Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
MUNICIPAIS DE CUBATÃO
MANUAL DO CREDENCIADO
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 1
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 2
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
ÍNDICE
1. Normas de Credenciamento
1.1 Critérios
1.2 Documentos Exigidos para Credenciamento
1.2.1 – Pessoa Física
1.2.2 – Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde
1.2.3 - Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital
1.3 Documentos Exigidos para Extensão de Credenciamento
1.3.1 - Pessoa Física
1.3.2 - Pessoa Jurídica representante de profissionais de saúde
1.3.3 - Pessoa Jurídica representante de Clínica, Laboratório, Instituto ou Hospital
1.4 Documentos Exigidos para Ingressar no Corpo Clínico de um Estabelecimento
de Saúde Credenciado
2 . Atendimento aos Usuários
2.1 Guias de Autorização (Papel)
2.2 Atendimento Eletrônico
3 – Normas para Autorização de Serviços de Saúde
3.1 Solicitação de Exames
3.2 Solicitação de Procedimentos Cirúrgicos e Internações
3.3 Solicitação de Terapias Seqüenciais
4 – Modelo dos Formulários Utilizados pelos Credenciados
5 – Mecanismos de Regulação
5.1 Procedimentos que Requerem Autorização e/ou Perícia Prévia
5.2 Procedimentos não Cobertos
5.3 Procedimentos com Limitadores
6 – Processo de Apresentação de Contas Médicas e Faturamento
6.1 Instruções Gerais
6.1.1 – Guias de Autorização em Papel
6.1.2 – Atendimento Eletrônico
6.1.3 Data Limite de Apresentação de Fatura
6.2 Glosas
7 – Instruções Específicas para Credenciado
7.1 Médicos
7.2 Dentistas
7.3 Psicólogos e Fonoaudiólogos
8. Suspensão e Cancelamento de Credenciamento
1. NORMAS DE CREDENCIAMENTO
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 3
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
1.1 Critérios
Os credenciamentos de assistência médico-hospitalar,
odontológica, psicológica, fonoaudiológica e demais profissionais
de saúde serão firmados diretamente pela CPSMC, considerando
os seguintes aspectos:
● Demanda de utilização dos serviços assistenciais, por área de
especialidade;
● Qualificação técnica dos profissionais responsáveis, mediante
apresentação de título de especialista, quando for ocaso, e
comprovação de experiência mínima de 5 (cinco) anos,
contados a partir da emissão do respectivo título;
● Nível de atendimento e excelência dos serviços prestados;
● Localização geográfica do estabelecimento;
● Visita ao local de atendimento, verificando as instalações e
adequação técnica à finalidade a que se destinam;
● Aprovação do Superintendente e do Conselho Administrativo.
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 4
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 5
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 6
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 7
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 8
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 9
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 10
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 11
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 12
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 13
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
5. Mecanismos de Regulação
5.1 Procedimentos que Requerem Autorização e/ou Perícia
Prévia
A - Análises Clínicas
● Exames hormonais, genéticos ou onde a requisição ultrapasse
de 8 (oito) exames a cada ano.
B - Cardiologia Diagnóstica
● Ecos;
● Holter;
● Mapa; e
● Teste Ergométrico.
Todos a partir do segundo no mesmo ano.
C - Dermatologia
● Testes alérgicos (a partir de 10 alergênicos);
● Tratamentos dermatólogicos clínicos e cirúrgicos.
D - Endoscopia
● Todas.
E - Cirurgias
E.1 - Dermatologia
● Excisão e sutura de lesões com rotação de retalhos;
● Excisão e sutura de lábio ou orelha em cunha;
● Excisão e sutura de plástica em Z;
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 14
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
● Exérese de lipomas;
● Xérese de lesão + enxertia.
E.4 - Vídeo
● A CPSMC possui protocolo para utilização de material
especial conforme a cirurgia. O material somente é
liberado após o de acordo do profissional responsável.
E.6 - Oftalmológica
● Refrativas (protocolo específico)
● Facectomia (catarata)
● Vitrectomia
● Retinopexia
F – Ginecologia e Obstetrícia
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 15
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
● Cauterização Ginecológica;
● Histeroscopias Diagnóstica e Cirúrgica;
● Mamografia;
● Hibridização Molecular.
G – Medicina Nuclear
● Todos
H - Neurologia
● Eletroencefalograma Digital;
● Eletroneuromiografia;
● Mapeamento Cerebral;
● Polissonografia.
I - OFTALMOLOGIA
● Todos, exceto tonometria
J - Otorrinolaringologia
● Audiometria (quando solicitado com outros exames e ou
procedimentos otorrinolaringológicos);
● Bera,Impedanciometria;
● Laringoscopia;
● Punção de Seio Maxilar;
● Vídeo Laringoestroboscopia.
L - Pneumologia
● Testes Alérgicos (a partir de 10 alergênicos);
● Prova Ventilatória Completa com ou sem Broncodilatador;
● Phmetria.
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 16
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
M - Radiologia
● Densitometria Óssea;
● Escanometria;
● Espinometria;
● Radiologia Contrastada;
● Ressonância Magnética;
● Tomografia Computadorizada;
● Intervencionista;
● Outros Rx, quando solicitados em número maior de 03 (três)
ao mesmo tempo, deve ser verificado o motivo.
N - Ultrassom
● Scanduplex;
● USS associada ao Doppler;
● Outras USS, quando solicitados em número maior de 02
(duas) ao mesmo tempo, deve ser verificado o motivo.
O - UROLOGIA
● Cistoscopia;
● Dilatação Uretral;
● Estudo Urodinâmico;
● Litotripsia Extracorpórea;
● Uretroscopia.
P - PROCEDIMENTOS
● Diálise Peritoneal;
● Escleroterapia de Varizes;
● Hemodiálise;
● Hemodinâmica;
●Internamentos Clínicos / Cirúrgicos (Exceto de Urgência);
● Procedimentos Cirúrgicos (exceto de urgência);
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 17
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
●Quimioterapia;
● Radioterapia;
● Sessões de Fisioterapia;
● Sessões de Fonoaudiologia;
● Sessões de Psicoterapia;
B - Dermatologia
● abrasão cirúrgica;
● actinoterapia;
● cirurgia da acne;
● crioterapia (neve carbônica);
● epilação e esfoliação química profunda ou superficial.
E - Exames de DNA.
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 18
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
I – Psicopedagogia.
J - Orientação Vocacional.
L - Hidroterapia
A - Dermatologia;
B – Fisioterapia;
C – Sessões de Psicologia;
D – Sessões de Fonoaudiologia.
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 19
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
6. 1 Instruções Gerais
Todos os procedimentos e consultas realizadas devem ser
enviados para a CPSMC, através do formulário de fatura, nas
datas pré-estabelecidas, para que sejam analisadas,
contabilizadas e pagas.
6.1.1 – Guias de Autorização em Papel
Nesse caso o prestador deverá enviar o formulário com:
● Nome do prestador do serviço;
● Número do cadastro do prestador na CPSMC
● Número do CNPJ (pessoa jurídica);
● Código da sua especialidade;
● Código do procedimento solicitado e realizado;
● A assinatura do usuário na guia médica e ao lado do
procedimento descrito;
● Pedido médico;
● O valor do procedimento;
● Data da realização do procedimento e/ou consulta.
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 20
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
6.2 Glosas
As contas apresentadas pelos credenciados poderão
sofrer glosas de pagamento quando apresentadas em
desacordo com:
a) As regras definidas neste MANUAL;
b) O documento de credenciamento assinado pelas partes;
c) Os valores das Tabelas, definidas para cada
especialidade;
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 21
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
7.1 Médicos
A validade da guia de papel para consulta é de 20
(vinte) dias corridos da data de emissão. Em nenhuma
hipótese o credenciado deve iniciar o tratamento sem
autorização da CPSMC, pois nessas condições o tratamento
não será pago.
Os atendimentos devem atender a Tabela de códigos
da AMB-92 e anotados nas guias. Quando o tratamento for
referente à cirurgia deve ser anexado o pedido médico
carimbado, datado e assinado pela CPSMC o qual autoriza o
procedimento.
7.2 Dentistas
O tratamento é autorizado através da guia
odontológica. Na consulta inicial o credenciado deve
preencher a descrição e os valores do orçamento. O
mutuário de posse da guia (2 vias) deve realizar a perícia
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 22
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 23
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 24
Caixa de Previdência dos Servidores Municipais de Cubatão
PM_Manual_do_Credenciado_Revisão_04_20070624_DGQ/SAJ 25