INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL DOS SERVIDORES PÚBLICOS MUNICIPAIS DE CAMPINA GRANDE

REQUERIMENTO DE LICENÇA

1. Sr. Diretor
Nome: Mat.
End.: N°
Bairro: Cidade: UF.:
Cargo: Função:
Lotação: Telefone
Licença para tratamento de saúde
INTERESSADO

Licença gestante
Licença para acompanhamento
Prorrogação
PEDE DEFERIMENTO
Local e data:
_______________, ____/____/_____

__________________________________________
Assinatura do Requerente

2. Compareça de imediato ao IPSEM para submeter-se a exame médico pericial.

Em, ___/___/____
CHEFE

______________________________________
Assinatura do Chefe Imediato

3. De acordo com o Laudo Médico-Pericial, o servidor necessita de ________dias de afastamento

a partir de ___/___/____.
MÉDICO
SETOR

Data: Assinatura e carimbo do coordenador de perícia

4. 1. Comunique a Secretaria de Origem do servidor o parecer da Perícia Médica

2. Encaminhe ao setor de pessoal para arquivamento
DO IPSEM AO SECRETÁRIO

Data:___/___/____
DE ADMINISTRAÇÃO

Carimbo e assinatura da Presidência do IPSEM

Ao Departamento de Recursos Humanos para providências.
Data: ____/___/____.

Carimbo e assinatura do Secretário de Administração

5. Publicado no Boletim Oficial n° _________ Dada ciência ao servidor através.

Data ___/___/____
PUBLICAÇÃO

Publicado no Semanário Oficial n° ______

Data: ___/___/____

Carimbo e assinatura do responsável

 INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO REQUERIMENTO DE LICENÇA

1. 1. Preencher corretamente o Requerimento de licença no DA de sua secretaria, em letra de

imprensa ou a máquina, indicando o tipo de licença requerida;
2. Apresentar ao chefe imediato o Requerimento de licença anexado ao Atestado Médico no
prazo de 24h a contar da data do atestado, sob pena de perder o direito ao abono das faltas
INTERESSADO

imediatas;
3. Comparecer imediatamente a JUNTA MÉDICA, munido de atestado médico, exames que
comprovem a doença e carteira funcional, dentro do prazo de 48h a contar da data do
atestado;
4. Caso o servidor se encontre sem condições de locomoção, enviar o atestado através de
pessoa da família, ao seu chefe imediato para as providências.

2. 1. Despachar no ato de recebimento do formulário;

2. Devolver o Requerimento de licença ao interessado e encaminhá-lo à JUNTA MÉDICA de
CHEFE

imediato.

3. 1. Providenciar para que a Inspeção Médica seja realizada no dia da apresentação do

interessado a JUNTA MÉDICA;
2. Sendo necessários exames complementares, encaminhar o interessado ao Médico
especialista;
3. Emitir laudo legível determinando o número de dias concedidos, o início e o término da
licença;
JUNTA MÉDICA

4. Comunicar à SAD a concessão ou não da licença;

5. Caso o espaço destinado a emissão do laudo for insuficiente para a caracterização da
doença e/ou justificativas para a concessão da licença, utilizar folha em papel timbrado,
rubricadas e numeradas sequencialmente;
6. Enviar o Requerimento de Licença ao Departamento de Recursos Humanos da SAD;
7. Nos casos em que o servidor não possa comparecer (patologia graves), será realizada
Inspeção Externa.

4. 1. Proceder na Ficha Individual do servidor as anotações devidas e arquivar na pasta funcional

do interessado a licença;
2. Comunicar ao servidor e secretaria de origem o período da licença concedida;
3. Publicação no Semanário Oficial.
CONCLUSÃO