FICHA DE ATENDIMENTO

0256.FM – Versão 01 – 02/09/2020

Data: _____/_____/_____ Horário: _____:______

Usuário do Atendimento: DRT:
RG Hospitalar: RA:
Especialidade:
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Sexo: [ ] Feminino [ ] Masculino
Cor:
Nome Social:
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
[ ] Não Informado
Identidade: Órgão Emissor:
Data da Expedição: Cartão SUS:
Estado Civil:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade: UF:
CEP: Telefone:
Celular 1: Celular 2:
Profissão: Grau de Escolaridade:
Naturalidade: Religião:
Doador: [ ] Sim [ ] Não Convênio:
OUTROS
Nº Registro TP. Registro Cartório

Livro: Folha: Data da Emissão:

_____/_____/_____
TIPO DE ATENDIMENTO
[ ] Urgência / Emergência [ ] PSGO [ ] SER
Gestante: [ ] Sim [ ] Não Acidente de Trabalho – Preencher CAT [ ]
Tipo: |__|__| ID: |__|__| PR: |__|__| CID: |__|__||__|__||__|__|__|
1. Procedimento: Especialidade:
2. Procedimento: Especialidade:
DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome:
Parentesco: RG:
Estado Civil:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade: UF:
CEP: Telefone:
Celular 1: Celular 2:
DADOS DA INTERNAÇÃO
[ ] Origem _________________________ Especialidade:
Médico: CRM:
CID: Tipo de Internação:
Caráter de Internação: Leito:
Motivo do atendimento e descrição do exame físico:

Exames Complementares:

Diagnóstico Principal:

Conduta:
 FICHA DE ATENDIMENTO

0256.FM – Versão 01 – 02/09/2020

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Assinatura e Carimbo Médico Assinatura do Paciente / Responsável
[ ] Alta Hospitalar