Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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Mensalmente. relatórios. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. médico-hospitalar. diagnósticos etc. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. odontologia. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. credenciados no Saúde CAIXA .. sempre que houver necessidade. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. Acidente de Trabalho e Sinistro. Versão 13 . O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. cópias de laudos e exames.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. -4- Vigência: 1° SET 2008.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde.Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. psicologia serviço social. as principais informações sobre o credenciamento.2 . justificativas para realização de procedimentos. estamos divulgando. fonoaudiologia. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. Alteração do item 29 . todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. neste manual. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. nutrição. observando-se o código de ética profissional. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA.

Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. conta de depósito. decretação de concordata ou falência. tais como: endereço. -5Vigência: 1° SET 2008. nome fantasia. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. Liquidação extrajudicial. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. seja em outra cidade ou estado. razão social. alterações dos dados cadastrais. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. com antecedência mínima de 60 dias. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. 3. Versão 13 . 2.1. devem ser comunicados imediatamente. com antecedência de 30 dias. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Impedimento. telefone. responsável técnico e outros. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. por justo motivo. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados.

imediatamente. relação dos pacientes em tratamento continuado. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. mudança de local de atendimento para outra área. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. cassação do registro pelo Conselho Regional. devendo apresentar. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. desde que haja interesse da CAIXA. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. falecimento do credenciado. a título de diferença de honorários. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. alteração do CNPJ da entidade. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. a relação daqueles que estiverem em tratamento. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. quando não autorizadas pela CAIXA. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. No caso de paciente internado. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. previamente. no prazo de 05 dias. Ao término do contrato. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. No prazo de 60 dias. falta de comunicação. contados do recebimento da notificação de rescisão.O Contratado apresentará. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. prénatal ou que necessitem de atenção especial. Versão 13 . não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. -6Vigência: 1° SET 2008. a inclusão junto a GIPES. sem a necessidade de comunicação antecipada.

constante do site. cobertos pelo Saúde CAIXA. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. 4. quando do encerramento da fatura. conforme modelo abaixo. -7- Vigência: 1° SET 2008. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. OBRIGATORIAMENTE. quando for o caso. Beneficiários Para o atendimento. deverá. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. observando-se os períodos de carência. observando-se sempre a data de início e término da validade. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. O número do cartão Saúde CAIXA. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. Versão 13 .No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. assim como o documento de identidade oficial. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. não será fornecido por telefone.

de terapias ocupacionais. uma APU . inclusive fisioterápicos. psicoterápicos. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA .2. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. 4. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo. sem intermediação da CAIXA. Versão 13 .1. odontológicos. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. que dá aos beneficiários. com negociação entre as partes.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.gov.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA.caixa. em substituição ao Cartão. 4. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.br/saudecaixa.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www.

previamente. necessidade de autorização prévia etc. tais como: idade. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. igualmente.1. o valor estabelecido para cada procedimento. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. necessidade de autorização prévia etc. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. tais como: idade. Versão 13 .2. instruções específicas. sexo. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. 5. 5. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento.5. vigoram. conforme passamos a relacionar. o credenciado deverá solicitar. Além das instruções gerais constantes na Tabela.

entre outras. • cirurgia de orelha de abano. • cirurgia não ética e suas complicações. uso de televisão. prótese e implante odontológico. • tratamento ortodôntico. . • cirurgia do ronco. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • vacina dessensibilizante. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • ceratotomia radial e ceratomileuses. • excimer laser. • lipoaspiração. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • tratamento no exterior. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. • recanalização de trompas e canais deferentes. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • óculos. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. Versão 13 . • qualquer despesa hospitalar. • SPA (clínica de emagrecimento). • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. • bota e palmilhas ortopédicas. uso de aparelho de ar condicionado. telefonemas.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • avaliação clínica. lentes de contato.10 - Vigência: 1° SET 2008. • exame de paternidade.3. • honorários do nutricionista no hospital. • inseminação artificial. alimentação não prescrita no tratamento.

• Internação hospitalar. Terapia ortomolecular. Genericamente. • Remoção terrestre e aérea. caso os realize à revelia da CAIXA. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. • reabilitação cardiovascular. • Internação domiciliar. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. • vasectomia. • ressonância magnética. • assistência à dependência química. Excimer laser. . Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). • Fisioterapia domiciliar. que necessitam de autorização prévia. Coleta de material em domicílio. • procedimentos não previstos na Tabela. não serão custeados pelo Saúde CAIXA. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. Lasik ou PRKI. Versão 13 . exceto por iniciativa da GIPES. • Testes psicológicos. • internações psiquiátricas. Vacina antigripal.11 Vigência: 1° SET 2008. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • cirurgia plástica. • procedimentos dermatológicos.• • • • • • • • vacina imunizante. • procedimentos realizados por vídeo. • serviço de apoio paramédico domiciliar. • assistência geriátrica. • Acompanhamento terapêutico.4. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. constante do site do Saúde CAIXA. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • Transplante de órgãos. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • Cirurgia plástica reparadora. são eles: • aparelho com finalidade médica. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho.

a seu critério e a qualquer momento. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos.1. Em geral. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. • 6. 6. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. Atendimento de urgência/emergência 6. . no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. • plano de tratamento. 6. A CAIXA pode. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. domingo e feriado em qualquer horário. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte.12 - Vigência: 1° SET 2008. mesmo durante os horários supramencionados. domingo e feriado em qualquer horário.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência.• Custeio de OPME. sábado. contudo. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições.1. Versão 13 . • laudos e/ou resultados de exames. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial.

br/saudecaixa.caixa. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias.7. Versão 13 . o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. Guia de Honorário Individual. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. no endereço www. Para as demais modalidades. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. . Guia de Outras Despesas. Guia de Solicitação de Internação. sob carimbo.gov. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. por todos os Credenciados.13 - Vigência: 1° SET 2008. Guia de Resumo de Internação. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA.

RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. Versão 13 . aberta em Agência da CAIXA. mensalmente. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. Por determinação legal. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. • • • • . CPS. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES.14 - Vigência: 1° SET 2008. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. correspondente ao valor bruto de cada pagamento. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS.

dos Grupos I e II. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. passou a ter novo prazo. A seguir. estão somente os consultórios. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III. terão até 30 de novembro de 2008. prestadores de serviços odontológicos. Versão 13 . No Grupo II. 127.15 - Vigência: 1° SET 2008.8. que modifica prazos. como já havia sido definido anteriormente. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. o que constitui a troca eletrônica de informações. revoga as RNs anteriores (114. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. composto basicamente por hospitais e clínicas. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica).

4º. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. Passo: Entregue as guias em papel. em (www. impresso a partir do site. 1º.br/saudecaixa). Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. Cada lote deve conter no máximo 99 guias. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e.SISBE. 8. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. Versão 13 . no SISBE. . 2º. pelo sistema. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar .16 Vigência: 1° SET 2008. evitando duplicidade numa mesma data. seguida. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde.1. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML.gov. Passo: Acesse. entre em contato com a GIPES. O lote transmitido será protocolado automaticamente. na aba “Sistema de Saúde”. 3º. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado.caixa.

diariamente. TISSnet. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. 3. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. descrito no manual de comunicação e segurança. . Versão 13 . Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel.2.17 - Vigência: 1° SET 2008.xml. incluindo os itens de materiais e medicamentos. 1. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. 2. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. deve ser entregue como anexo da guia em papel. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. Se houve uma transmissão indevida. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. quantidades e valores. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. 8. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>.

nutricionista e fisioterapeuta. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. definidos pela ANS.4. 7. 10. total ou parcialmente.18 Vigência: 1° SET 2008. para fins de pagamento. • encaminhar as guias TISS ou CPS. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. 10. 8. Exclua pontos ou outros sinais. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). 9. . capeados pelo RCPS corretamente preenchido. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. Não utilize o código 1010101-2. cuja validade é de 30 dias.04. cirurgião-dentista. Informe apenas números na carteira do beneficiário.182-5. Os profissionais que. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. 5. com validade de até 30 dias. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. atentar para o prazo autorizado. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar.001-6 pelo 80. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. Não preencha com "1" ou "0". legalmente. Substitua o código 80. solicitando prorrogação. • no caso de autorização para internação. se necessário. 6. 9. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam.01. Versão 13 . podem solicitar exames laboratoriais são: médico. devidamente assinados. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. • no caso de exames complementares de diagnóstico. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia".

A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. código e nome do procedimento.1. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta.122-8. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. Se houver necessidade de incidências adicionais.19 - Vigência: 1° SET 2008. mediante solicitação por escrito do profissional.07. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. pois o valor do filme já é. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. 11. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência.1. calculado para o pagamento ao credenciado. deverá ser encaminhada justificativa. onde conste o motivo da internação. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. Internação hospitalar 12. 10. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. 10. Versão 13 . O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA.2. 12. local e número provável de dias de internação. contudo. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos.No caso de exame de Anatomia Patológica. ultra-som. bem como as consultas para entrega de exames complementares. automaticamente. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. . ainda que depois de 15 dias. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante.

4. para autorização. nova autorização deve ser solicitada. a avaliação e parecer. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade.6. pelo profissional assistente. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico.3. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. quando da solicitação da autorização para internação. equivalentes a uma visita hospitalar diária. A diária do acompanhante não inclui refeição. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. Versão 13 . Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. e/ou acompanhamento do especialista.20 Vigência: 1° SET 2008. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. Na inexistência de vagas no padrão contratado.3. referente a procedimentos de internação hospitalar. 12. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. da ANS.5. • realização de cirurgia plástica não reparadora. o médico assistente deve solicitar e justificar. 12. 12.7. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. 12. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. 12. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. conforme item 29. 12. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. devem ser anexados: . Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. no prontuário.2. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios.

9. solicitação de exames. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. com relação dos materiais e medicamentos consumidos.8. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. com o nome. nos casos clínicos. • touca descartável do paciente. fatura. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. 12. • sabão. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. Versão 13 . • pasta para ECG. • papel para traçado eletrocardiográfico.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. • boletim anestésico. 13. quantidade. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. No caso de internações cirúrgicas. • placa terra descartável de bisturi elétrico. • bota cirúrgica. o nome da cirurgia. se for o caso. 12. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. • cadarços. • escova de degermação. • Folha/saída de sala. • avental descartável ou de pano. na folha de prescrição. • frascos para exames. quando for o caso. valor unitário e total”. com a informação do tempo de duração da cirurgia. sabonete. além dos documentos acima relacionados. .21 Vigência: 1° SET 2008. fraldas. • copo descartável. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. • lençol descartável. Nos casos cirúrgicos. • outros materiais incompatíveis com a internação. folha de prescrição médica. • compressa cirúrgica. esse relatório vem na folha de sala e.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

. Está limitada a duas sessões semanais. e até uma por dia para pacientes graves. 28. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. fonoaudiologia ou psicologia. 27. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. incluir tal solicitação no pedido de internação. 28. profissionais de saúde e consultórios isolados.1. de forma legível e sem rasuras. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. com a devida justificativa. os formulários CPS 1. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário.25 Vigência: 1° SET 2008. acompanhada pela indicação feita por médico. psiquiatra ou assistente social. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. Versão 13 . se no mesmo grupo terapêutico. psicólogo.• • 26. em sessões. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. CPS 2. • A partir de 31 MAIO 2007. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. constando diagnóstico. por beneficiário. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Se houver necessidade de terapia ocupacional. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. CPS 5 e RCPS. tais como fisioterapia. .

Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. mês e ano – preenchimento obrigatório .26 Vigência: 1° SET 2008.preencher com o código da modalidade do atendimento. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. Ordem .Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana. Tipo de atendimento .1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.caixa. No caso de CPF. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . que calculará o pagamento ao credenciado. deverá vir capeado pelo RCPS. .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.pré-impresso com 1. as três primeiras casas devem ficar em branco.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. com o DV.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Procedimento – preenchimento obrigatório . Versão 13 . conforme legenda no final do formulário. Atendimento – Dia. sendo: .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. de 06h às 22h). Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Mod. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. O CPS 1. seqüencialmente.gov.numerar. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . e consta no sistema informatizado. obrigatoriamente. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preencher com a data do atendimento. – preenchimento obrigatório .

.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.27 - Vigência: 1° SET 2008.2. automaticamente. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.6. 8 e 9 .atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. obrigatoriamente. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.Sinistro .PCMSO periódico.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido.CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado.3 . . Caso haja mais procedimentos. Versão 13 . Total de linhas – preenchimento obrigatório .5 .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.4 . enchentes. desmoronamento etc).2 . .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. . 28. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. O sistema calculará.. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. 7. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé.Apor a assinatura do credenciado. deverá vir capeado pelo RCPS. mudança de função. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar. de forma legível e sem rasuras. registrá-los em outro CPS 2. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . . O CPS 2. . conforme acordo entre as partes.

– preenchimento obrigatório . 7. .1 .gov. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. mês e ano – preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . seqüencialmente.3 . 8 e 9 .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . Versão 13 .caixa. conforme legenda no final do formulário. Nome do titular – preenchimento obrigatório .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório .4 .PCMSO periódico. mudança de função.6.5 . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. No caso de CPF.Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório . .numerar.preencher com o código da modalidade do atendimento. até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS. . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. as três primeiras casas devem ficar em branco. Não preencher com zeros. com o DV. Atendimento – Dia.preencher com o nome do titular constante no Cartão.preencher com o nome do beneficiário atendido. . sendo: .preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.2 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. desmoronamento etc). Mod.28 Vigência: 1° SET 2008. enchentes. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www.

O campo tem três posições inteiras. no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. Tipo Prof. Descrição .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido).somente deve ser preenchido pelo cirurgião.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. sendo: .1 .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. conforme legenda no final do formulário. deve ser preenchida uma linha para cada procedimento.2 . Ordem . sendo as duas últimas decimais. gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. no horário de 22h às 06h. Será pago o percentual informado. no CPS do cirurgião . Procedimento – preenchimento obrigatório .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . sem decimal. não devendo ser completado com zeros à esquerda. Qtde Aux. em qualquer dia. ainda. não havendo necessidade.preencher com o nome do procedimento. . Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. . Quando se tratar de procedimentos diferentes. medicamento.preenchimento não obrigatório . . Versão 13 . Tipo de atendimento .preenchimento obrigatório . Valor em R$ .preenchimento obrigatório .somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.somente preencher nos casos de procedimentos de material. Percentual . de 06h às 22h. Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. O campo tem sete casas.preencher com a data do atendimento.29 Vigência: 1° SET 2008. Qtde .preencher com o código do tipo de atendimento.preenchimento não obrigatório ..

Início de internação e Término de internação . Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado.Demais auxiliares .para o pagamento dos honorários do cirurgião.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos.preenchimento obrigatório . somente nos casos previamente negociados com a CAIXA.. Versão 13 . preenchidos no CPS.preencher com a data de início e término de internação do beneficiário.para o pagamento dos demais auxiliares. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.3. 2 . 28. Caso haja mais procedimentos. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . sendo: 1 . por meio de sistema informatizado. registrá-los em outro CPS 5.preenchimento obrigatório . Total de linhas . . Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário.preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.para o pagamento do instrumentador.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.preencher com o código do tipo de profissional.Instrumentador .para o pagamento do primeiro auxiliar. 4 . preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Deve ser preenchido pelo credenciado. de forma legível e sem rasuras.Apor a assinatura do credenciado.Primeiro auxiliar . . conforme legenda no final do formulário.preenchimento obrigatório para beneficiário internado . 3 . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.30 - Vigência: 1° SET 2008.Cirurgião . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Total Qtde .

preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . No caso de CPF. seqüencialmente. Nome do titular – preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .numerar.preenchimento obrigatório .31 Vigência: 1° SET 2008.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . conforme a unidade odontológica. O CPS 5.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. Está dividido em grupos de procedimentos. deverá vir capeado pelo RCPS.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário.preencher com o nome do beneficiário atendido. que calculará o pagamento ao credenciado. . as três primeiras casas devem ficar em branco.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Telefone do titular . obrigatoriamente. e consta no sistema informatizado. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Início do tratamento .preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA. ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. Versão 13 . Não preencher com zeros. com o DV.gov.caixa. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. Término do tratamento . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS.

Tipo de atendimento . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.Mod.preencher com o tipo de atendimento. excepcionais.preenchimento obrigatório .atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais. Versão 13 .PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.32 Vigência: 1° SET 2008.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. . no horário de 22h às 06h.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA .PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. de 06h às 22h. . . Qtde . em qualquer dia.1 .preenchimento obrigatório . sendo: .Hospitalar e/ou especial . Ordem .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 . conforme legenda no final do formulário.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. tais como diabéticos.QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório . sendo: .PCMSO. etc.pré-impresso da ordem 01 a 05. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .6 . ainda.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.preencher com a modalidade do atendimento.5 .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.4 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. .1 . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 .3 . – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .2 . . conforme legenda no final do formulário.2 .pré-impresso da ordem 01 a 05. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional .

Qtde . conforme legenda no final do formulário.pré-impresso da ordem 08 a 12. no caso de elementos distantes. conforme notação internacional.pré-impresso da ordem 15 a 21.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento. cada 3 elementos será considerado um segmento. que possua a unidade odontológica = dente e face.preenchimento obrigatório . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Dente .pré-impresso da ordem 15 a 21. no qual foi realizado o procedimento.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . Qtde . Descrição .preencher com o número do dente.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .33 - Vigência: 1° SET 2008.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso da ordem 08 a 12. conforme legenda no final do formulário.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .Procedimento – preenchimento obrigatório . Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada.preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Face . Descrição . Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento. Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. . . Versão 13 . .

campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA. ainda.preencher com o número do dente. conforme notação internacional.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 . Total de linhas . Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento.34 - Vigência: 1° SET 2008. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . no qual foi realizado o procedimento. Assinatura do dentista/CAIXA . preenchidos no CPS. Versão 13 . Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. . .não preencher .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Total Qtde .pré-impresso da ordem 23 a 32.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . que possua a unidade odontológica = Dente.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento.quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente .preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.pré-impresso da ordem 23 a 32.apor a assinatura do credenciado. Descrição . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. Qtde . para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários.

CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Hora Inicial" "Campo 48 . O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.29.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT. Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 .35 - Vigência: 1° SET 2008.Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 . quando da solicitação de exames pelo médico.Hora Inicial" "Campo 54 . Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. Versão 13 .

29.gov. Versão 13 . Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.36 - Vigência: 1° SET 2008.br/saudecaixa .1.caixa.

Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Pré-Natal=”3” .37 - Vigência: 1° SET 2008. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica.22. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Versão 13 . Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Os campos 20. Seguimento=”2”. começando com 01. Sigla do conselho profissional do executante.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório.21. com o DV. Nome do beneficiário ou titular atendido. Núm. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. 21. Nome do profissiona. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Os campos 20. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica.

Retorno com SADT= 2. Referência = 3.38 - Vigência: 1° SET 2008. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável .36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Versão 13 . Internação = 4.

39 - Vigência: 1° SET 2008. terapias. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. SADT internado ou quimioterapia. pequena cirurgia. Verso . exames. e de execução dos serviços.29. atendimento domiciliar. quando necessária. consulta com procedimentos. Compreende os processos de autorização. Versão 13 .

Os campos 20. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. medicamento. medicamento. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. material. não internados. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 21. taxa e equipamento (à exceção das internações). 60. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. em situações que não impliquem em internação. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. Núm. começando com 01.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 68. Para realização de consultas com procedimento. incluindo o grau de participação. 87.caixa. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. 52. Número da autorização de internação. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento.40 - Vigência: 1° SET 2008. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. taxa e equipamento. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. qualquer tipo de SADT ou procedimento. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. se necessário. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nome do beneficiário ou titular atendido. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento.gov. 67. Versão 13 . material.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. 63. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . OPMs e medicamentos especiais executados. Campos de preenchimento obrigatório. 86. com o DV.

Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Referência = 3. Os campos 16. Opcional se solicitação de pequena cirurgia.18. Alta= 5. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.41 - Vigência: 1° SET 2008. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. Versão 13 . domingos e feriados. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. Internação = 4. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. terapia. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Obrigatório se pequena cirurgia. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Pelo menos um procedimento deve ser informado. terapias. Retorno com SADT= 2.17.

42 - Vigência: 1° SET 2008.00 Acréscimo de 10% : 50.00 Redução de 10%: 50. apresentado no valor total.00 X 1.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante .90 = 45. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 X 0. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado. Versão 13 .55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado. e levando-se em conta a quantidade do serviço.10 = 55. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.

. em regime hospitalar. Versão 13 . hospital-dia ou domiciliar.43 - Vigência: 1° SET 2008. autorização ou negativa de internação.29.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação.

Núm.caixa. Versão 13 . 61.44 - Vigência: 1° SET 2008. 52. 44.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. 54. 56. 40. Os campos 39. 53. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).gov. 41. do Campo Nome do campo Descrição . Campos de preenchimento obrigatório. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 42.

Valor Unitário em R$ da OPM solicitada.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Hospital-dia=2. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Pediátrica=4. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Obrigatório se OPMs solicitadas. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Obstétrica=3. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Descrição do procedimento. com o DV. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Cirúrgica=2. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Versão 13 . Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.45 - Vigência: 1° SET 2008. Código CID10 do diagnóstico principal. Nome do beneficiário ou titular atendido. com o DV. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Preencher com a data de atendimento. . Psiquiátrica=5. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. do credenciado autorizado. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Informar: 00 Código da OPM solicitada. Sigla do conselho profissional do solicitante. Código regime de internação: Hospitalar=1.

Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.46 Vigência: 1° SET 2008.49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Versão 13 .4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Verso .

No caso de SADTs. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. 70. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. quando cobrados diretamente pelos profissionais. 54. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. 71. Preencher com a data de atendimento.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.47 - Vigência: 1° SET 2008. 72. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Campos de preenchimento obrigatório. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Nome do beneficiário ou titular atendido.gov. 46. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Versão 13 . Os campos 27. 78. Num. 80.caixa.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. começando com 01. 77.

48 - Vigência: 1° SET 2008. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Psiquiátrica=5. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Versão 13 . AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Data e hora da alta da internação. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida.10 = 55. Obstétrica=3. Data e hora do início da internação. domingos e feriados. Cirúrgica=2. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Código tipo de internação: Clínica=1. Pediátrica=4. apresentado no valor total. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. Hospital-dia=2. Código regime de internação: Hospitalar=1. Em caso de óbito neonatal.00 Acréscimo de 10% : 50. 2 – até 42 dias apos termino gestação. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica.00 X 1. com o DV. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação.00 X 0.90 = 45.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”.00 Redução de 10%: 50. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional .

49 - Vigência: 1° SET 2008. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Informar: 00 Código da OPM utilizada. Versão 13 . Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Obrigatório se OPMs utilizadas. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada.

conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Preencher com a data de atendimento. Núm. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Preencher com o número da autorização de internação. 32. Nome do beneficiário ou titular atendido. .50 - Vigência: 1° SET 2008. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.gov. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Os campos 24.29.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Versão 13 .5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. começando com 01. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.caixa.

Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. e 24 Hora inicial . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. domingos e feriados. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.51 - Vigência: 1° SET 2008. Preencher com o código CNES do Credenciado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Obrigatório quando o executante for hospital. Versão 13 . Sigla do conselho profissional. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Obrigatório quando o executante for hospital.

00 X 0.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável . Versão 13 .00 X 1.00 Redução de 10%: 50.52 - Vigência: 1° SET 2008.levando-se em conta a quantidade do serviço. apresentado no valor total.10 = 55. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.90 = 45.00 Acréscimo de 10% : 50.

O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. Número da guia referenciada às despesas adicionais. 15.caixa. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Número da guia principal Dados do contratado executante . 18. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 8.gov. 19.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. não existindo por si só. 16.53 - Vigência: 1° SET 2008. Núm. 13. não informadas na guia principal. para discriminação de materiais. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). a guia própria deve atender o padrão TISS. gases e taxas diversas. como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Campos de preenchimento obrigatório. 20.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). Para tanto. Versão 13 .29. aluguéis. 17. medicamentos.

Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido.00 X 0.00 Redução de 10%: 50. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. domingos e feriados.00 X 1. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. 5 – Diárias.90 = 45. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. apresentado no valor total. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Versão 13 .10 = 55. se o executante for hospital. 3 – Material. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. 4 – Taxas Diversas. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Descrição da despesa realizada. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Código CNES do Credenciado.00 Acréscimo de 10% : 50. 2 – Medicamento. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.54 - Vigência: 1° SET 2008.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada.

ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.55 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . BUCO MAX.(TRAUM.E TRAB.Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .

Versão 13 . FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF. ORIENT.56 - Vigência: 1° SET 2008. CEGOS/DEF. E MOBIL. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS .VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC.

57 - Vigência: 1° SET 2008. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias . Versão 13 .Tipos de acomodação Cód.

não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. com necrópsia. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido . sem necrópsia.Motivos de saída de internação Cód.58 - Vigência: 1° SET 2008. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. Versão 13 . radioterapia.

de forma legível e sem rasuras. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . as três primeiras casas devem ficar em branco. do profissional credenciado. Versão 13 . Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. . Deve ser preenchido pelo credenciado. Qtde folhas . É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. Nome ou nome fantasial .apor a assinatura do credenciado.preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros.preencher com a quantidade de CPS anexados.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.30.59 - Vigência: 1° SET 2008. É obrigatório o preenchimento do campo valor.preenchimento obrigatório .preencher com o número do CNPJ ou do CPF. No caso de CPF. com o DV. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS.preenchimento obrigatório .

(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá . Edifício Empire Center .entre 14 abr e 3 maio .gov. Botafogo .br Os serviços de auditoria.gov. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.070-100 gipesbr@caixa.Belo Horizonte CEP: 30.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.020-430 .(91)3246-0777 Boa Vista .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.Brasília-DF.(91) 3246-1428 / 3246-1221 .Autorização Previa . 1595 .Fax . assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.Fax .br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto.Umarizal .7500 Outros: 0800 .BAURU CEP: 17.4º andar .060-020 Telefone Auditoria Médica .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 . Barão de Itapura. Afonso Pena.gov.60 Vigência: 1° SET 2008.Jardim Estoril .(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus . Versão 13 . Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.(31) 3282-1522 / 0800-356200 .130-009 Telefone Auditoria Médica .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.3282-8660 gipesbh@caixa. nº 610.Autorização Previa .Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.gov.Bloco L .(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.Asa Sul .Belém CEP: 66.7501 Telefone Direto: (31) 3280.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 . 4000 .016-190 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa Belém . GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.Brasília CEP: 70. Jd.Bairro Mangabeiras .(14) 3227-7613 .Campinas CEP: 13.

(51) 3224-2712 / 3226-0637 .Fax . 800 6º andar .Porto Alegre CEP: 90.Florianópolis .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270. 111 Térreo .(62) 3541-9000 .7º andar Ed.nº 250 . nº 1234 .br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.Autorização Previa .Autorização Previa .br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 . Centro .gov.Fortaleza CE CEP: 60.gov.010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .Curitiba CEP: 80.Fax .Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .Autorização Previa .(62) 35418623 gipesgo@caixa.2368 Telefones Diretos: (85) 3270.61 Vigência: 1° SET 2008.(19) 3232-1500 .Centro .3233-6216 gipescp@caixa.Centro .020-008 Telefone Auditoria Médica .Telefone Auditoria Médica .br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .gov.12º andar .Goiânia CEP: 74.(48) 32234324 gipesfl@caixa.7º andar.SC CEP: 88.Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.2364 e 3270. Santa Cruz .(48) 3223-4324 . 195 .gov.Autorização Previa .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.015.170 Telefone Auditoria Médica .(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.gov. Versão 13 .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.Fax .025-220 Telefone Auditoria Médica .055-080 Telefone Auditoria Médica .gov.Bairro Agronômica .

1672.Ed Corporate Office.8º e 9º andares . 881 .Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 . 635/18º andar . Fre Matias Tevis.820.0800-7281828 gipessp@caixa.br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av. Enseada do Suá . Catabas Empresarial .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.070-450 Telefone Auditoria Médica .Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.gov.São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica . sala 302 .Centro . Graham Bell .Tancredo Neves.Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .Recife CEP: 50.62 - Vigência: 1° SET 2008.Vitória CEP: 29.7º e 8º andar .gov.(21) 3231-6250 .Ed.Endereço: Av. Versão 13 .br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.050-335 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .Salvador CEP: 41.Fax .(71)3235-4094 gipessa@caixa.br .Autorização Previa .Bairro Pituba .Rio de Janeiro CEP: 20.Ed.Ilha do Leite .gov. 174/176 .Autorização Previa .(71)3245-3200 .25º .Autorização Previa .Cerqueira César .br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av. nº 285 .0800-7281828 gipesvt@caixa.gov.br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.Autorização Previa . Rio Branco.020 Telefone Auditoria Médica .gov.040-004 Telefone Auditoria Médica .

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