PROPOSTA DE ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE

CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL / FAMILIAR

N º_____________
Início de Vigência do Contrato
Inscrição Md Plano Tp Plano Proposta Termo Contratante
______/______ /_______

Vencimento: Débito Origem da Venda:

Tipo de Contratação: ( ) Portabilidade
Automático:
( ) 05 ( ) 10 ( ) 15
( ) Novo ( ) Errata
( ) 20 ( ) 25 ( ) 30 ( ) Sim ( ) Não Código:_________________

1- DADOS DO TITULAR

Nome Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF

CPF Data de Nascimento Sexo Estado Civil Tipo de Carência**

(dd/mm/aaaa)

( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável ( )1 ( )2 ( )3

____ / ____ / _______ ( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado
Nome da Mãe Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11dígitos)

Endereço Completo: Rua (R) / Avenida (Av) / Praça (Pca) / Apartamento (AP) / Bloco (Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed)

Complemento Cidade UF CEP

Telefone Celular Telefone Residencial Telefone Comercial E-mail

Pecúlio de Morte Natural (R$) Pecúlio de Morte Acidental (R$) Auxílio Funeral (R$) Profissão Parentesco*

2- DADOS DO CONTRATANTE
Nome Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF

CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaaa) Sexo Nome da Mãe

( ) Masculino
( ) Feminino
Endereço Completo: Rua (R) / Avenida (Av) / Praça (Pca) / Apartamento (AP) / Bloco (Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed) Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Complemento Cidade UF CEP Ci

3- DADOS DOS DEPENDENTES

Nome do Dependente 1 (D-1) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**
( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( )1 ( )2 ( )3
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado
Nome da Mãe (Completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

Nome do Dependente 2 (D-2) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**
( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( )1 ( )2 ( )3
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado

Nome da Mãe (Completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

A
N
S-
nº
33
7
66
-
8

Código: FM-NEG- 013 Revisão: 11 Data de Aprovação: 25/08/2020

 PROPOSTA DE ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL / FAMILIAR

Nome do Dependente 3 (D-3) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc.(dd / mm /aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**

( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado ( )1 ( )2 ( )3

Nome da Mãe (completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

Nome do Dependente 4 (D-4) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc.(dd / mm /aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**

( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado ( )1 ( )2 ( )3

Nome da Mãe (completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

Nome do Dependente 5 (D-5) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc.(dd / mm /aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**

( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado ( )1 ( )2 ( )3

Nome da Mãe (completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

Nome do Dependente 6 (D-6) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco*

CPF Data de Nasc.(dd / mm /aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência**

( ) Masculino ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União Estável
( )1 ( )2 ( )3
( ) Feminino ( ) Solteiro ( ) Divorciado / Separado

Nome da Mãe (completo e sem abreviaturas) Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos)

A
N
S-
nº
33
7
66
-
8

Código: FM-NEG- 013 Revisão: 11 Data de Aprovação: 25/08/2020

 PROPOSTA DE ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL / FAMILIAR

4- CARACTERÍSTICA DO PLANO (Acomodação/Abrangência)

( ) ENFERMARIA - Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Registro ANS. Vide item 7

( ) APARTAMENTO - Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Registro ANS. Vide item 7

( ) NACIONAL

( ) ESTADUAL

5- CARÊNCIAS

5.1 Para que possam beneficiar-se dos serviços, os beneficiários devem cumprir os períodos de carência abaixo relacionados, contados do inicio da vigência do
presente contrato ou da inscrição do novo beneficiário:
 24 horas – Urgência e Emergência;
 30 dias – Consultas Médicas e os seguintes exames: hemograma completo, glicemia de jejum, parasitológico de fezes, sumário de urina e raios X
simples;
 300 dias – Parto a termo (parto que ocorre entre 38 e 42 semanas de gestão);
 180 dias – Todas demais coberturas;
5.2 O beneficiário que optar por contratar novo plano com a Unimed Sergipe, que inclua acomodação superior àquela prevista no contrato substituído, nova
abrangência geográfica ou ampliação da rede credenciada, deverá cumprir carência de 180 dias para utilização das novas coberturas.
5.3 Em situação de urgência e emergência, a cobertura será realizada com observância da situação do beneficiário quanto às restrições de atendimento (se está
cumprindo carência, se está com carência cumprida ou se possui CPT), e da causa do atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não), conforme quadro
abaixo:
Em carência Situação que não seja acidente pessoal Cobertura até 12h
Em carência Situação considerada acidente pessoal Cobertura Ilimitada
Carência Cumprida Independente da causa do atendimento Cobertura Ilimitada, devendo ser
observada a existência de CPT

5.4 Ultrapassado este prazo de 12 horas ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém cabe a esta
arca e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da
operadora sobre o paciente só termina quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a
continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não
houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a
operadora desobrigada desse dever.
5.5 Pacientes em cumprimento de prazo de Cobertura Parcial Temporária – CPT não terão cobertura para leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta
complexidade e eventos cirúrgicos vinculados à doença ou lesão preexistente que tenha ensejado esta restrição contratual até o seu termo.

IMPORTANTE: Para contratos de transferência em que houver a opção por Cobertura Parcial Temporária (CPT), a mesma continua tendo validade frente a essa
nova proposta de admissão.

Assinatura Contratante: _________________________________

6- INICIO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO

6.1 O Contratante fica ciente de que está assinando uma proposta, sendo que as partes convencionam que o presente contrato terá duração de 12 (doze) meses,
contados da data de assinatura desta Proposta de Admissão, sendo automaticamente renovados por iguais períodos.

7- PLANO REFERÊNCIA

7.1 - Declaro que foi oferecida a contratação do Plano Referência Individual. Acomodação Enfermaria, registrado na ANS sob o nº 464.226/11-1 instituído pela Lei nº
9.656/98, tendo eu optado pela contratação do plano definido no item 8 – Tabela de Valores e Plano Contratado.
8- PLANO CONTRATADO

( ) 703.788/99-1 – UNIVIDA ESPECIAL PLUS 1 (C/P) ( ) 703.790/99-2 – UNIVIDA BÁSICO PLUS 1 (C/P)

( ) 704.575/99-1 – UNIMED CIDADE ESPECIAL (C/P) ( ) 704.574/99-3 – UNIMED CIDADE BÁSICO (C/P)

( ) 704.577/99-8 – UNIVIDA ALIANÇA (C/P) ( ) 464.226/11-1 – REFERÊNCIA INDIVIDUAL (C/P)

A
N
S-
nº
33
7
66
-
8

Código: FM-NEG- 013 Revisão: 11 Data de Aprovação: 25/08/2020

 PROPOSTA DE ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL / FAMILIAR

9- TABELA DE VALORES
Familiar Variação entre faixas
Faixa Etária Individual (2 a 3 vidas) (%)

00 - 18 anos -
20 %
19 – 23 anos
36 %
24 – 28 anos
12 %
29 – 33 anos
10 %
34 – 38 anos
17 %
39 – 43 anos
7%
44 – 48 anos
30 %
49 – 53 anos
31 %
54 – 58 anos
39 %
Acima de 59 anos

9.1 Informações Importantes

Valor da Coparticipação para consultas eletivas e de urgência e emergência
R$ ___________(____________________________________________________________________)
a- O custo mensal da assistência médica varia conforme a idade do beneficiário. Quando ocorrer a mudança de faixa etária do beneficiário, será aplicado
reajuste conforme a variação percentual das faixas etárias especificadas na tabela acima.
b- Os valores da coparticipação incidem sobre as consultas eletivas, urgência, emergência e SOS móvel, prestados ao titular e ou seus dependentes no plano,
conforme do item 8.1 desta proposta de admissão.

RECIBO
Recebemos a quantia de R$ ____________________ (_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________), referente pagamento do pl ano contratado, conforme

item 8 desta proposta de admissão.

Mensalidade (s) de R$ ________________

Assinatura do Contratante _____________________________________________ Assinatura do Vendedor __________________________________________________ ___

10- DADOS DA VENDA

Concessionária de Vendas Consultor de Vendas
Código Nome Código Nome e Carimbo

11- ERRATA DE DADOS CONTRATUAIS

Item a ser alterado: Campo a ser alterado: Informações correta:

Movimentação ----x----- ( ) Novo ( ) Transferência / Migração ( ) Portabilidade

Dados do titular

Dados do Contratante

Dados: ( ) D-1 ( ) D-2 ( ) D-3

( ) D-4 ( ) D-5 ( ) D-6

Dia do vencimento da ( ) 05 ( ) 10 ( ) 15 ( ) 20 ( ) 25 ( ) 30
-----x-----
mensalidade e coparticipação

Campo de uso Interno

LEGENDA

* Parentesco: 01- Titular / 02- Cônjuge / 03- Companheiro / 05- Filhos solteiros até 32 anos e 11 meses / 12- Enteados solteiros até 32 anos e 11 meses/ 13 – Filhos
de 21 a 32anos/ 14 – Enteados de 21 a 32 anos / 15 - Filho absolutamente Incapaz (aqueles que não pode exercer atos da vida civil sem estar devidamente
representado).
** Tipo de Carência: 01 – Normal / 02 – Reduzida / 03 – Isenta.
A
N
S-
nº
33
7
66
-
8

Código: FM-NEG- 013 Revisão: 11 Data de Aprovação: 25/08/2020

 PROPOSTA DE ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL / FAMILIAR

12- INFORMAÇÕES
a) A cobertura do produto pretendido é limitada aos serviços médicos, hospitalares e auxiliares de diagnósticos e terapia previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS disponível no site www.ans.gov.br
b) Os serviços assistenciais cobertos somente serão prestados através de médicos cooperados e de hospitais, clinicas ou laboratórios
credenciados pela Unimed Sergipe e Vinculados ao plano contratado, inclusive quando disponibilizados em outros Estados, no caso dos
planos com abrangência nacional/regional.
c) Cada Cooperativa Unimed corresponde a uma Operadora de Planos de Saúde diferente, com estatuto, administração, patrimônio, CNPJ e
Plano de Saúde (produtos) próprios, possuindo sua REDE CREDENCIADA PRÓPRIA e DISTINTA, conforme cadastro com a Agência Nacional de
Saúde, não havendo relação entre os planos de saúde de uma Unimed com aqueles disponibilizados por outra Unimed em qualquer lugar
do Brasil.
d) Há possibilidade de rescisão do contrato pelo atraso no pagamento da mensalidade ou coparticipação por período superior a 60 (sessenta)
dias, consecutivos ou não, dentro do ano contratual, conforme Art.13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98.
e) Há aplicação de multa, juros e correção monetária na hipótese da inadimplência no pagamento das mensalidades e coparticipações, bem
como a possibilidade de inscrição desse registro em serviços de proteção ao credito, sem prejuízo no ajuizamento das ações competentes.
f) O contratante é responsável pela devolução dos cartões de identificação em caso de rescisão contratual, mesmo em caso de utilização
indevida, as despesas realizadas após o encerramento do contrato serão de responsabilidade do mesmo.
g) Caso haja contrato ativo com a Unimed Sergipe de qualquer um dos beneficiários, com data de contratação anterior a esta proposta, com
caráter individual, o cancelamento deverá ser solicitado pelo contratante ou responsável legal, não havendo direito de ressarcimento de
faturas pagas simultaneamente; se a contratação for coletivo empresarial, o cancelamento será de responsabilidade da empresa.
h) O Guia de Serviços de Saúde atualizado está disponível em www.unimedse.com.br, podendo também ser consultado a qualquer tempo,
através do Call Center, 24 (vinte e quatro) horas por dia, 7(sete) dias por semana.
i) O nome do beneficiário deverá ser idêntico ao do Cadastro de Pessoas Física (CPF) na Receita Federal do Brasil (RFB). Havendo
divergência, o nome será cadastrado conforme descrito na RFB.
j) A Unimed Sergipe, a qualquer momento, poderá promover inclusões e exclusões na rede assistencial vinculada ao Plano de Saúde a que se
refere este contrato, atualizando as informações constantes do respectivo Guia Médico no Portal da internet (www.unimedse.com.br),
respeitadas as normas e procedimentos para tanto definidos na legislação em vigor.
k) A referida proposta possui Seguro de Vida em Grupo – VG e Seguro de Garantia Funeral – GF comercializados pela Unimed Seguradora S.A
92.863.505/0001-06. As condições Gerais do seguro devem ser consultadas em https://www.segurosunimed.com.br/condicoes-gerais-vida
ou através da Vogel ( Corretora de Seguros LTDA www.vogelcorretora.com.br.

13- DECLARAÇÃO E ASSINATURA

Declaro, para os devidos fins de direito que:

a. Tomei conhecimento do valor do custo do meu plano de acordo com a minha faixa etária e de meus dependentes.
b. Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras e válidas as informações e dados aqui fornecidos por mim.
c. Declaro ter recebido da Unimed Sergipe todas as informações sobre as condições gerais do contrato referentes a presente proposta,
incluindo cópia do contrato, anexos (Carta de Orientação ao Cliente e Guia de Leitura Contratual – GLC), Manual de Orientação para
contratação de plano de saúde (MPS), Guia Médico de Rede Credenciada e esclarecimentos sobre direitos e obrigações.
d. Declaro ter recebido no ato da assinatura desta proposta, uma via do contrato, sendo responsável pela sua guarda e conservação, ciente de
que, em caso de perda ou extravio do mesmo, a CONTRATADA não está obrigada a fornecer a cópia original assinada, mas disponibilizará
uma via do modelo original, a qual, preferencialmente, será fornecida em meio eletrônico.
e. Estou ciente que a Operadora disponibiliza o Portal de informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) no link:
http://portalbeneficiario.unimedse.com.br/portal com acesso restrito e individualizado para cada beneficiário do plano.
f. Declaro ciência da obrigação de comunicar eventualmente mudança de endereço, telefone, e-mail e demais dados cadastrais, ficando a
Unimed Sergipe eximida de responsabilidade caso as correspondência enviadas não sejam recebidas em razão de alterações não
comunicadas.
g. Declaro autorizar o envio de informações, comunicados ou notificações para o(s) e-mail(s) informado(s) nesta proposta.

Nome do Titular / Contratante / Representante

Assinatura do Contratante

A
N
S-
nº
33
7
66
-
8

Código: FM-NEG- 013 Revisão: 11 Data de Aprovação: 25/08/2020

 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) Beneficiário (a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta,
prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por
um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o
custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado
ou submeteu-se a alguma cirurgia,
DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se
possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana
ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano
contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos
que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde
que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS,
denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do
contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura
Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário** Intermediário *** entre a operadora e o beneficiário

___________________________________, ____ /____ /_____ _______________________________, ____ /____ /_____

Local Data
Local Data

Nome:______________________________________________
Nome:________________________________________________
CPF: _______________________________________________
Assinatura: ___________________________________________
Assinatura: _________________________________________
Igual à do documento apresentado

** Beneficiário se refere à pessoa que utilizará o plano de saúde. Nos casos de menor de idade e /ou incapaz,
preencher os dados com nome e assinatura do responsável legal.
*** Intermediário é o responsável pela orientação de preenchimento deste formulário.
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
FORMULÁRIO IMPRESSO EM GRÁFICA
Nº ___________

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

De acordo com Lei 9.656/98, Resolução Normativa n° 162 de 17/10/2007 e Rol de Procedimentos vigente editado
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

1- A Carta de Orientação ao Beneficiário deve estar localizada em página imediatamente anterior a este
documento e a sua leitura é imprescindível, uma vez que visa orientar o consumidor no preenchimento deste
formulário.

2- O presente documento possui um total de 05 (cinco) páginas, divididas em 04 (quatro) partes ou seções. As
partes I, III e IV são de uso exclusivo da Unimed. Cabe ao proponente o preenchimento da Parte II – Informação
sobre Saúde, exceto o campo em negrito destinado ao médico orientador. Apenas a questão nº 36 é opcional,
sendo obrigatória a resposta a todas as outras. Quando necessário, a Parte IV – Declaração de Ciência da
Cobertura Parcial Temporária deverá ser preenchida pela Unimed, mediante informações obtidas com o médico
auditor. Porém, o proponente deve tomar conhecimento do seu conteúdo e assiná-la.

3- Esta Declaração de Saúde deverá ser obrigatoriamente preenchida pelo próprio consumidor proponente, ou seu
responsável, no caso de menor de idade, ainda que assistidos por Médico Orientador.

4- No preenchimento dessa declaração, o consumidor proponente tem a opção de ser orientado, sem ônus
financeiro, por um médico indicado pela operadora (médico orientador), ou por um de sua confiança, caso em que
a despesa com honorários será de sua responsabilidade.

5- Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante
legal.

6- Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para
que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada,
após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o
beneficiário.

7- A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor proponente
e quaisquer de seus dependentes saibam ser portadores no momento do preenchimento desta declaração,
acarretará em suspensão ou cancelamento do contrato. Quando efetivada sua inclusão no plano, o consumidor
será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão preexistente
conhecida e não declarada, caso esta venha a ser comprovada junto à ANS. ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ
SUSPENSÃO DO CONTRATO, NEM DO ATENDIMENTO.

8- Após avaliação da Declaração de Saúde, a UNIMED poderá solicitar ao consumidor proponente e para cada um
de seus dependentes, a realização de uma perícia médica, com consulta e exames complementares, realizada por
um médico-perito, a ser escolhido pela UNIMED.

9- Caso seja decidido pela realização da perícia médica, será de responsabilidade da UNIMED:
a) Agendar horário para a perícia médica (o proponente deverá levar consigo sua respectiva Declaração de Saúde
devidamente preenchida); e
b) Todas as despesas decorrentes com honorários médicos e exames.

ANS - n° 33766-8
FM-NEG-006-08 Data de Aprovação: 15/09/2012
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
FORMULÁRIO IMPRESSO EM GRÁFICA
Nº ___________

PARTE I – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

(Para uso exclusivo da Unimed)

Nome do Contratante/Titular____________________________________________________________
Nome do Plano: ____________________________________ N° Registro: ________________________________
N° Proposta de Adesão: _____________________________

NOME DOS DEPENDENTES IDADE

D-1
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6

PARTE II - INFORMAÇÕES SOBRE SUA SAÚDE E/OU DE SEUS DEPENDENTES

Antes de responder ao questionário, informe se este está sendo preenchido com a presença de médico orientador:

( ) Sim, médico da Unimed.

( ) Sim, médico particular de minha escolha, acatando com o ônus dos honorários.
( ) Não. Dispenso um médico orientador, declarando ter entendido todo o conteúdo da Declaração de Saúde,
assumindo toda responsabilidade pelas informações por mim prestadas.

IMPORTANTE: Em caso afirmativo, o próprio MÉDICO deverá registrar no campo abaixo, de próprio punho, que
“o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador”. Além disso, este deverá assinar e
informar o seu CRM:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_______________________________ ____/____/____ ______:_____

Assinatura e Carimbo do Médico Orientador Data CRM

Item Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para as Tit D1 D2 D3 D4 D5 D6

respostas afirmativas e (N) para as Negativas.
1 Sofre de Obesidade?
2 Obesidade mórbida?
3 Doenças relacionadas com obesidade?
4 Sofre de alguma doença relacionada ao trabalho? Especifique
5 Sofre de alguma anomalia, lesão ou doença congênita (de
nascimento)?
6 Sofre de alguma doença de pele (Verrugas, Pintas, Quelóide,
Caroço, Xantelasma, Cistos, Calos e Outros)? Especifique
7 Sofre de alguma doença alérgica? Rinite, Urticária ou Outras?
8 Sofre de alguma doença infecto-contagiosa (AIDS ou é
portador do vírus HIV, Hepatite (icterícia), Malária,
Tuberculose, Meningite, Chagas, Doenças venéreas,
Hanseníase ou Outras)?
9 Sofre de alguma doença respiratória? (Rinite, Sinusite,
Bronquite, Asma, Pneumonia, Enfisema, Desvio de Septo
Nasal ou Outros)? Especifique

ANS - n° 33766-8
FM-NEG-006-08 Data de Aprovação: 15/09/2012
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
FORMULÁRIO IMPRESSO EM GRÁFICA
Nº ___________

10 Sofre algum tipo de doença do aparelho circulatório?

(Hipertensão arterial, Febre reumática, Angina pectoris,
Infarto do miocárdio, Arritmia cardíaca, Insuficiência
cardíaca, Acidente vascular cerebral (“derrame”), Varizes
dos membros inferiores, Hemorróidas ou Outros)? Especifique
11 Sofre algum tipo de doença do aparelho cardiovascular
(Angina, Infarto, Hipertensão, Doença reumática e chagas,
Outras valvulopatias ou Aneurismas)?
12 Sofre de Pressão Alta (Hipertensão Arterial)? Há quanto
tempo?
13 Sofre de alguma doença osteomuscular (Artrite, Artrose,
Osteoporose, Reumatismo, Escoliose, Hérnia de Disco,
Osteomielite ou Outros)? Especifique
14 Sofre de seqüela de acidente, moléstia adquirida ou
congênita? Especifique.
15 Sofre de alguma doença da Visão? (Estrabismo, Catarata,
Glaucoma, Ceratocone, Miopia (informar o grau) ou
Astigmatismo (informar o grau)?
16 Sofre de alguma doença da Audição (Labirintite, Perda de
Audição, Outras)? Especifique
17 Sofre de alguma doença do aparelho digestivo (Úlcera
péptica, Gastrite, Hérnia de hiato, Doença diverticular do
intestino, Cirrose hepática (icterícia), Colite, Colelitíase
(cálculo da vesícula), Hemorróidas, Problemas de vesícula
biliar, Algum tumor, Hérnia (especifique o local),
Pancreatite, Outras? Especifique
18 Sofre de doenças do aparelho genito urinário (Insuficiência
renal, Cálculo urinário, Incontinência urinária (“urina solta”),
Hiperplasia da próstata (Homem), Fimose (Homem), Nódulo
mamário, Infertilidade, Cisto de ovário (Mulher), Transtornos
menstruais (Mulher), Endometriose (Mulher), Nefrite, Outras?
Especifique
19 Sofre de alguma doença do sistema nervoso (Parkinson,
Alzheimer, Epilepsia, Paralisia Cerebral, Outras)? Especifique
20 Sofre de doenças endócrinas (Tireóide, Diabetes, Hipófise,
Emagrecimento acentuado, Outras)? Especifique
21 Sofre de alguma doença crônica (antiga)? Diabetes, Paralisia,
Hemofilia ou distúrbios de coagulação, Doença renal crônica
que faz diálise, Outras? Especifique
22 Sofre de problemas com fertilidade (capacidade de gerar
filhos)?
23 Sofre de transtornos psiquiátricos ou mentais? (Especifique)
24 Sofre algum tipo de dependência química (Álcool, Fumo,
Drogas)?
25 Sofre de neoplasias malignas (câncer)? Aparelho digestivo
(estômago, outros)? Aparelho respiratório (pulmão, outros)?
Pele, Mama, Órgãos genitais femininos (útero, ovários,
outros)? Órgãos genitais masculinos (próstata), Trato urinário
(rins, bexiga)? Tireoide? Linfoma? Leucemia? Outras
localizações? Especifique
26 Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise
ou diálise peritonial? Especifique
27 Sofre de neoplasias benignas? Útero, Pele (nevos) ou Outros?
Especifique
28 Sofre de doenças do sangue? (anemia, púrpura, outros)?
Especifique:

ANS - n° 33766-8
FM-NEG-006-08 Data de Aprovação: 15/09/2012
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
FORMULÁRIO IMPRESSO EM GRÁFICA
Nº ___________

29 Sofre de traumatismos e/ ou fraturas? Especifique

30 Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos,
parafusos, marca-passo, outro)? Especifique:
31 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique:
32 Sofre de alguma doença não relacionada acima. Especifique:
33 Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia?
Especifique:
34 Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg,
despreze as frações
35 Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m,
cm)
Em caso de criança menor de 12(doze) anos, acrescentar
36 Problemas na gestação?
37 Parto normal?
38 Prematuro? Quantas semanas ou meses?
39 Peso ao nascer?
40 Icterícia ao nascer?
41 Ao nascer necessitou de internação em UTI?
42 Sofre de refluxo gastro-esofageano?
43 Sofre de problemas com convulsões? Desde quando?
Outras informações que deseja declarar

Esclarecimento Obrigatório
Quando a resposta a algum dos itens de 1 a 33 da “Declaração de Saúde” for afirmativa, especifique a razão,
informando datas, tratamentos, situação atual e tudo o que considerar importante para a avaliação de
situação médica.
Item Titular/Dependente Nº Esclarecimentos

Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras, nos termos previstos no art. 5° da
RN n°162/07* e autorizo o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-
legais.

Data: ____/____/____ ________________________________________________________________

Consumidor proponente ou responsável legal

* Art. 5°, caput (alterado pela RN nº 195): “Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou
coletivos, empresariais com menos de trinta beneficiários ou por adesão com qualquer número de beneficiários,
contratados após a vigência da Lei Nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando
expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP,

ANS - n° 33766-8
FM-NEG-006-08 Data de Aprovação: 15/09/2012
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
FORMULÁRIO IMPRESSO EM GRÁFICA
Nº ___________

à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à
suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da
Lei Nº 9.656, de 1998.”

PARTE III - PERÍCIA MÉDICA (CASO SOLICITADA PELA UNIMED)

(Para uso exclusivo da Unimed)

MÉDICO PERITO: Dr.__________________________________________________________ CRM: _________________

Descrição da Perícia:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Resultado de Exames _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Relação dos Códigos (TABELA UNIMED):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Parecer Final:______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Data:_____/_____/______ _______________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico Perito

PARTE IV – TERMO DE OPÇÃO POR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT

Eu, __________________________________________________________________________________, opto nesta

oportunidade por cumprir Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as doenças ou lesões preexistentes abaixo
discriminadas:

Descrição Prazo de Suspensão

(Período máximo de 24 meses)

Declaro estar plenamente ciente de que:

1º) A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos cirúrgicos, desde
que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal;

2º) As doenças ou lesões preexistentes supracitadas foram obtidas pelas informações constantes na Parte II –
Informações sobre sua saúde e/ou de seus dependentes e/ou por meio da perícia médica, se realizada; e

3º) Os procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme documento anexo, não terão cobertura pelo prazo
respectivo, em razão da constatação de doenças ou lesões preexistentes.

_________________,______/______/______ ________________________________________
Consumidor proponente ou responsável legal

ANS - n° 33766-8
FM-NEG-006-08 Data de Aprovação: 15/09/2012
 TERMO DE ALTERAÇÃO DE CLÁUSULA

TERMO DE ALTERAÇÃO DE
CLÁUSULA DO CONTRATO DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICOS E HOSPITALARES-
ERRATA – UNIMED CIDADE
PARTICIPATIVO E UNIVIDA
PLUS PARTICIPATIVO.

Pelo presente instrumento particular, a UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO, inscrita sob o CNPJ de nº 13.360.276/0001-22, com sede à Rua Socorro, nº 100,
Bairro São José, Aracaju/SE, cientifica o CONTRATANTE
_____________________________qualificado no Contrato de prestação de serviços
médicos hospitalares através do Plano ________________________________ sob nº do
registro _______________ na modalidade de contratação INDIVIDUAL/FAMILIAR, das
seguintes alterações contratuais, pelo que formaliza a seguinte Errata, fazendo valer o
que consta nas alterações abaixo descritas:

CLÁUSULA SEGUNDA: DA ALTERAÇÃO DA CLÁUSULA II – 2.4 – ALÍNEA “b”- DOS

DEPENDENTES

O ITEM 2.4, alínea “b”, o qual trata sobre a inscrição e permanência de

beneficiário (s) dependente (s) passa a vigorar com a seguinte redação:

“b) os filhos solteiros e os enteados, até 32 ( trinta e dois) anos e 11

( onze) meses de idade, desde que comprovado tal vínculo.”

CLÁUSULA SEGUNDA: DA RATIFICAÇÃO

Permanecem em vigor todas as demais cláusulas e condições contratuais que

não colidam com este Termo de Alteração.

Aracaju/SE, ____ de__________________ de_____.

_______________________________ ________________________________
CONTRATANTE CONTRATADA
UNIMED SERGIPE

Testemunhas: __________________________________

__________________________________

FM-NEG-107-00 Data de Aprovação 14/05/2018

 PROMOÇÃO UNIMED-SERGIPE – PLANO FAMILIAR
PERÍODO DE CONTRATAÇÃO – A partir de 11/11/2019

Através desta, eu_______________________________________________________, na

qualidade de CONTRATANTE do Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos,
Hospitalares, Serviços de Diagnóstico e Terapia, assistência médica e hospitalar, objeto
da Proposta nº________________, firmada a partir de 11/11/2019, declaro ter sido
devidamente esclarecido quanto às condições promocionais ora vigentes pelo
representante da Concessionária de Vendas autorizada para comercialização dos planos
de saúde da Unimed Sergipe, pelo que solicito seja atribuído as seguintes condições
especiais, na data de contratação, aos clientes inscritos no plano:

REGISTRO ANS Nº NOME DO PLANO

704.574.99-3 Unimed Cidade Básico Participativo

704.574.99-1 Unimed Cidade Especial Participativo

OPÇÃO DE
CONTRATAÇÃO CONDIÇÕES PROMOCIONAIS

ESTOU CIENTE QUE:

Venda nova
Individual
-A tabela contratada (vide Proposta de Admissão) não possui
desconto promocional.
1

ESTOU CIENTE QUE:

-A tabela contratada (vide Proposta de Admissão) possui um

desconto promocional para o Plano Unimed Cidade Básico ANS
Venda nova
704.574/99-3 e para o Plano Unimed Cidade Especial ANS
2 vidas
704.574/99-1, extensivo a todos os clientes inscritos no contrato;
-Deve ser incluído o número mínimo de 2 (dois) clientes, sendo um
2 titular e seu(s) dependente(s);
-Havendo redução para menos de 2 (dois) clientes, o desconto
previsto cessará imediatamente.

ESTOU CIENTE QUE:

-A tabela contratada (vide Proposta de Admissão) possui um
Venda nova desconto promocional para o Plano Unimed Cidade Básico ANS
3 vidas acima 704.574/99-3 e para o Plano Unimed Cidade Especial ANS
704.574/99-1, extensivo a todos os clientes inscritos no contrato;
3 -Deve ser incluído o número mínimo de 3 (três) clientes, sendo um
titular e seu(s) dependente(s);
-Havendo redução para menos de 3 (três) clientes, o desconto
previsto cessará imediatamente.
 PROMOÇÃO UNIMED-SERGIPE – PLANO FAMILIAR
PERÍODO DE CONTRATAÇÃO – A partir de 11/11/2019

RELAÇÃO DOS CLIENTES INSCRITOS NA CONDIÇÃO ABAIXO IDENTIFICADA:

Nome do Cliente Titular Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3

Nome do Cliente Dependente Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3

Nome do Cliente Dependente Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3
Nome do Cliente Dependente Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3

Nome do Cliente Dependente Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3

Nome do Cliente Dependente Condição contratada

___________________________________________________ 1 2 3

Declaro ter ciência de que a obtenção da condição acima descrita está condicionada à
comprovação, através da documentação anexa à Proposta de Admissão.

Declaro, ainda, estar ciente que permanecem em vigor todas as demais cláusulas e
condições contratuais que não colidam com as condições promocionais apresentadas.

Aracaju, _____ de __________________de ______.

__________________________________________
Assinatura do Contratante