TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO DE

ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLOGICA

( ) Eu, ___________________________________________, NÃO autorizo minha inclusão

no plano de assistência médica oferecido pela empresa, por motivos particulares. Também
declaro que, recebi todas as informações pertinentes a este benefício e estar ciente das
normas estabelecidas, com as quais concordo.

( ) Eu, ___________________________________________, Autorizo e solicito a inclusão

no plano de assistência médica oferecido pela empresa e, desde já autorizo a Millenniun
Tecnologia Ambiental Ltda. a descontar em folha de pagamento, simultaneamente à inclusão
os valores estabelecidos como mensalidade e os valores definidos como coparticipação nas
utilizações, valor cobrado pela empresa prestadora de serviços e assistência médica, por
beneficiário, inclusive o meu, dando-lhes direito de usar os serviços de assistência médica
(ambulatorial/hospitalar/Odontológico) contratada.

Nome: Matricula:
Data Admissão: Cargo :
Endereço :
Bairro :
Cidade :
Cep :
UF :

Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3

Nome

D. Nascimento

Nome Mãe

Nº RG
Nº CPF
Nº SUS
Parentesco

Nome:
Matricula:

Porto Alegre, de de 20 __.

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Assinatura