SULAMÉRICA VIDA

PROPOSTA DE ADESÃO VIDA COLETIVO

1. DADOS DO ESTIPULANTE (Campos OBRIGATÓRIOS)

Nome (Razão Social) CNPJ
CPFL ENERGIA S.A. 02.429.144/0001-93

DADOS DO SUBESTIPULANTE (Campos OBRIGATÓRIOS)

Nome (Razão Social) CNPJ

2. DADOS DA PROPOSTA (Campos OBRIGATÓRIOS)

UOP CIA Filial Ramo Apólice Data de início da Data de término da
vigência vigência
/ /
6220 060 930 684622 / /

Nº Certificado Individual Grupo Plano Pró-labore Estrutura de venda

Executivos ( )
Funcionários ( x )
11
Estagiários ( )
Guarda-Mirim ( )

3. DADOS DO PROPONENTE
Nome

Nacionalidade CPF RG Data de emissão

/ /
Sexo Local de Nascimento Estado civil Data de nascimento
Casado Solteiro Divorciado
Masculino Feminino / /
Viúvo
Profissão Detalhe da ocupação Data de Admissão Renda média mensal (R$)
/ /
Passaporte (apenas se estrangeiro) País de expedição Possui residência fiscal no exterior?
Sim Não
Endereço Número Complemento

CEP Bairro Cidade Estado

DDD Telefone DDD Telefone celular E-mail

( ) ( )
Dados do cônjuge
Nome

Sexo Data de nascimento CPF

/ /

4. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL (preenchimento necessário apenas quando o proponente tiver idade inferior a 18 anos)
Nome CPF

Sexo Estado civil Data de nascimento

Masculino Feminino Casado Solteiro Divorciado Viúvo / /
Ocupação Renda média mensal (R$) Grau de parentesco com o proponente

Importante: Menores de 16 (dezesseis) ou de 18 (dezoito) anos serão, respectivamente, representados ou assistidos pelos pais, tutores ou curadores.

Local e data Assinatura do proponente (ou responsável legal)

Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. – CNPJ: 01.704.513/0001-46. Central de Serviços: 4004 4935 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800
726 4935 (demais localidades) - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 722 0504 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades
especiais auditivas e de fala). Ouvidoria: 0800 725 3374. Site: sulamerica.com.br. Cód.: 0008.0780.0593.
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PROPOSTA DE ADESÃO VIDA COLETIVO

Atenção! Esta proposta deve ser impressa, datada e assinada em três vias - 1ª Via Seguradora - 2ª Via RH - 3ª Via Proponente.

5. BENEFICIÁRIOS
Indique abaixo os BENEFICIÁRIOS e suas respectivas participações para recebimento da reserva no caso de óbito
do segurado.
Data de Participação
Nome completo Parentesco
nascimento (%)
/ / %
/ / %

/ / %
/ / %

/ / %
Importante: Na ausência de identificação dos beneficiários será observado o que dispuser a legislação em vigor. A soma das participações do resgate
por óbito deve resultar em 100%.

6. DADOS DE CUSTEIO
Forma de custeio

Não Contributário (100% estipulante) Contributário – Part. Empresa: % | Part. Proponente: %

7. COBERTURAS / CAPITAIS SEGURADOS

CAPITAIS SEGURADOS
COBERTURAS Processo SUSEP Prêmio
Principal Cônjuge Filho(s)

Seguro fu R$ R$ R$ R$
PRÊMIO TOTAL: R$

O capital segurado corresponde a um múltiplo aplicado sobre a remuneração do Segurado no mês da ocorrência do sinistro, considerando-
se, para esse fim, o salário ou provento, fixo ou variável, definido em contrato, excluídas as gorjetas, gratificações, diárias, abonos e
outras vantagens pagas.

Obs.: Declaro que tive prévio conhecimento da íntegra das condições gerais e que na falta de indicação de beneficiário a indenização
será paga conforme legislação em vigor. Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice
na data de vencimento, sem a devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. A aceitação do seguro estará sujeita a análise do
risco. “O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de
seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF”. O registro deste plano na Susep não implica, por parte da autarquia, incentivo ou
recomendação à sua comercialização. Declaro, também, que a Declaração Pessoal de Saúde e Atividade e a indicação de beneficiários
foram preenchidas de próprio punho e que todas as informações, respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não
contendo omissões ou incorreções.

9. DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins e efeitos que as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras e completas, estando ciente que,
de acordo com o artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou
omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar
obrigado ao prêmio vencido. Autorizo a SulAmérica a buscar, se necessário, novos subsídios para análise e verificação das informações
aqui prestadas e a efetuar a inclusão de informações, sinistros e ocorrências relacionadas ao presente seguro em bancos de dados, aos
quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros. Concordo que as
declarações prestadas passem a fazer parte integrante do contrato do seguro a ser celebrado com a SulAmérica, autorizando-a a utilizá-
las, em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional.
Autorizo ainda quaisquer outras entidades médicas que tenham me assistido clinicamente, às quais dispenso do sigilo profissional, a
prestar informações completas sobre consultas, tratamentos ou diagnósticos sobre minha pessoa. Pelo presente, autorizo a inclusão
do meu nome na apólice de seguro de pessoas contratada pelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no
cumprimento de todas as cláusulas das Condições Gerais, devendo ser encaminhadas diretamente ao Estipulante, as comunicações ou
avisos inerentes ao contrato. Autorizo o Estipulante a descontar do meu salário em folha de pagamento a importância relativa à minha
contribuição para os Seguros Coletivos de Vida e/ou Acidentes Pessoais, contratados sobre minha vida e/ou do meu cônjuge, conforme
os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força das Escalas das Quantias Seguradas e de acordo com as demais condições
da(s) respectiva(s) Apólice(s) para as quais designo o(s) beneficiário(s) citado(s) no verso.

Local e data Assinatura do proponente (ou responsável legal)

Atenção! Esta proposta deve ser impressa, datada e assinada em três vias - 1ª Via Seguradora - 2ª Via RH - 3ª Via Proponente.
Testemunha 1 Testemunha 2

Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. – CNPJ: 01.704.513/0001-46. Central de Serviços: 4004 4935 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800
726 4935 (demais localidades) - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 722 0504 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades
especiais auditivas e de fala). Ouvidoria: 0800 725 3374. Site: sulamerica.com.br. Cód.: 0008.0780.0593.
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PROPOSTA DE ADESÃO VIDA COLETIVO

Proponente não alfabetizado - Inclusão mediante a assinatura de duas testemunhas (a rogo).

Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. – CNPJ: 01.704.513/0001-46. Central de Serviços: 4004 4935 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800
726 4935 (demais localidades) - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 722 0504 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades
especiais auditivas e de fala). Ouvidoria: 0800 725 3374. Site: sulamerica.com.br. Cód.: 0008.0780.0593.