Centro de Especialidades Médica

Rua Sebastião da Costa Pereira, 148, São João do Paraíso/MG

FICHA DE INFORMAÇÕES PSICOLÓGICAS

Nome do Paciente:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F ( ) M ( )

RG: Naturalidade: Telefone:

Endereço: N°: Bairro:

Cidade: Estado: Estado Civil:

Escolaridade: Profissão: Data de Início da Terapia:

1° vez que utilizou os serviços da clínica: ( ) Indicação ( ) Encaminhamento ( ) Demanda espontânea

( ) Sim ( ) Não
Religião: ( ) sim ( ) não Qual? Qual a cor Sr (a) considera que seja a sua pele? ( ) Branco
( ) Negro ( ) Pardo/Mulato ( ) Amarelo
Demanda de atendimento psicoterápico: Escrever quais aspectos sugere a necessidade ou não de intervenção
psicoterapêutica:

Observações gerais: Escrever informações relevantes:

FINALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

Intervenção finalizada após quantos atendimentos? _______ data do encerramento _____ /______ /________
Motivo de encerramento: ( ) Resolução da Demanda ( ) Desistente ( ) Encaminhado para outro serviço.

Assinatura: _________________________________________________ Data:____/______/________