FICHA DE CADASTRO

DATA: / /

DADOS PESSOAIS

Nome completo do(a) paciente:

Idade: Data De Nascimento:

RG: CPF:

Estado Civil:

CONTATO

Telefone:

Celular:

Email:

CONTATO DE EMERGÊNCIA

Telefone:

Email:

ENDEREÇO

Rua:

Nº: CEP: Complemento:

Cidade: Estado:
 FILIAÇÃO

PAI:

MÃE:

HISTÓRIA CLÍNICA

Histórico Médico

Fatos marcantes da vida e da família incluindo acidentes:

Doenças e/ou transtornos psiquiátricos familiares por parte de pai ou mãe? – Indicar
qual e a idade se iniciou:

Paciente

Alguma doença ou transtorno psiquiátrico atualmente?

Doença ou transtornos psiquiátricos anteriores:

Faz uso de medicamento(s) de forma frequente? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)

Já realizou acompanhamento psicológico antes (Quando iniciou, quanto tempo,

quando encerrou)?

Histórico da Queixa
Quando se iniciou: .
Queixa principal:
Sintomas apresentados:
Eventos/fatores que precipitaram ou agravaram crises:
Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?
Focos de intervenção psicoterápica: .
Estressores psicossociais:
Funcionamento global:
Expectativas e objetivos do paciente:
Relacionamentos Importantes:

Infância
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques,
sonambulismo, aprendizagem):

Adolescência
Experiências afetivas marcantes:
Experiências sexuais marcantes:
Independência/ primeiros empregos:
Círculo de amizades:

Vida Adulta
Relacionamento com parceiro:
Abortos espontâneos/provocados:
Apoio Social disponível:
Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):
Principais lazeres, vida social:

Observações e linguagem não verbais do paciente

Observações: