Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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Versão 13 . terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. -4- Vigência: 1° SET 2008. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. justificativas para realização de procedimentos. Alteração do item 29 . fonoaudiologia.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. as principais informações sobre o credenciamento. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. neste manual.2 . nutrição. credenciados no Saúde CAIXA .Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. Mensalmente. odontologia. observando-se o código de ética profissional. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. cópias de laudos e exames.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. relatórios. psicologia serviço social. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. sempre que houver necessidade. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acidente de Trabalho e Sinistro. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. médico-hospitalar. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. estamos divulgando.. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. diagnósticos etc. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas.

devem ser comunicados imediatamente. tais como: endereço. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. telefone. nome fantasia. -5Vigência: 1° SET 2008.1. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. Liquidação extrajudicial. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. com antecedência de 30 dias. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. alterações dos dados cadastrais.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. seja em outra cidade ou estado. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. 2. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. 3. Impedimento. por justo motivo. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. razão social. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. responsável técnico e outros. conta de depósito. com antecedência mínima de 60 dias. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. Versão 13 . A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. decretação de concordata ou falência.

a relação daqueles que estiverem em tratamento. no prazo de 05 dias. devendo apresentar. desde que haja interesse da CAIXA. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. a título de diferença de honorários. a inclusão junto a GIPES. mudança de local de atendimento para outra área. No caso de paciente internado. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. Ao término do contrato. No prazo de 60 dias. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. Versão 13 . bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. relação dos pacientes em tratamento continuado. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. contados do recebimento da notificação de rescisão. -6Vigência: 1° SET 2008. quando não autorizadas pela CAIXA. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. falecimento do credenciado. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. falta de comunicação.O Contratado apresentará. previamente. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. imediatamente. cassação do registro pelo Conselho Regional. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. alteração do CNPJ da entidade. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. prénatal ou que necessitem de atenção especial. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. sem a necessidade de comunicação antecipada. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento.

Versão 13 . Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. OBRIGATORIAMENTE. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. observando-se os períodos de carência. quando do encerramento da fatura. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. deverá. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. conforme modelo abaixo. Beneficiários Para o atendimento. constante do site. não será fornecido por telefone. quando for o caso. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. -7- Vigência: 1° SET 2008. assim como o documento de identidade oficial. 4. O número do cartão Saúde CAIXA. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. observando-se sempre a data de início e término da validade. cobertos pelo Saúde CAIXA. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento.

inclusive fisioterápicos.br/saudecaixa. 4. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA . de terapias ocupacionais. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www.1. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. 4. uma APU .2. Versão 13 . odontológicos. com negociação entre as partes.caixa. em substituição ao Cartão.gov. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo. sem intermediação da CAIXA. que dá aos beneficiários.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. psicoterápicos.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.

2. o credenciado deverá solicitar. igualmente. 5. necessidade de autorização prévia etc. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. vigoram. sexo.5. previamente. Além das instruções gerais constantes na Tabela.1. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. o valor estabelecido para cada procedimento. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. tais como: idade. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. Versão 13 . instruções específicas. necessidade de autorização prévia etc. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. conforme passamos a relacionar. tais como: idade. 5.

• tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. • tratamento no exterior.10 - Vigência: 1° SET 2008. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. entre outras. • honorários do nutricionista no hospital. lentes de contato.3. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. prótese e implante odontológico. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • recanalização de trompas e canais deferentes. • SPA (clínica de emagrecimento). uso de aparelho de ar condicionado. • despesa hospitalar extraordinária referente a. telefonemas. • exame de paternidade. Versão 13 . • excimer laser. alimentação não prescrita no tratamento. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • cirurgia de orelha de abano. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. uso de televisão. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. • lipoaspiração. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • tratamento ortodôntico. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. . quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • bota e palmilhas ortopédicas. • vacina dessensibilizante. • inseminação artificial. • ceratotomia radial e ceratomileuses. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • cirurgia do ronco. • avaliação clínica. • cirurgia não ética e suas complicações. • óculos. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • qualquer despesa hospitalar.

4. • procedimentos dermatológicos. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. Excimer laser. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. • internações psiquiátricas.11 Vigência: 1° SET 2008. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • Testes psicológicos. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • procedimentos realizados por vídeo. • Remoção terrestre e aérea. Terapia ortomolecular. • Cirurgia plástica reparadora. • Fisioterapia domiciliar. não serão custeados pelo Saúde CAIXA. • assistência geriátrica. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. • ressonância magnética. Genericamente. • cirurgia plástica. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. Vacina antigripal. que necessitam de autorização prévia. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. • Acompanhamento terapêutico. • Internação hospitalar. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • reabilitação cardiovascular. são eles: • aparelho com finalidade médica. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. • serviço de apoio paramédico domiciliar. • vasectomia. • procedimentos não previstos na Tabela. Coleta de material em domicílio. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. Versão 13 .• • • • • • • • vacina imunizante. • Transplante de órgãos. exceto por iniciativa da GIPES. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). • assistência à dependência química. • Internação domiciliar. Lasik ou PRKI. constante do site do Saúde CAIXA. . caso os realize à revelia da CAIXA.

. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA.1. • plano de tratamento. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. Em geral.• Custeio de OPME.12 - Vigência: 1° SET 2008. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. 6. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. Versão 13 . contudo. Atendimento de urgência/emergência 6. 6.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. • 6. sábado. A CAIXA pode. • laudos e/ou resultados de exames. mesmo durante os horários supramencionados. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. domingo e feriado em qualquer horário.1. a seu critério e a qualquer momento. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. domingo e feriado em qualquer horário. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte.

Guia de Outras Despesas.7. .caixa.br/saudecaixa. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias.13 - Vigência: 1° SET 2008. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. no endereço www. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. Versão 13 . Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. Guia de Honorário Individual. Guia de Solicitação de Internação. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. Para as demais modalidades. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. por todos os Credenciados.gov. Guia de Resumo de Internação. sob carimbo. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Versão 13 . correspondente ao valor bruto de cada pagamento. CPS. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. Por determinação legal. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. • • • • . Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. aberta em Agência da CAIXA.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento.14 - Vigência: 1° SET 2008. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. mensalmente. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo.

A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III. terão até 30 de novembro de 2008. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica).8. prestadores de serviços odontológicos. estão somente os consultórios. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. composto basicamente por hospitais e clínicas. como já havia sido definido anteriormente. Versão 13 . o que constitui a troca eletrônica de informações. passou a ter novo prazo. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. A seguir. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. 127. No Grupo II. revoga as RNs anteriores (114. que modifica prazos. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura.15 - Vigência: 1° SET 2008. dos Grupos I e II.

2º. impresso a partir do site. 3º. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado.SISBE. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. O lote transmitido será protocolado automaticamente.16 Vigência: 1° SET 2008. Cada lote deve conter no máximo 99 guias. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. no SISBE. entre em contato com a GIPES. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. evitando duplicidade numa mesma data. . Passo: Acesse. em (www. pelo sistema. 4º. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. 1º. Versão 13 . seguida. na aba “Sistema de Saúde”. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar .caixa.gov. 8.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS.1. Passo: Entregue as guias em papel. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde.br/saudecaixa).

Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. deve ser entregue como anexo da guia em papel.xml. 1. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência.17 - Vigência: 1° SET 2008. . Se houve uma transmissão indevida. quantidades e valores. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. incluindo os itens de materiais e medicamentos. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. 3. descrito no manual de comunicação e segurança. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. Versão 13 .2. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. 2. TISSnet. diariamente. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. 8. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA.

4. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. nutricionista e fisioterapeuta. legalmente. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico.18 Vigência: 1° SET 2008. 9. Substitua o código 80. Informe apenas números na carteira do beneficiário. atentar para o prazo autorizado. Os profissionais que.04. 6. cirurgião-dentista. se necessário. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). 10. • encaminhar as guias TISS ou CPS.001-6 pelo 80. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. devidamente assinados. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. Versão 13 . Não preencha com "1" ou "0". 10. 8. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. cuja validade é de 30 dias. . podem solicitar exames laboratoriais são: médico. solicitando prorrogação. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. com validade de até 30 dias. definidos pela ANS. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. para fins de pagamento.01. Exclua pontos ou outros sinais. 7. Não utilize o código 1010101-2.182-5. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. • no caso de autorização para internação. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. total ou parcialmente. 9. • no caso de exames complementares de diagnóstico. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. 5.

deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. automaticamente.1. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta.07. 11. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. . Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. mediante solicitação por escrito do profissional. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. 10. local e número provável de dias de internação. pois o valor do filme já é.19 - Vigência: 1° SET 2008. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. ultra-som. 12. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. ainda que depois de 15 dias. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias.1. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. deverá ser encaminhada justificativa.2. bem como as consultas para entrega de exames complementares. Internação hospitalar 12. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. Versão 13 . contudo. 10. código e nome do procedimento. onde conste o motivo da internação. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. calculado para o pagamento ao credenciado. Se houver necessidade de incidências adicionais. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos.122-8.No caso de exame de Anatomia Patológica. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80.

Na inexistência de vagas no padrão contratado. para autorização. 12. quando da solicitação da autorização para internação. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia.7.2. devem ser anexados: . a avaliação e parecer. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar.3. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. referente a procedimentos de internação hospitalar. 12. nova autorização deve ser solicitada. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. • realização de cirurgia plástica não reparadora. 12.6. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. 12. equivalentes a uma visita hospitalar diária. da ANS. o médico assistente deve solicitar e justificar. Versão 13 . pelo profissional assistente. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS.4. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. e/ou acompanhamento do especialista. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. 12. A diária do acompanhante não inclui refeição.3. no prontuário.20 Vigência: 1° SET 2008. conforme item 29. 12.5.

13. na folha de prescrição.9. esse relatório vem na folha de sala e. • cadarços. • placa terra descartável de bisturi elétrico. fatura. quando for o caso. Versão 13 . • bota cirúrgica. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. • touca descartável do paciente.21 Vigência: 1° SET 2008. folha de prescrição médica. • pasta para ECG. • sabão. Nos casos cirúrgicos. No caso de internações cirúrgicas. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. com a informação do tempo de duração da cirurgia. nos casos clínicos. com o nome. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. o nome da cirurgia. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. . 12. solicitação de exames. • papel para traçado eletrocardiográfico. além dos documentos acima relacionados. sabonete. • frascos para exames. • Folha/saída de sala. se for o caso. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. fraldas.8. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. • avental descartável ou de pano. • escova de degermação. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. 12. • boletim anestésico. • compressa cirúrgica. quantidade. • copo descartável. • outros materiais incompatíveis com a internação. valor unitário e total”. • lençol descartável.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

profissionais de saúde e consultórios isolados. se no mesmo grupo terapêutico. os formulários CPS 1. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas.• • 26. 28. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. CPS 2. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. e até uma por dia para pacientes graves. . . mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. por beneficiário.1. 27. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. psicólogo. psiquiatra ou assistente social. Está limitada a duas sessões semanais. de forma legível e sem rasuras. tais como fisioterapia. fonoaudiologia ou psicologia. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. CPS 5 e RCPS. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. constando diagnóstico. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. Se houver necessidade de terapia ocupacional. 28. Versão 13 . 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. com a devida justificativa. acompanhada pela indicação feita por médico.25 Vigência: 1° SET 2008. em sessões. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. incluir tal solicitação no pedido de internação. • A partir de 31 MAIO 2007. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário.

gov. obrigatoriamente.pré-impresso com 1. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . Mod. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www. . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. Não preencher com zeros. – preenchimento obrigatório . seqüencialmente. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. de 06h às 22h). deverá vir capeado pelo RCPS.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.26 Vigência: 1° SET 2008. O CPS 1. Versão 13 .preencher com a data do atendimento. que calculará o pagamento ao credenciado. No caso de CPF. e consta no sistema informatizado.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. com o DV.caixa. mês e ano – preenchimento obrigatório . até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. sendo: . Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Ordem . Procedimento – preenchimento obrigatório . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.preencher com o código da modalidade do atendimento. Atendimento – Dia. conforme legenda no final do formulário.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. Tipo de atendimento . as três primeiras casas devem ficar em branco.numerar.

mudança de função.atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.PCMSO periódico. Versão 13 . .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. enchentes.2 . O CPS 2. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. automaticamente.6. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário.CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. registrá-los em outro CPS 2. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Caso haja mais procedimentos. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.2. .preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. Total de linhas – preenchimento obrigatório .5 . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. desmoronamento etc). 28.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.Sinistro . O sistema calculará. . 7.. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar.4 . deverá vir capeado pelo RCPS. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. de forma legível e sem rasuras. o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . obrigatoriamente. 8 e 9 .3 . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .Apor a assinatura do credenciado.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. conforme acordo entre as partes.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.27 - Vigência: 1° SET 2008. .

preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.numerar.3 .preencher com o código da modalidade do atendimento. 7. Atendimento – Dia. seqüencialmente. 8 e 9 . . até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS. Versão 13 .6.preencher com o nome do beneficiário atendido.2 . mudança de função.1 . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. mês e ano – preenchimento obrigatório . Mod. . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. conforme legenda no final do formulário.gov.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.4 .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.5 . sendo: .O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. as três primeiras casas devem ficar em branco. desmoronamento etc). com o DV.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . Nome do titular – preenchimento obrigatório . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.PCMSO periódico. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. Não preencher com zeros.28 Vigência: 1° SET 2008. enchentes. No caso de CPF.caixa. – preenchimento obrigatório . . . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular constante no Cartão.

Tipo de atendimento . medicamento.somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento..somente preencher nos casos de procedimentos de material. Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário.preencher com o código do tipo de atendimento. sem decimal. não devendo ser completado com zeros à esquerda.somente deve ser preenchido pelo cirurgião. em qualquer dia.2 . Qtde Aux. sendo: . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preencher com o nome do procedimento.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.preenchimento não obrigatório . Tipo Prof.preenchimento obrigatório . . Ordem .29 Vigência: 1° SET 2008. Percentual . Valor em R$ . O campo tem três posições inteiras.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. Quando se tratar de procedimentos diferentes. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido).preencher com a data do atendimento.preenchimento obrigatório .preenchimento não obrigatório . ainda.preenchimento obrigatório . Qtde .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. não havendo necessidade. sendo as duas últimas decimais. Descrição .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. Versão 13 .1 . deve ser preenchida uma linha para cada procedimento. O campo tem sete casas. no CPS do cirurgião . . Será pago o percentual informado. gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. conforme legenda no final do formulário.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. Procedimento – preenchimento obrigatório . no horário de 22h às 06h. . de 06h às 22h.

Instrumentador . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. 28.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. por meio de sistema informatizado.para o pagamento dos honorários do cirurgião.preenchimento obrigatório .preencher com a data de início e término de internação do beneficiário. 3 .para o pagamento do primeiro auxiliar.para o pagamento dos demais auxiliares.. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA.preenchimento obrigatório para beneficiário internado . 2 . Início de internação e Término de internação .Apor a assinatura do credenciado.preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Deve ser preenchido pelo credenciado.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. . preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado. sendo: 1 .Demais auxiliares . para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.para o pagamento do instrumentador.Primeiro auxiliar . . preenchidos no CPS. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Total Qtde . Caso haja mais procedimentos. registrá-los em outro CPS 5. de forma legível e sem rasuras.30 - Vigência: 1° SET 2008.Cirurgião .preenchimento obrigatório . somente nos casos previamente negociados com a CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Versão 13 . 4 . conforme legenda no final do formulário. Total de linhas .CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA.preencher com o código do tipo de profissional.3.

preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. . as três primeiras casas devem ficar em branco. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. com o DV.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela.31 Vigência: 1° SET 2008. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . Está dividido em grupos de procedimentos. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário. e consta no sistema informatizado. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros. Versão 13 . até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS.gov. seqüencialmente. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. obrigatoriamente. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. O CPS 5.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.caixa.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. Telefone do titular . Término do tratamento . que calculará o pagamento ao credenciado. conforme a unidade odontológica. ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela.preencher com o nome do beneficiário atendido. deverá vir capeado pelo RCPS.numerar.preenchimento obrigatório . O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Início do tratamento .preenchimento obrigatório . Nome do titular – preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. No caso de CPF. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS.

em qualquer dia.6 .Mod.PCMSO.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento. .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preenchimento obrigatório .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. Qtde .preenchimento obrigatório .2 . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.5 .1 . . de 06h às 22h.pré-impresso da ordem 01 a 05.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. conforme legenda no final do formulário.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.2 .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório . sendo: .preencher com o tipo de atendimento. .preencher com a modalidade do atendimento. Ordem .Hospitalar e/ou especial . conforme legenda no final do formulário. . ainda. etc.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.3 . .preenchimento obrigatório .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 .pré-impresso da ordem 01 a 05.1 . tais como diabéticos.32 Vigência: 1° SET 2008. .quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição . . Tipo de atendimento .UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA .4 . – preenchimento obrigatório .atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. sendo: .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. Versão 13 . no horário de 22h às 06h. excepcionais.

conforme notação internacional. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 .preenchimento obrigatório . no caso de elementos distantes.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório .mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento. Versão 13 . Descrição .pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . que possua a unidade odontológica = dente e face.pré-impresso da ordem 08 a 12.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada .preencher com o número do dente.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. conforme legenda no final do formulário.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento. cada 3 elementos será considerado um segmento. . no qual foi realizado o procedimento. Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Descrição . .Procedimento – preenchimento obrigatório . Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento. Dente .pré-impresso da ordem 08 a 12.preenchimento obrigatório . conforme legenda no final do formulário. Face . Qtde . . Qtde .preenchimento obrigatório .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada.33 - Vigência: 1° SET 2008. Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21.

preenchimento obrigatório .34 - Vigência: 1° SET 2008.campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA. Total Qtde .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.não preencher .preenchimento obrigatório .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. que possua a unidade odontológica = Dente.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Qtde .pré-impresso da ordem 23 a 32. . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. Assinatura do dentista/CAIXA .preencher com o número do dente. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . Versão 13 .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso da ordem 23 a 32. Total de linhas . ainda. preenchidos no CPS. .apor a assinatura do credenciado. conforme notação internacional.quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. Descrição . no qual foi realizado o procedimento. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .

Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta. de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 .29. Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS. quando da solicitação de exames pelo médico.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 .Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 . Versão 13 . Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT.35 - Vigência: 1° SET 2008.Hora Inicial" "Campo 48 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 . .Hora Inicial" "Campo 54 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .

caixa.gov.br/saudecaixa . Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Versão 13 . A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.29.36 - Vigência: 1° SET 2008.1.

Nome do beneficiário ou titular atendido. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Os campos 20. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Seguimento=”2”.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. com o DV. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica.22. Versão 13 . Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Núm. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Nome do profissiona. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Pré-Natal=”3” . Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Os campos 20.37 - Vigência: 1° SET 2008. começando com 01. 21. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Sigla do conselho profissional do executante. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.21.

Internação = 4. Referência = 3. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Retorno com SADT= 2.38 - Vigência: 1° SET 2008.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Versão 13 .

atendimento domiciliar. e de execução dos serviços. quando necessária. Compreende os processos de autorização.39 - Vigência: 1° SET 2008. Verso . exames.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. Versão 13 . pequena cirurgia. SADT internado ou quimioterapia.29. consulta com procedimentos. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). terapias.

86. material. 60. taxa e equipamento.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Para realização de consultas com procedimento. Campos de preenchimento obrigatório. 67. Número da autorização de internação. Versão 13 . Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.gov.40 - Vigência: 1° SET 2008. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. começando com 01. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. Os campos 20. não internados. qualquer tipo de SADT ou procedimento. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. material. 52. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. 68. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. 63.caixa. taxa e equipamento (à exceção das internações). OPMs e medicamentos especiais executados. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. em situações que não impliquem em internação. Nome do beneficiário ou titular atendido. incluindo o grau de participação. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . medicamento. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. se necessário.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Núm. medicamento. 21. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. 87. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. com o DV.

Retorno com SADT= 2. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. Pelo menos um procedimento deve ser informado. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. domingos e feriados. Alta= 5. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante.18. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Internação = 4. Obrigatório se pequena cirurgia.41 - Vigência: 1° SET 2008. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Referência = 3. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Os campos 16. Versão 13 . terapias. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico.17. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. terapia.

90 = 45.00 X 1. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Versão 13 . Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.10 = 55.00 Redução de 10%: 50. apresentado no valor total. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.00 X 0.42 - Vigência: 1° SET 2008. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado. e levando-se em conta a quantidade do serviço.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante .00 Acréscimo de 10% : 50.

autorização ou negativa de internação. hospital-dia ou domiciliar. . Versão 13 .43 - Vigência: 1° SET 2008.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação.29. em regime hospitalar.

44 - Vigência: 1° SET 2008. Núm. 54. 61. 53.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. Versão 13 . Os campos 39. 56. 44.caixa.gov. 52. do Campo Nome do campo Descrição . 40.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. Campos de preenchimento obrigatório. 41. 42. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Versão 13 . Código CID10 do diagnóstico principal. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Obstétrica=3. . Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Nome do beneficiário ou titular atendido. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs.45 - Vigência: 1° SET 2008.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Código regime de internação: Hospitalar=1. Informar: 00 Código da OPM solicitada. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. com o DV. Obrigatório se OPMs solicitadas. Preencher com a data de atendimento. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. do credenciado autorizado. Cirúrgica=2. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. com o DV. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Psiquiátrica=5. Pediátrica=4. Descrição do procedimento. Sigla do conselho profissional do solicitante. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Hospital-dia=2.

49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Verso .4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde. Versão 13 .46 Vigência: 1° SET 2008. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29.

deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. 77. No caso de SADTs. 71. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nome do beneficiário ou titular atendido. 78.47 - Vigência: 1° SET 2008. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . 70.gov. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional.caixa. 46. 72. Num. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. 80. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Preencher com a data de atendimento. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. quando cobrados diretamente pelos profissionais. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os campos 27. 54. começando com 01. Campos de preenchimento obrigatório. Versão 13 .

Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente.90 = 45. Hospital-dia=2. Versão 13 . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica. Em caso de óbito neonatal. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. e levando-se em conta a quantidade do serviço. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.48 - Vigência: 1° SET 2008. Código tipo de internação: Clínica=1. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.10 = 55. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Código regime de internação: Hospitalar=1. Data e hora da alta da internação. Cirúrgica=2. com o DV. apresentado no valor total.00 Redução de 10%: 50. Psiquiátrica=5. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.00 Acréscimo de 10% : 50.00 X 1. 2 – até 42 dias apos termino gestação. domingos e feriados. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. Pediátrica=4. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. Obstétrica=3. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . Data e hora do início da internação.00 X 0. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.

Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Obrigatório se OPMs utilizadas. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Versão 13 . Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Informar: 00 Código da OPM utilizada.49 - Vigência: 1° SET 2008. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora .

Preencher com a data de atendimento.29.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. 32.gov. Nome do beneficiário ou titular atendido. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. começando com 01.caixa. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 24. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Versão 13 .br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Núm. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Preencher com o número da autorização de internação. .50 - Vigência: 1° SET 2008. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.

Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Versão 13 .Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Sigla do conselho profissional. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. e 24 Hora inicial . domingos e feriados. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório quando o executante for hospital. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Preencher com o código CNES do Credenciado. Obrigatório quando o executante for hospital.51 - Vigência: 1° SET 2008. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Preencher com o nome ou razão social do credenciado.

apresentado no valor total.00 X 0.levando-se em conta a quantidade do serviço.10 = 55.52 - Vigência: 1° SET 2008.90 = 45. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 X 1. Versão 13 .00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .00 Acréscimo de 10% : 50.00 Redução de 10%: 50.

aluguéis. 17. gases e taxas diversas. Núm. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). medicamentos. a guia própria deve atender o padrão TISS.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. Número da guia principal Dados do contratado executante . não existindo por si só.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação).gov. Campos de preenchimento obrigatório. como instrumento de continuidade e complemento de folhas.caixa. Os campos 8. 18. Para tanto.53 - Vigência: 1° SET 2008. 13. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. para discriminação de materiais. O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. Versão 13 . 19. não informadas na guia principal. 16. Número da guia referenciada às despesas adicionais.29. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. 20. 15.

54 - Vigência: 1° SET 2008. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . se o executante for hospital. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Versão 13 . Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 X 1. 4 – Taxas Diversas. e levando-se em conta a quantidade do serviço.90 = 45. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. 3 – Material. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 Acréscimo de 10% : 50. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.00 X 0. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Descrição da despesa realizada. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. domingos e feriados. apresentado no valor total.00 Redução de 10%: 50. 2 – Medicamento. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido. 5 – Diárias. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.10 = 55. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada. Código CNES do Credenciado. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.

Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL. BUCO MAX. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.E TRAB. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .(TRAUM. Versão 13 .55 - Vigência: 1° SET 2008.

DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS . FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. Versão 13 .56 - Vigência: 1° SET 2008. ORIENT. CEGOS/DEF. E MOBIL.

Tipos de acomodação Cód.Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .57 - Vigência: 1° SET 2008. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI . Versão 13 .

com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação. radioterapia. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. sem necrópsia. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas.58 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . com necrópsia.Motivos de saída de internação Cód. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido . paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas.

preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado. É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS.apor a assinatura do credenciado.preenchimento obrigatório . Qtde folhas . É obrigatório o preenchimento do campo valor. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. as três primeiras casas devem ficar em branco. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1.preenchimento obrigatório . No caso de CPF. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . com o DV.30. Não preencher com zeros. Versão 13 . Deve ser preenchido pelo credenciado. .preencher com o número do CNPJ ou do CPF. Nome ou nome fantasial . do profissional credenciado.preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de CPS anexados. de forma legível e sem rasuras. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional .59 - Vigência: 1° SET 2008.

130-009 Telefone Auditoria Médica . Edifício Empire Center .3282-8660 gipesbh@caixa. assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .(14) 3227-7613 .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.Bairro Mangabeiras .gov.Fax .gov.020-430 .gov.Jardim Estoril .Campinas CEP: 13.Brasília-DF.BAURU CEP: 17.entre 14 abr e 3 maio .Belo Horizonte CEP: 30.Autorização Previa . 4000 .gov.7500 Outros: 0800 .7501 Telefone Direto: (31) 3280.070-100 gipesbr@caixa.Brasília CEP: 70. 1595 . 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.(91)3246-0777 Boa Vista .4º andar .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.Autorização Previa .356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av. GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.(31) 3282-1522 / 0800-356200 . nº 610. Botafogo .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .Bloco L .016-190 Telefone Auditoria Médica . Barão de Itapura.br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .Belém CEP: 66.60 Vigência: 1° SET 2008.(91) 3246-1428 / 3246-1221 .(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.060-020 Telefone Auditoria Médica .Fax .br Os serviços de auditoria.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.Umarizal . Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR. Afonso Pena.Asa Sul . Jd.Fax 3227-8537 gipesbu@caixa. Versão 13 .Autorização Previa Belém .

010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .12º andar . 800 6º andar .Telefone Auditoria Médica .(48) 32234324 gipesfl@caixa. Centro .Florianópolis .Fax .nº 250 .015. nº 1234 .61 Vigência: 1° SET 2008.br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa. 111 Térreo .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.Bairro Agronômica .Autorização Previa .Curitiba CEP: 80.Centro .Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.gov.025-220 Telefone Auditoria Médica . Santa Cruz .Fortaleza CE CEP: 60.gov.(51) 3224-2712 / 3226-0637 .(62) 35418623 gipesgo@caixa.7º andar.br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .(62) 3541-9000 .(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.gov.Fax .Centro .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.170 Telefone Auditoria Médica .020-008 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .7º andar Ed.gov.055-080 Telefone Auditoria Médica .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.Goiânia CEP: 74.Porto Alegre CEP: 90.gov. Versão 13 .3233-6216 gipescp@caixa.Autorização Previa .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .(48) 3223-4324 .(19) 3232-1500 .Fax .gov. 195 .2364 e 3270.Autorização Previa .SC CEP: 88.Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .

Vitória CEP: 29.gov.Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa. 635/18º andar .0800-7281828 gipesvt@caixa.Recife CEP: 50.7º e 8º andar .gov.070-450 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa . Rio Branco.br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.820.br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra. 881 .Autorização Previa .São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .Ed Corporate Office.Fax . Catabas Empresarial . Fre Matias Tevis.(71)3245-3200 .(21) 3231-6250 .br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.040-004 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .Rio de Janeiro CEP: 20.8º e 9º andares . 174/176 .0800-7281828 gipessp@caixa.Ed. Graham Bell .Ilha do Leite .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .020 Telefone Auditoria Médica .br .Tancredo Neves. Versão 13 .Ed.Salvador CEP: 41. Enseada do Suá .Bairro Pituba .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 . 1672.Autorização Previa .Cerqueira César .gov. nº 285 . sala 302 .25º .62 - Vigência: 1° SET 2008.(71)3235-4094 gipessa@caixa.050-335 Telefone Auditoria Médica .Centro .gov.Endereço: Av.5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.gov.