QUESTIONÁRIO

1) Dados sócio-demográficos:

Idade: Gênero:
Profissão: Nível de escolaridade:
Estado civil:
Nacionalidade:
Religião:

2) A casa que você mora é própria ou alugada?

3) Composição familiar (lista de pessoas que vivem na sua casa):

Parentesco Idade Gênero Profissão Nível escolaridade

4) Alguém, na família, sofre de alguma doença?

a) Quem?
b) Qual a doença?
c) Data do diagnóstico:
d) Recebe algum tipo de acompanhamento (ambulatório, consulta externa,
internamento, centro de saúde, nenhum):
e) Situação atual com a doença:
f) Como lida com a doença:

5) Alguém na sua família toma remédio controlado? Quem?

6) A sua família já recorreu alguma vez a algum tipo de ajuda psicológica?

Se respondeu que sim:

a) Que tipo de instituição (centro de saúde; hospital; consultório privado;
outro)?
b) Motivo:
c) Tipo de acompanhamento (terapia individual; terapia familiar; terapia de
casal...):
d) Quanto tempo tiveram apoio?

7) Na doença ou noutras situações difíceis com que apoio é que mais pode contar
(da família; dos visinhos; dos amigos; de instituições de apoio social ou
médico...)?
8) Como que você avalia a qualidade de vida da sua família?

9) Como você avalia as forcas de sua família para lidar com problemas/
dificuldades?