MINISTÉRIO DA SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA ESTADUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NA PARAÍBA-SEMS/PB

SERVIÇO DE GESTÃO ADMINISTRATIVA – SEGAD/PB
Central de Atendimento ao Público - CAP
Avenida Duarte Silveira, nº 610 - Bairro Centro, João Pessoa/PB, CEP 58013-280
Fone: (83) 3612-3428

Requerimento
Identificação do Servidor
Ativo Aposentado Ex-Servidor C. Temporário Outros:
Servidor:
Nome Social:
Matrícula SIAPE: CPF: PIS/PASEP:
Lotação: Telefone: ( )
Endereço: UF: CEP:
E-mail:

Identificação do Pensionista
Pensão Vitalícia Pensão Temporária Pensão Alimentícia
Instituidor:
Matrícula SIAPE:
Pensionista:
MatrículaSIAPE: CPF: Telefone:
Endereço:
Cidade: UF: CEP:
E-mail:
Identificação do Representante Legal
Requerente: E-mail:
Endereço:
CPF: Telefone: ( ) /( )
Requer:

Documentação em anexo:
Contra-Cheque Cédula de Identidade/ CPF
Carteira Funcional Procuração
Comprovante de Residência
Outros:

Nestes termos, pede deferimento.

João Pessoa, / /

__________________________________________
Assinatura do Requerente

__________________________________________
Assinatura/Carimbo do Servidor da CAP/PB
Nome Social (Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016)
Fica assegurado aos servidores públicos, no âmbito da Administração Pública Federal direta, autárquica e
fundacional, o uso do nome social adotado por travestis e transexuais. Parágrafo único. Entende-se por
nome social aquele pelo qual essas pessoas se identificam e são identificadas pela sociedade.
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA ESTADUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NA PARAÍBA-SEMS/PB
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Fone: (83) 3612-3428

DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE

Identificação do(a) Requerente

Nome do (a) Requerente:____________________________________________

RG: ______________.Órgão Expedidor________. CPF:__________________

Devido a forma de o atendimento ter sido realizado remotamente, por

causa das restrições legais de atendimento presencial, ocasionado pela
Pandemia do Coronavírus, declaro ciência de que a qualquer momento,
durante ou após a análise do processo requerido, caso solicitado, terei que
comparecer na Superintendência do Ministério da Saúde em João
Pessoa/PB, com os originais de todos os documentos enviados via e-mail
e anexados ao processo. Estou ciente de que a não apresentação da
documentação original, caso seja solicitada, poderá gerar anulação,
suspensão ou arquivamento do processo.

João Pessoa, _____de _________________de _____

__________________________________________

Assinatura do requerente