame clnico, assim como a baixa sensibilidade dos mtodos de culturas para deteco precoce de infeco fngica.

Deve-se iniciar empiricamente antifngico em pacientes mantendo febre e neutropenia aps 5 - 7 dias de uso de antimicrobianos de largo espectro. No existe consenso sobre qual a melhor escolha entre os antifgicos disponveis. Apesar da alta incidncia de eventos adversos, a anfotericina B de formulao no lipossomal (0,7mg/Kg/dia) tem sido o agente de escolha, dado o custo elevado dos demais agentes antifngicos (voriconazol, caspofugina e anfotericina B lipossomal). Utilizao de antivirais No se deve prescrever empiricamente antivirais para pacientes neutropnicos febris, a menos que exista evidncia clnica ou laboratorial de infeco viral. Pacientes com leses cutneas ou em mucosas sugestivas de herpes simples ou herpes zoster, devem receber acyclovir com a inteno de acelerar a cicatrizao das leses e, conseqentemente, diminuir as portas de entradas para bactrias e fungos. Persistncia da febre aps a resoluo da neutropenia Deve-se procurar causas no infecciosas (febre relacionada aos antimicrobianos, reao a transfuso, secundria ao uso de fator de crescimento de granulcitos). importante tambm afastar uma causa infecciosa que estava inaparente durante a neutropenia, como o abscesso periretal. Pacientes estveis sem stio infeccioso evidente podem ter a antibioticoterapia suspensa (geralmente aps 7 dias de tratamento) e os pacientes com stio infeccioso evidente devem ter terapia antimicrobiana direcionada. A terapia antimicrobiana ambulatorial para paciente neutropnico febril segura e eficaz? A terapia ambulatorial para paciente neutropnico febril deve ser reservado a centros com experincia em tratamento desta nosologia, no podendo ser considerada esta opo como conduta padro, mesmo no subgrup o de baixo risco para complicao. E para que este programa teraputico ambulatorial tenha sucesso so necessrios: 1) infraestrutura institucional adequada; 2)equipe multidisciplinar treinada e equipada para este regime teraputico (mdicos, enfermeira, f armacutico e recursos humanos domiciliares); 3) dados epidemiolgicos sobre agentes etiolgicos prevalentes e seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos; 4) escolha de regime antimicrobiano adequado; 5) monitorizao clnica rigorosa; 6) estrutura familiar adequada (motivao e complacncia do paciente e familiares); 7) transporte adequado e comunicao (telefone) disponvel; 8) equipe multidisciplinar acessvel 24 horas. Antibioticoprofilaxia Sulfametoxazol associado a trimetoprima e fluoroquinolonas orais so os antimicrobianos utilizados com mais freqncia como profilaxia. A utilizao destes agentes tem reduzido a incidncia de infeco por germes Gram negativos. Entretanto, o surgimento de bactrias multirresistentes e a ausncia de estudos cln icos comprobatrios de sua eficcia tm dificultado a utilizao rotineira desses agentes. Profilaxia contra agentes virais no est indicada fora de ensaios clnicos. Para preveno de infeces fngicas invasivas tem sido recomendado o uso de 400 mg de fluconazol diariamente (oral ou endovenoso) em pacientes transplantados, durante o perodo de neutropenia. REAES ANAFILTICAS RELACIONADAS COM OS AGENTES ANTIBLSTICOS As reaes anafilticas relacionadas com os agentes antiblsticos podem, algumas vez es, constituir emergncias mdicas. Angioedema e urticria so as manifestaes mais comuns de anafilaxia, podendo chegar a > 90% das reaes alrgicas a drogas. Outras manifestaes freqentes so dor abdominal, constrio torcica, obstruo de vias areas superioras, broncoespasmo e hipotenso. Edema larngeo seguido de hipotenso a mais freqente causa de bito relacionada com reaes alrgicas. Os principais aspectos do tratamento das reaes anafilticas so reconhecimento precoce, manuteno da patncia das vias areas e suporte hemodinmico. O tratamento imediato deve ser iniciar pela suspenso da droga considerada responsvel pela anafilaxia. Avaliao imediata das vias areas e administrao de epinefrina via subcutnea, dependendo da gravidade d o caso, devem vir a seguir. Hidratao intravenosa seve ser feita, especialmente na vigncia de hipotenso arterial. Glicocorticides e anti -histamnicos podem ser administrados. Se ocorrer hipotenso refratria haver necessidade de transferncia do pacie nte para Unidade de Tratamento Intensivo. Muitas drogas antiblsticas podem produzir reao anafiltica. As mais comuns so L -asparaginase, taxanes e derivados platnicos. L-asparaginase uma enzima de origem bacteriana utilizada no tratamento da leucemi a linfoctica

aguda. Reaes anafilticas podem ocorrer em 10% dos pacientes tratados com esta droga. Fatores de risco que predispem a reaes adversas so doses elevadas, exposio prvia, administrao intra venosa e histria mdica pregressa de alergia. Administrao intramuscular recomendada uma vez que est associada com menor incidncia de reaes anafilticas. Embora as reaes a L-asparaginase geralmente ocorrem aps a segunda semana de tratamento, elas devem ser antecipadas desde o incio da terapia. To logo introduzidos na prtica clnica, os taxanes induziram reaes anafilticas de grande porte em at 30% dos pacientes e reaes de menor intensidade em cerca de 40%. As principais reaes so do tipo anafilactode e ocorriam mais freqentemente quando as drogas eram utilizadas em infuses rpidas e diludas em pequenos volumes de infuso. A maioria das reaes acontecia durante o primeiro ciclo e, menos freqentemente, aps o segundo ciclo de tratamento. As reaes tendem a comear nos primeiros 2 a 10 minutos da infuso intravenosa e a maioria se resolve 15 a 20 minutos aps interrupo da infuso. A maior parte dos pacientes se apresenta com dispnia, urticria, angioedema, hipotenso ou broncoespasmo. A maneira mais segura de prevenir estas r eaes atravs do prolongamento da infuso ou do uso de medicao profiltica. Por exemplo, quando o paclitaxel administrado em infuses de 96 horas, nenhuma reao grave observada, mesmo sem uso de medicao profiltica. Contudo, quando utilizado em infuses de 1, 3 ou 24 horas, recomenda-se o uso profiltico de corticosteride e anti-histamnico. Recentemente observou-se que o uso prolongado de carboplatina est associado com um risco substancial de desenvolvimento de reaes de hipersensibilidade. Estas reaes podem ser leves em intensidade como rash cutneo limitado ou mais graevs, ocmo hipotenso, ansiedade intensa, dispnia e colapso cardiovascular. Alguns eventos se desenvolvem dentro de poucos minutos aps o incio da infuso, enquanto outros s so observados aps terminada a infuso ou mesmo diversas horas ou dias aps a administrao da droga. Se o episdio alrgico for de pequena intensidade, geralmente a infuso de carboplatina continuada. Se a reao se desenvolve durante a infuso ou se o pacientes ainda permanece na clnica, recomenda-se a administrao intravenosa de 50mg de difenidramina. Contudo, se a reao se desenvolve aps retorno do paciente para seu domiclio, recomenda-se o uso de difenidramina oral (25-50mg a cada 4-6 horas) se os sintomas persistirem. Para administraes futuras, recomenda-se que o paciente tome esta medicao ao incio de quaisquer sinais ou sintomas que sugiram reao de hipersensibilidade. Se a reao for de maior intensidade, a deciso de interromper o u prosseguir o uso de carboplatina deve ser tomada com base no risco / benfico para cada paciente, individualmente.

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