PROPOSTA DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

Ao Setor Comercial
PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR

ADESÃO DE: TITULAR DEPENDENTE(S)

OPERADORA DO PLANO DE DESTINO

Nome: Registro ANS:

UNIMED DIVINÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA 319121
Logradouro:
RUA ITAPECERICA
Número: Bairro: Cidade: UF:
427 CENTRO DIVINÓPOLIS MG
CNPJ: Inscrição Estadual: Telefone:
25.250.820/0001-62 ISENTO (37) 3229-5200

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR / PROPONENTE

Nome Completo (sem abreviações): E-mail:

Logradouro:

Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF:

CPF: RG: Cartão SUS: Beneficiário internado?

( )SIM ( ) NÃO
Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:
/ / ( )Feminino ( )Masculino
Nome da Mãe: Telefone:

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

Dependente 1: E-mail:

CPF: RG: Cartão SUS: Beneficiário internado?

( )SIM ( ) NÃO
Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:
/ / ( )Feminino ( )Masculino
Nome da Mãe: Telefone:

Dependente 2: E-mail:

CPF: RG: Cartão SUS: Beneficiário internado?

( )SIM ( ) NÃO
Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:
/ / ( )Feminino ( )Masculino
Nome da Mãe: Telefone:

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Ao Setor Comercial
PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR

Dependente 3: E-mail:

CPF: RG: Cartão SUS: Beneficiário internado?

( )SIM ( ) NÃO
Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:
/ / ( )Feminino ( )Masculino
Nome da Mãe: Telefone:

INFORMAÇÕES SOBRE A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

Na qualidade de proponente à adesão ao plano de saúde da Unimed Divinópolis pela portabilidade de carências, o
proponente devidamente qualificado nesta proposta, vem requerer que seja analisada esta proposta de adesão e
demais documentos em anexo, estando ciente que:
1 – Este é um documento utilizado somente para análise da portabilidade de carências, das quais não há o direito à
utilização de qualquer cobertura do plano enquanto não for definitivamente assinado o contrato de assistência
médica com esta operadora;
2 – A Unimed Divinópolis somente estará obrigada a aceitar esta proposta de adesão ao plano mediante o exercício
da portabilidade de carências se houver a efetiva comprovação de que o solicitante preenche todos os requisitos
previstos na RN 438, dentre os quais:
a) Estar ativo no plano de origem à exceção na hipótese de extinção de vínculo e portabilidade especial;
b) Estar adimplente com meu plano atual;
c) Cumprir o prazo de permanência: I) 1ª portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos nos casos de ter
cumprido cobertura parcial temporária (CPT); ou II) nas portabilidades posteriores, 1 (um) ano de permanência no
plano de origem ou 2 anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de
destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;
d) Plano de origem deve ser regulamentado ou adaptado à exceção quanto aos casos de extinção de vínculo que o
plano poderá ser não regulamentado;
e) A faixa de preço do plano de destino igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem, conforme relatório
extraído do Guia ANS à exceção nas hipóteses de extinção de vínculo;
f) Se o plano de destino for de contratação coletiva é obrigatória a apresentação do comprovante de
elegibilidade/vínculo com a pessoa jurídica ou com empresário individual. Neste caso, a pessoa jurídica deverá
possuir plano contratado com a Unimed Divinópolis;
3) O solicitante tem conhecimento que, na hipótese de extinção de vínculo por morte do titular, perda da condição
de dependência, demissão, aposentadoria, exoneração e rescisão do contrato, a portabilidade de carências poderá
ser exercida e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência da extinção do
vínculo com a operadora de origem, não se aplicando os requisitos de: vínculo ativo, de prazo de permanência, e
de compatibilidade por faixa de preço.
4) Se não tiver prestado informações verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na
análise da documentação entregue neste ato, não poderá exercer o direito à portabilidade de carências;
5) A Unimed Divinópolis poderá exigir informações adicionais, com o objetivo de esclarecer dúvidas originadas no
processo de análise da documentação fornecida;
6) A Unimed Divinópolis tem o prazo de 10 (dez) dias, contados da data da assinatura do presente documento, para
concluir a análise desta proposta e da documentação entregue neste ato e enviar resposta conclusiva sobre o
atendimento dos requisitos para o exercício da portabilidade de carências;

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Ao Setor Comercial
PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR

7) Caso não haja o atendimento aos requisitos para o exercício da portabilidade de carências, a Unimed Divinópolis
comunicará através de documento, justificando a recusa;
9) Por ocasião da assinatura desta proposta, não será cobrado nenhum valor por parte da Unimed Divinópolis;
10) No caso de atendimento aos requisitos para o exercício da portabilidade de carências, será necessário assinar a
proposta de admissão/adesão ou contrato referente ao plano escolhido neste ato e demais documentos requeridos
pela Unimed Divinópolis. Na hipótese de não assinatura de tais documentos no prazo estabelecido, tem ciência da
desistência da portabilidade de carências;
11) Caso haja a efetiva adesão ao plano da Unimed Divinópolis escolhido neste ato, tem conhecimento da
necessidade de cancelar o plano de origem no prazo de 5 (cinco) dias após o início da vigência do novo plano, das
quais deve comprovar junto a Unimed Divinópolis, sob pena de cancelamento da portabilidade de carências;
12) Caso haja a portabilidade de carências de todo o grupo familiar, os dependentes serão classificados na forma
prevista no contrato da Unimed Divinópolis, com todas as condições nele especificadas e todos deverão atender os
requisitos da portabilidade de carências;
13) O solicitante assume inteira responsabilidade pelas declarações prestadas nesta proposta, bem como assevera a
autenticidade de toda a documentação fornecida;
14) A análise dos critérios de portabilidade é realizada de forma individualizada, ou seja, para que todos os
membros do grupo familiar exerçam a portabilidade, todos deverão preencher os requisitos;
15) O resultado da análise de portabilidade poderá determinar a isenção total ou parcial das carências e de CPT –
Cobertura Parcial Temporária;
16) A inexatidão nas informações e nos dados preenchidos, quanto à condição de internação dos beneficiários a
serem inscritos, constitui fraude, permitindo a esta operadora cancelar a portabilidade e cobrar do titular todos os
procedimentos realizados no período em que os beneficiários estariam em cumprimento de períodos de carência;
17) Esta proposta de adesão não cancela o plano de saúde na operadora de origem;

Local e Data:

, de de 20

Ciente:
Ass. conforme documento

Qual o motivo da Portabilidade de Carências?

( ) Troca de plano por escolha do beneficiário ( ) Perda da condição de dependência do beneficiário

( ) Extinção do vínculo por término de remissão ( ) Demissão, exoneração ou aposentadoria
( ) Morte do Titular do contrato ( ) Término da manutenção garantida pelos arts. 30 e 31 da lei 9656/98
( ) Rescisão do contrato coletivo por parte da ( ) Outros motivos. Especificar
operadora ou da pessoa jurídica contratante

INFORMAR A ACOMODAÇÃO DESEJADA (ENFERMARIA OU APARTAMENTO) _______________________________

OBSERVAÇÃO: _________________________________________________________________________________________

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