Ficha de anamnese

Nome:

Idade: Data de Nascimento:

Naturalidade: Estado:

Escolaridade: Profissão: Religião:

Estado Civil: Tempo: Nome do Cônjuge:

Filhos (Ordem Genealógica):

Nome do Pai: Nome da Mãe: Irmãos quantos:

Endereço: Bairro: Cidade: Estado:

Celular:

Como veio para cá:

Doenças:

Histórico de doenças na família:

Diagnóstico:

Já fez psicoterapia? Por quanto tempo?

Toma algum remédio?

Quais:

Quantos anos fumou?

Fez uso de álcool? Quais:

Drogas? Quais: Frequência:

Teve algum outro vício? Quais:

 Histórico Pessoal

Infância:

Adolescência:

Anotações