PODER EXECUTIVO

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ
PRÓ-REITORIA DE DESENVOLVIMENTO E GESTÃO DE PESSOAS
DEPARTAMENTO DE SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR

REQUERIMENTO
Horário especial para servidor com deficiência ou
cônjuge, filho ou dependente com deficiência

Ao Departamento de Saúde e Qualidade de Vida/PROGEP.

Nome:
Cargo: Campus/lotação:
Matrícula SIAPE: CPF: RG:
Endereço: Nº
Bairro: CEP: Cidade:
Telefone fixo: Celular(es):
E-mail institucional/pessoal:

Venho requerer concessão de horário especial de acordo com o (Art. 98 da Lei 8.112/90) em razão de ser/ter:
(___) Servidor
(___) Conjugê
(___) Filho(a)
(___) Dependente

___________________________________
Nome:____________________________________________________________________
___________________________________________
Carimbo e assintura da chefia imediata
Assinatura do requerente Data:___/___/_____
Local da perícia: SIASS/IFPA ( ) Pericia em transito ( ) ___________________________

ANEXAR: Cópia digitalizada de Atestado/Laudo Médico,terapias complementares a ser apresentado na Junta

Médica do SIASS.

IMPORTANTE:
1. A concessão de horário especial ao servidor com deficiencia fica condicionada à junta médica oficial,
independente da compesassão de horário
2. O servidor deverá comparecer ao ato pericial munido dos originais de todos os laudos, receituários
médicos, exames laboratoriais e de imagem referente ao pedido.
3. Devem estar cadastrado no assentamento funcional do servidor solicitante o conjugê, filho(a) ou
dependente conforme Art. 98 inciso 3º da lei 8.112/90.
4. O atestado/laudo deve especificar claramente necessidade do horário especial do servidor e/ou da
pessoa da família.

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