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MANUAL SAÚDE CAIXA

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Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

relatórios. Versão 13 . médico-hospitalar. fonoaudiologia. Alteração do item 29 . sempre que houver necessidade. diagnósticos etc. odontologia. psicologia serviço social.. justificativas para realização de procedimentos.2 . Mensalmente. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. observando-se o código de ética profissional. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. -4- Vigência: 1° SET 2008. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. credenciados no Saúde CAIXA .Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. as principais informações sobre o credenciamento. neste manual. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. Acidente de Trabalho e Sinistro. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas.Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. estamos divulgando. nutrição. cópias de laudos e exames.

conta de depósito. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. -5Vigência: 1° SET 2008. Impedimento. com antecedência de 30 dias. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. razão social. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. seja em outra cidade ou estado. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. Versão 13 . Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. Liquidação extrajudicial. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. com antecedência mínima de 60 dias. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. por justo motivo. nome fantasia. responsável técnico e outros. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. 2. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. decretação de concordata ou falência. tais como: endereço. alterações dos dados cadastrais. telefone. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. 3. devem ser comunicados imediatamente. não havendo direito à indenização de qualquer natureza.1.

Ao término do contrato. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. a inclusão junto a GIPES. previamente. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. falta de comunicação. No prazo de 60 dias. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. desde que haja interesse da CAIXA. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. imediatamente. falecimento do credenciado. relação dos pacientes em tratamento continuado. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. alteração do CNPJ da entidade. a título de diferença de honorários. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES.O Contratado apresentará. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. no prazo de 05 dias. -6Vigência: 1° SET 2008. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. quando não autorizadas pela CAIXA. Versão 13 . a relação daqueles que estiverem em tratamento. sem a necessidade de comunicação antecipada. contados do recebimento da notificação de rescisão. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. devendo apresentar. No caso de paciente internado. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. cassação do registro pelo Conselho Regional. mudança de local de atendimento para outra área. prénatal ou que necessitem de atenção especial.

-7- Vigência: 1° SET 2008. não será fornecido por telefone. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. Versão 13 . observando-se os períodos de carência. OBRIGATORIAMENTE. quando for o caso. deverá. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. O número do cartão Saúde CAIXA. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. observando-se sempre a data de início e término da validade.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. Beneficiários Para o atendimento. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. constante do site. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. assim como o documento de identidade oficial. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. quando do encerramento da fatura. 4. cobertos pelo Saúde CAIXA. conforme modelo abaixo. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU.

A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. inclusive fisioterápicos. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. psicoterápicos.gov.br/saudecaixa. com negociação entre as partes. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA.2. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. que dá aos beneficiários. 4. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA .APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação. odontológicos. sem intermediação da CAIXA. Versão 13 . 4. em substituição ao Cartão. de terapias ocupacionais.1. uma APU . o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.caixa.

tais como: idade. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. conforme passamos a relacionar. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento.1. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. vigoram. igualmente. 5. Além das instruções gerais constantes na Tabela. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender.2. o credenciado deverá solicitar. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. sexo. necessidade de autorização prévia etc. 5. o valor estabelecido para cada procedimento. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. instruções específicas. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Versão 13 .5. previamente. tais como: idade. necessidade de autorização prévia etc.

bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • cirurgia do ronco. Versão 13 . • tratamento ortodôntico.10 - Vigência: 1° SET 2008. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • excimer laser. • bota e palmilhas ortopédicas. uso de aparelho de ar condicionado. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • inseminação artificial. • lipoaspiração. • SPA (clínica de emagrecimento). . • óculos. • vacina dessensibilizante. telefonemas. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. lentes de contato. prótese e implante odontológico. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • qualquer despesa hospitalar. • cirurgia de orelha de abano. • despesa hospitalar extraordinária referente a. alimentação não prescrita no tratamento. • exame de paternidade. • honorários do nutricionista no hospital.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. entre outras. • tratamento no exterior. • ceratotomia radial e ceratomileuses. • recanalização de trompas e canais deferentes. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. • avaliação clínica. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. • cirurgia não ética e suas complicações. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso.3. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. uso de televisão. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5.

• Remoção terrestre e aérea. que necessitam de autorização prévia. Genericamente. caso os realize à revelia da CAIXA. • Transplante de órgãos. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. . • assistência geriátrica. • Fisioterapia domiciliar. Coleta de material em domicílio. • ressonância magnética. • Internação hospitalar. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • serviço de apoio paramédico domiciliar. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. exceto por iniciativa da GIPES. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. não serão custeados pelo Saúde CAIXA.• • • • • • • • vacina imunizante. • procedimentos dermatológicos. Lasik ou PRKI. são eles: • aparelho com finalidade médica. Terapia ortomolecular. • reabilitação cardiovascular.4. Excimer laser. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. Versão 13 . • cirurgia plástica. • Testes psicológicos. • procedimentos realizados por vídeo. • assistência à dependência química. • Internação domiciliar. • internações psiquiátricas. constante do site do Saúde CAIXA.11 Vigência: 1° SET 2008. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. Vacina antigripal. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • Cirurgia plástica reparadora. • procedimentos não previstos na Tabela. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • vasectomia. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. • Acompanhamento terapêutico.

contudo. Atendimento de urgência/emergência 6. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. • 6.12 - Vigência: 1° SET 2008. 6. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. • plano de tratamento. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. sábado. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES.1. domingo e feriado em qualquer horário. 6.1. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos.• Custeio de OPME. Em geral.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. • laudos e/ou resultados de exames. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. a seu critério e a qualquer momento. A CAIXA pode. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. Versão 13 . os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. domingo e feriado em qualquer horário. mesmo durante os horários supramencionados. .1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92.

As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. no endereço www. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. Guia de Outras Despesas. Guia de Resumo de Internação. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. sob carimbo.7. por todos os Credenciados. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. . Versão 13 . O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. Guia de Solicitação de Internação. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA.gov. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta.br/saudecaixa. Guia de Honorário Individual. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário.13 - Vigência: 1° SET 2008. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. Para as demais modalidades.caixa.

correspondente ao valor bruto de cada pagamento. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. é creditado o valor referente ao procedimento realizado.14 - Vigência: 1° SET 2008. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. aberta em Agência da CAIXA. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. • • • • . Versão 13 . por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. CPS. Por determinação legal. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. mensalmente.

A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III.8. passou a ter novo prazo.15 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . terão até 30 de novembro de 2008. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. A seguir. como já havia sido definido anteriormente. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. prestadores de serviços odontológicos. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. 127. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. dos Grupos I e II. que modifica prazos. o que constitui a troca eletrônica de informações. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. composto basicamente por hospitais e clínicas. No Grupo II. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. estão somente os consultórios. revoga as RNs anteriores (114. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 .

Versão 13 . O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. Passo: Acesse. evitando duplicidade numa mesma data. Cada lote deve conter no máximo 99 guias.br/saudecaixa). 1º.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. seguida. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. 4º.caixa. 3º.gov. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. 8.16 Vigência: 1° SET 2008. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. em (www. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. pelo sistema. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . no SISBE. entre em contato com a GIPES. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote. Passo: Entregue as guias em papel. . o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo.SISBE. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. 2º. O lote transmitido será protocolado automaticamente.1. impresso a partir do site. na aba “Sistema de Saúde”.

.17 - Vigência: 1° SET 2008. deve ser entregue como anexo da guia em papel.xml. 1. diariamente. 8. 3. descrito no manual de comunicação e segurança. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. TISSnet. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”.2. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. incluindo os itens de materiais e medicamentos. 2. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. Se houve uma transmissão indevida. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. quantidades e valores. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. Versão 13 .

01. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam.001-6 pelo 80. 9. definidos pela ANS. total ou parcialmente. 9. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. • encaminhar as guias TISS ou CPS. cuja validade é de 30 dias.182-5. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. 6. Os profissionais que. 7. 10. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. Não preencha com "1" ou "0". Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. 10. . Versão 13 . Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários.4. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. Informe apenas números na carteira do beneficiário. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. se necessário. nutricionista e fisioterapeuta. atentar para o prazo autorizado. solicitando prorrogação. devidamente assinados. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO).18 Vigência: 1° SET 2008. 5. com validade de até 30 dias. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. legalmente.04. Substitua o código 80. cirurgião-dentista. Não utilize o código 1010101-2. Exclua pontos ou outros sinais. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. 8. • no caso de autorização para internação. para fins de pagamento. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. • no caso de exames complementares de diagnóstico.

Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. Internação hospitalar 12. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. 10. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário.1. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias.07.122-8. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo.1. mediante solicitação por escrito do profissional. pois o valor do filme já é. . Se houver necessidade de incidências adicionais. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos. 12. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. Versão 13 . automaticamente. 10. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. deverá ser encaminhada justificativa.2. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. contudo. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. bem como as consultas para entrega de exames complementares. ultra-som. onde conste o motivo da internação. ainda que depois de 15 dias. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. código e nome do procedimento. local e número provável de dias de internação.No caso de exame de Anatomia Patológica. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. calculado para o pagamento ao credenciado.19 - Vigência: 1° SET 2008. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. 11. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS.

referente a procedimentos de internação hospitalar. e/ou acompanhamento do especialista. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. equivalentes a uma visita hospitalar diária. Na inexistência de vagas no padrão contratado. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. 12. no prontuário.5.4. Versão 13 . para autorização. quando da solicitação da autorização para internação. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. 12. 12. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. a avaliação e parecer. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. 12. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. 12. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica.6. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade.7. conforme item 29. pelo profissional assistente. da ANS.3. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. devem ser anexados: .3. o médico assistente deve solicitar e justificar. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. • realização de cirurgia plástica não reparadora. A diária do acompanhante não inclui refeição. nova autorização deve ser solicitada. 12. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia.20 Vigência: 1° SET 2008. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo.2.

o nome da cirurgia. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. valor unitário e total”. esse relatório vem na folha de sala e. quantidade. 13. • avental descartável ou de pano. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. folha de prescrição médica. No caso de internações cirúrgicas. • frascos para exames.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. sabonete. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. Versão 13 . com o nome. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico.8. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. • bota cirúrgica. . nos casos clínicos. fatura. • compressa cirúrgica. • sabão. 12. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. além dos documentos acima relacionados. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. • outros materiais incompatíveis com a internação. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. • copo descartável.21 Vigência: 1° SET 2008. • pasta para ECG. • escova de degermação. se for o caso. Nos casos cirúrgicos. 12. • Folha/saída de sala.9. quando for o caso. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. • touca descartável do paciente. • boletim anestésico. • placa terra descartável de bisturi elétrico. com a informação do tempo de duração da cirurgia. solicitação de exames. • cadarços. na folha de prescrição. • lençol descartável. • papel para traçado eletrocardiográfico. fraldas.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. . Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. Versão 13 . se no mesmo grupo terapêutico. tais como fisioterapia. acompanhada pela indicação feita por médico. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. 28.1. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. e até uma por dia para pacientes graves.• • 26.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Está limitada a duas sessões semanais. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. os formulários CPS 1. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. constando diagnóstico. profissionais de saúde e consultórios isolados. em sessões. 27. . Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. com a devida justificativa. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. Se houver necessidade de terapia ocupacional. psiquiatra ou assistente social. de forma legível e sem rasuras. fonoaudiologia ou psicologia. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. • A partir de 31 MAIO 2007. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada.25 Vigência: 1° SET 2008. incluir tal solicitação no pedido de internação. 28. CPS 2. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. CPS 5 e RCPS. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. psicólogo. por beneficiário. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular.

Não preencher com zeros.pré-impresso com 1.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. conforme legenda no final do formulário. No caso de CPF. Versão 13 . Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. sendo: . Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . deverá vir capeado pelo RCPS. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . de 06h às 22h).Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana. . mês e ano – preenchimento obrigatório . Mod. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. as três primeiras casas devem ficar em branco. Procedimento – preenchimento obrigatório .1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. que calculará o pagamento ao credenciado. seqüencialmente. com o DV. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . O CPS 1. – preenchimento obrigatório .numerar.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11.preencher com a data do atendimento. Atendimento – Dia.26 Vigência: 1° SET 2008.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.caixa. e consta no sistema informatizado. Ordem . O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www. Tipo de atendimento . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . obrigatoriamente.preencher com o código da modalidade do atendimento.gov.

enchentes. de forma legível e sem rasuras.PCMSO periódico. registrá-los em outro CPS 2. 28. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. . . O CPS 2.Apor a assinatura do credenciado. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. obrigatoriamente.2 .atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.5 .6. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . deverá vir capeado pelo RCPS. desmoronamento etc). mudança de função. 7. Total de linhas – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. conforme acordo entre as partes.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Versão 13 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. . . . . O sistema calculará.CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. automaticamente.Sinistro . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .3 . Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. 8 e 9 .2.27 - Vigência: 1° SET 2008. Caso haja mais procedimentos. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado.4 .

PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. .gov. mês e ano – preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .1 . Nome do titular – preenchimento obrigatório . Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. desmoronamento etc). – preenchimento obrigatório . com o DV. mudança de função. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. No caso de CPF.preencher com o nome do titular constante no Cartão. . 7.numerar. .6.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.PCMSO periódico. 8 e 9 .28 Vigência: 1° SET 2008. .Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.preencher com o código da modalidade do atendimento. Versão 13 .5 .preencher com o nome do beneficiário atendido. enchentes. sendo: .caixa. conforme legenda no final do formulário. seqüencialmente.3 . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório .2 .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Mod. as três primeiras casas devem ficar em branco.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. Não preencher com zeros. .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . Atendimento – Dia.preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.4 .

Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. .preenchimento obrigatório . conforme legenda no final do formulário.somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento. Versão 13 . do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido). no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. sendo: . Tipo de atendimento . Procedimento – preenchimento obrigatório . O campo tem três posições inteiras.preenchimento não obrigatório .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. medicamento. Percentual .preencher com o código do tipo de atendimento. não havendo necessidade. Tipo Prof.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.somente deve ser preenchido pelo cirurgião.preenchimento não obrigatório . sendo as duas últimas decimais.29 Vigência: 1° SET 2008.2 .preencher com o nome do procedimento.preencher com a data do atendimento. Qtde Aux. Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. deve ser preenchida uma linha para cada procedimento.somente preencher nos casos de procedimentos de material. . de 06h às 22h.preenchimento obrigatório . Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. em qualquer dia. no CPS do cirurgião . ainda. sem decimal. O campo tem sete casas.preenchimento obrigatório . Qtde .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20.. . Quando se tratar de procedimentos diferentes. no horário de 22h às 06h. Valor em R$ . não devendo ser completado com zeros à esquerda.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. Descrição .1 . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Será pago o percentual informado.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. Ordem .preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico .

Total Qtde .para o pagamento do primeiro auxiliar.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.Instrumentador . registrá-los em outro CPS 5.preencher com a data de início e término de internação do beneficiário.para o pagamento do instrumentador.preenchimento obrigatório . preenchidos no CPS.preenchimento obrigatório para beneficiário internado . Versão 13 .para o pagamento dos demais auxiliares.. 28. conforme legenda no final do formulário. Caso haja mais procedimentos. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA.3.preenchimento obrigatório . somente nos casos previamente negociados com a CAIXA. Início de internação e Término de internação .Apor a assinatura do credenciado. Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada.Demais auxiliares . por meio de sistema informatizado. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado. sendo: 1 . É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos.preencher com o código do tipo de profissional.para o pagamento dos honorários do cirurgião. Total de linhas .30 - Vigência: 1° SET 2008. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .Cirurgião .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. 4 . Deve ser preenchido pelo credenciado.Primeiro auxiliar . . de forma legível e sem rasuras. 2 . 3 . .preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.

31 Vigência: 1° SET 2008.preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA. que calculará o pagamento ao credenciado. seqüencialmente.caixa. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela.preenchimento obrigatório .numerar. as três primeiras casas devem ficar em branco. O CPS 5. ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Não preencher com zeros.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do beneficiário atendido. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. . Telefone do titular . No caso de CPF. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. obrigatoriamente. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. Término do tratamento .preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Início do tratamento . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Versão 13 .preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. e consta no sistema informatizado. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . deverá vir capeado pelo RCPS.gov.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Está dividido em grupos de procedimentos. ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. Nome do titular – preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . com o DV. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS. conforme a unidade odontológica.

Hospitalar e/ou especial . Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . . . conforme legenda no final do formulário. . conforme legenda no final do formulário. excepcionais.4 .1 .pré-impresso da ordem 01 a 05. Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA . .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 . Versão 13 . no horário de 22h às 06h.5 .preencher com a modalidade do atendimento. .3 . Qtde . Ordem .2 .preenchimento obrigatório .32 Vigência: 1° SET 2008. sendo: . etc.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.2 .Mod. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.6 .preenchimento obrigatório . ainda. de 06h às 22h.pré-impresso da ordem 01 a 05.atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais.PCMSO. – preenchimento obrigatório .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. Tipo de atendimento . . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional .PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.1 .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.preencher com o tipo de atendimento. sendo: . tais como diabéticos. em qualquer dia.

preenchimento obrigatório . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21.Procedimento – preenchimento obrigatório . conforme notação internacional. cada 3 elementos será considerado um segmento.preenchimento obrigatório .quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada .preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. . Descrição . Versão 13 . Qtde . Face .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com o número do dente. . Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. conforme legenda no final do formulário.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Descrição . . que possua a unidade odontológica = dente e face. Dente .preenchimento obrigatório . Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.pré-impresso da ordem 08 a 12. Qtde . conforme legenda no final do formulário. no qual foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 08 a 12. que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.33 - Vigência: 1° SET 2008. Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. no caso de elementos distantes.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento.

apor a assinatura do credenciado. preenchidos no CPS.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . Total de linhas .pré-impresso da ordem 23 a 32.preenchimento obrigatório .34 - Vigência: 1° SET 2008. .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA. Assinatura do dentista/CAIXA . Total Qtde . Versão 13 .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . ainda.pré-impresso da ordem 23 a 32.quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários. no qual foi realizado o procedimento. Descrição . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . que possua a unidade odontológica = Dente. conforme notação internacional. Qtde .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. .preencher com o número do dente.não preencher .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 .preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.

Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . quando da solicitação de exames pelo médico.Hora Inicial" "Campo 48 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim.Hora Inicial" "Campo 54 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 .Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 . Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta. Versão 13 .Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 . .Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT. Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 . O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar.29.35 - Vigência: 1° SET 2008. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.

29.1.caixa.36 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .br/saudecaixa . A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www. Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.gov.

por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Pré-Natal=”3” . Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Versão 13 .23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. com o DV.22. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. começando com 01. Seguimento=”2”. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Sigla do conselho profissional do executante. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.37 - Vigência: 1° SET 2008. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Os campos 20. 21.21. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nome do profissiona.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Nome do beneficiário ou titular atendido. Os campos 20. Núm.

Referência = 3. Versão 13 . Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Internação = 4.38 - Vigência: 1° SET 2008.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Retorno com SADT= 2.

e de execução dos serviços. quando necessária. Verso . pequena cirurgia. terapias.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção.39 - Vigência: 1° SET 2008. exames.29. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). SADT internado ou quimioterapia. consulta com procedimentos. atendimento domiciliar. Compreende os processos de autorização. Versão 13 .

A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. 87. taxa e equipamento (à exceção das internações). Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . 21. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. taxa e equipamento. Campos de preenchimento obrigatório. 52. começando com 01. Versão 13 . Os campos 20. qualquer tipo de SADT ou procedimento.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.caixa. Para realização de consultas com procedimento. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. 86. se necessário. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. incluindo o grau de participação. material. material. Nome do beneficiário ou titular atendido. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum.40 - Vigência: 1° SET 2008. 67. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA.gov. Número da autorização de internação. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. OPMs e medicamentos especiais executados. não internados. 63. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. 60. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. 68. medicamento. com o DV. Núm. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. medicamento. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. em situações que não impliquem em internação.

Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal.17. Pelo menos um procedimento deve ser informado. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. domingos e feriados. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Referência = 3. Retorno com SADT= 2. Versão 13 . consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Alta= 5.18. Obrigatório se pequena cirurgia. Os campos 16. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. terapias. Internação = 4.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica.41 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. terapia.

Versão 13 .55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.90 = 45.10 = 55. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 X 0. apresentado no valor total.00 Acréscimo de 10% : 50.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.42 - Vigência: 1° SET 2008. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.00 X 1. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.00 Redução de 10%: 50.

.43 - Vigência: 1° SET 2008.29. Versão 13 . hospital-dia ou domiciliar. autorização ou negativa de internação.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação. em regime hospitalar.

61. Núm. Campos de preenchimento obrigatório. 41. Versão 13 .44 - Vigência: 1° SET 2008. 56. 52. 44.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 40. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os campos 39. 53. 42. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 54.caixa.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. do Campo Nome do campo Descrição .gov.

com o DV. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Código regime de internação: Hospitalar=1. Hospital-dia=2. Sigla do conselho profissional do solicitante. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Descrição do procedimento. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Obstétrica=3. Informar: 00 Código da OPM solicitada. com o DV. Versão 13 .45 - Vigência: 1° SET 2008. Nome do beneficiário ou titular atendido. Pediátrica=4.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Obrigatório se OPMs solicitadas. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Preencher com a data de atendimento. Caráter da internação: Eletiva = “E”. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Cirúrgica=2. Código CID10 do diagnóstico principal. do credenciado autorizado. Psiquiátrica=5.

46 Vigência: 1° SET 2008. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Versão 13 . Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento.49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Verso . Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.

deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. Preencher com a data de atendimento. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. quando cobrados diretamente pelos profissionais. 77. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. 80. Num. Campos de preenchimento obrigatório. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).47 - Vigência: 1° SET 2008. No caso de SADTs. 72.gov. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Versão 13 . 78. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Os campos 27. Nome do beneficiário ou titular atendido. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. 54. começando com 01. 71.caixa. 70. 46.

Cirúrgica=2. Psiquiátrica=5. domingos e feriados. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. apresentado no valor total. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.48 - Vigência: 1° SET 2008.00 Redução de 10%: 50. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Data e hora da alta da internação. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. Hospital-dia=2. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica.10 = 55.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”.00 Acréscimo de 10% : 50. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. Em caso de óbito neonatal. Obstétrica=3. com o DV. Data e hora do início da internação. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Versão 13 . Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. Pediátrica=4.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Código tipo de internação: Clínica=1.00 X 1. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. Código regime de internação: Hospitalar=1. 2 – até 42 dias apos termino gestação.90 = 45. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. e levando-se em conta a quantidade do serviço.00 X 0. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente.

Informar: 00 Código da OPM utilizada. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas.49 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada. Obrigatório se OPMs utilizadas. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais.

Núm.gov. Versão 13 . 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA.caixa.29. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Informar o número seqüencial da guia no RCPS. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. Nome do beneficiário ou titular atendido. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Preencher com o número da autorização de internação.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.50 - Vigência: 1° SET 2008. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Os campos 24. 32. começando com 01. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. . Preencher com a data de atendimento.

Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Versão 13 .51 - Vigência: 1° SET 2008. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório quando o executante for hospital. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. domingos e feriados. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Sigla do conselho profissional. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. e 24 Hora inicial . Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Obrigatório quando o executante for hospital. Preencher com o código CNES do Credenciado.

levando-se em conta a quantidade do serviço. apresentado no valor total. Versão 13 .00 Redução de 10%: 50.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .90 = 45. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.52 - Vigência: 1° SET 2008.10 = 55.00 X 0.00 X 1.00 Acréscimo de 10% : 50.

O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. Campos de preenchimento obrigatório.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). aluguéis. Núm. 18. 19. 16. gases e taxas diversas. como instrumento de continuidade e complemento de folhas. 13. 20.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel.caixa. não informadas na guia principal. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 15. Número da guia principal Dados do contratado executante . Para tanto. Número da guia referenciada às despesas adicionais. 17. Versão 13 .29. Os campos 8. medicamentos. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). a guia própria deve atender o padrão TISS. para discriminação de materiais.53 - Vigência: 1° SET 2008.gov. não existindo por si só.

apresentado no valor total. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Versão 13 . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 X 0.00 X 1.00 Acréscimo de 10% : 50. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. domingos e feriados.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada.00 Redução de 10%: 50. 2 – Medicamento. 3 – Material.90 = 45. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Código CNES do Credenciado. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. 5 – Diárias.10 = 55. 4 – Taxas Diversas. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Descrição da despesa realizada.54 - Vigência: 1° SET 2008. se o executante for hospital.

FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .(TRAUM.55 - Vigência: 1° SET 2008. BUCO MAX. Versão 13 . ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL.E TRAB.

FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. CEGOS/DEF.56 - Vigência: 1° SET 2008.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS . E MOBIL. ORIENT. Versão 13 .

Tipos de acomodação Cód. Versão 13 . 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .57 - Vigência: 1° SET 2008.

com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido .Motivos de saída de internação Cód. com necrópsia. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. sem necrópsia. radioterapia. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação.58 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .

Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1.preencher com o número do CNPJ ou do CPF. Qtde folhas . as três primeiras casas devem ficar em branco. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS.preencher com a quantidade de CPS anexados. do profissional credenciado. Não preencher com zeros. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . de forma legível e sem rasuras. Nome ou nome fantasial .preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado.30. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . . com o DV. Deve ser preenchido pelo credenciado.preenchimento obrigatório . Versão 13 . No caso de CPF. É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. É obrigatório o preenchimento do campo valor.preenchimento obrigatório .59 - Vigência: 1° SET 2008.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.

Fax .(14) 3227-7613 .Autorização Previa .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .Brasília CEP: 70.(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa. Edifício Empire Center . Botafogo .60 Vigência: 1° SET 2008. nº 610.Autorização Previa Belém .Autorização Previa . Versão 13 .Umarizal .020-430 .Campinas CEP: 13.130-009 Telefone Auditoria Médica .7501 Telefone Direto: (31) 3280.Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.gov. Jd.br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.gov.Bloco L .3282-8660 gipesbh@caixa. GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.gov. Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.BAURU CEP: 17.Fax .Bairro Mangabeiras .br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto.Brasília-DF.Jardim Estoril . 4000 .016-190 Telefone Auditoria Médica . 1595 . assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .(91) 3246-1428 / 3246-1221 . Afonso Pena.(31) 3282-1522 / 0800-356200 .Belém CEP: 66.070-100 gipesbr@caixa.gov. Barão de Itapura.(91)3246-0777 Boa Vista .060-020 Telefone Auditoria Médica .4º andar .br Os serviços de auditoria.7500 Outros: 0800 .entre 14 abr e 3 maio .356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.Asa Sul .Belo Horizonte CEP: 30. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .

2364 e 3270.br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .Autorização Previa .Autorização Previa .Centro .025-220 Telefone Auditoria Médica .055-080 Telefone Auditoria Médica .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.Centro .(51) 3224-2712 / 3226-0637 .br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .Telefone Auditoria Médica . 195 .gov.(62) 35418623 gipesgo@caixa.61 Vigência: 1° SET 2008.Goiânia CEP: 74.br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .(19) 3232-1500 .010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa . 111 Térreo .(62) 3541-9000 .(48) 3223-4324 . Versão 13 .Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa. 800 6º andar .Autorização Previa .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.(48) 32234324 gipesfl@caixa.2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.3233-6216 gipescp@caixa.015. Santa Cruz .020-008 Telefone Auditoria Médica .Fax .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.Fortaleza CE CEP: 60.170 Telefone Auditoria Médica .gov.br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.12º andar .Porto Alegre CEP: 90.gov.Curitiba CEP: 80.gov.7º andar Ed.gov. Centro .Florianópolis .gov.Autorização Previa . nº 1234 .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.Fax .Fax .Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .nº 250 .Bairro Agronômica .7º andar.SC CEP: 88.

Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.br .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .8º e 9º andares .Ed Corporate Office.050-335 Telefone Auditoria Médica .Tancredo Neves.br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.gov. 174/176 .(21) 3231-6250 .Autorização Previa . Catabas Empresarial .Vitória CEP: 29. 635/18º andar .Autorização Previa . Fre Matias Tevis.br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.Ed.020 Telefone Auditoria Médica .070-450 Telefone Auditoria Médica .Salvador CEP: 41.Ilha do Leite .Rio de Janeiro CEP: 20.Cerqueira César .gov.Centro .Autorização Previa .040-004 Telefone Auditoria Médica .Recife CEP: 50.820. nº 285 . 881 .br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357. sala 302 . Enseada do Suá .Ed. Versão 13 .(71)3235-4094 gipessa@caixa.62 - Vigência: 1° SET 2008.0800-7281828 gipesvt@caixa. Rio Branco.Autorização Previa .Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.(71)3245-3200 . Graham Bell .gov.Endereço: Av.gov.São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .Bairro Pituba . 1672.br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.gov.25º .0800-7281828 gipessp@caixa.Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .Fax .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .7º e 8º andar .

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