Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. odontologia. as principais informações sobre o credenciamento. diagnósticos etc.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. credenciados no Saúde CAIXA . cópias de laudos e exames. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. nutrição. médico-hospitalar. neste manual. Mensalmente.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. observando-se o código de ética profissional. justificativas para realização de procedimentos. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. -4- Vigência: 1° SET 2008. Alteração do item 29 . sempre que houver necessidade. psicologia serviço social. Acidente de Trabalho e Sinistro. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. Versão 13 . O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. estamos divulgando. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários.2 . fonoaudiologia. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. relatórios.

cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. com antecedência mínima de 60 dias. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. 3. devem ser comunicados imediatamente. Impedimento. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. tais como: endereço. -5Vigência: 1° SET 2008. nome fantasia. Versão 13 . conta de depósito. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. telefone. por justo motivo. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. 2. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. razão social. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. alterações dos dados cadastrais. Liquidação extrajudicial. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. com antecedência de 30 dias. seja em outra cidade ou estado.1. responsável técnico e outros. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. decretação de concordata ou falência. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários.

devendo apresentar. No caso de paciente internado. falta de comunicação. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. Versão 13 . não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. No prazo de 60 dias. relação dos pacientes em tratamento continuado. cassação do registro pelo Conselho Regional. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. alteração do CNPJ da entidade. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. -6Vigência: 1° SET 2008. a inclusão junto a GIPES. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. no prazo de 05 dias. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. Ao término do contrato. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. desde que haja interesse da CAIXA. falecimento do credenciado. previamente. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. quando não autorizadas pela CAIXA. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. a relação daqueles que estiverem em tratamento. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. contados do recebimento da notificação de rescisão. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados.O Contratado apresentará. a título de diferença de honorários. mudança de local de atendimento para outra área. imediatamente. sem a necessidade de comunicação antecipada. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. prénatal ou que necessitem de atenção especial.

O número do cartão Saúde CAIXA. cobertos pelo Saúde CAIXA. OBRIGATORIAMENTE. quando do encerramento da fatura. constante do site. Beneficiários Para o atendimento. observando-se sempre a data de início e término da validade. não será fornecido por telefone. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. Versão 13 . o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. -7- Vigência: 1° SET 2008. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. conforme modelo abaixo. observando-se os períodos de carência. quando for o caso. deverá. assim como o documento de identidade oficial. 4. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso.

que dá aos beneficiários. Versão 13 . sem intermediação da CAIXA. inclusive fisioterápicos. de terapias ocupacionais. 4. uma APU . Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA.gov.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA . com negociação entre as partes. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.br/saudecaixa. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo.caixa. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado. psicoterápicos. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008.1.2. 4. odontológicos.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. em substituição ao Cartão.

2. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. necessidade de autorização prévia etc. o credenciado deverá solicitar. o valor estabelecido para cada procedimento. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. igualmente. vigoram. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. 5. Versão 13 . conforme passamos a relacionar. tais como: idade. tais como: idade.1. previamente. instruções específicas. Além das instruções gerais constantes na Tabela. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. sexo. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. necessidade de autorização prévia etc.5. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. 5.

• cirurgia do ronco. • cirurgia de orelha de abano. Versão 13 . • honorários do nutricionista no hospital. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. • recanalização de trompas e canais deferentes. • lipoaspiração. • SPA (clínica de emagrecimento). • tratamento no exterior. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • vacina dessensibilizante. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). uso de televisão. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. • ceratotomia radial e ceratomileuses. entre outras. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. telefonemas. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos.3. • tratamento ortodôntico. lentes de contato. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • óculos. • exame de paternidade. uso de aparelho de ar condicionado. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento.10 - Vigência: 1° SET 2008. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • cirurgia não ética e suas complicações. • excimer laser. . • bota e palmilhas ortopédicas.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. alimentação não prescrita no tratamento. • qualquer despesa hospitalar. prótese e implante odontológico. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • avaliação clínica. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • inseminação artificial.

• Remoção terrestre e aérea. • Cirurgia plástica reparadora. Excimer laser.11 Vigência: 1° SET 2008. exceto por iniciativa da GIPES. Lasik ou PRKI. • procedimentos realizados por vídeo. Vacina antigripal. Genericamente. • Transplante de órgãos. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • ressonância magnética.4. • cirurgia plástica. constante do site do Saúde CAIXA. • procedimentos não previstos na Tabela. são eles: • aparelho com finalidade médica. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). que necessitam de autorização prévia. Versão 13 . • Fisioterapia domiciliar. • serviço de apoio paramédico domiciliar. • vasectomia. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. caso os realize à revelia da CAIXA. • procedimentos dermatológicos. • Acompanhamento terapêutico. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • Internação hospitalar. • reabilitação cardiovascular. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. Coleta de material em domicílio. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. Terapia ortomolecular. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. não serão custeados pelo Saúde CAIXA.• • • • • • • • vacina imunizante. • assistência à dependência química. • Internação domiciliar. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. • Testes psicológicos. • assistência geriátrica. . • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. • internações psiquiátricas.

Versão 13 . sábado. • 6.1. . mesmo durante os horários supramencionados. • plano de tratamento. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário.1. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA.12 - Vigência: 1° SET 2008. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. domingo e feriado em qualquer horário. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. A CAIXA pode. 6. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. domingo e feriado em qualquer horário. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial.• Custeio de OPME. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. • laudos e/ou resultados de exames. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. 6. contudo. Em geral.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. a seu critério e a qualquer momento. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. Atendimento de urgência/emergência 6.

denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado.gov. sob carimbo. no endereço www.13 - Vigência: 1° SET 2008. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. por todos os Credenciados. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.br/saudecaixa. . Versão 13 . deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. Guia de Solicitação de Internação.7. Guia de Outras Despesas. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. Para as demais modalidades. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. Guia de Resumo de Internação.caixa. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. Guia de Honorário Individual.

será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. CPS. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. correspondente ao valor bruto de cada pagamento.14 - Vigência: 1° SET 2008. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. Versão 13 . A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. aberta em Agência da CAIXA. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. • • • • . conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. Por determinação legal. mensalmente.

passou a ter novo prazo. revoga as RNs anteriores (114. 127. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. dos Grupos I e II. como já havia sido definido anteriormente. composto basicamente por hospitais e clínicas. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. terão até 30 de novembro de 2008. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. No Grupo II. que modifica prazos. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III.15 - Vigência: 1° SET 2008. o que constitui a troca eletrônica de informações. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. prestadores de serviços odontológicos. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. Versão 13 . A seguir. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). estão somente os consultórios.8. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação.

O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. em (www. 4º. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS.caixa. no SISBE. impresso a partir do site. Passo: Entregue as guias em papel.gov.16 Vigência: 1° SET 2008. entre em contato com a GIPES. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. seguida. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. Passo: Acesse. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e.1.SISBE. na aba “Sistema de Saúde”. Versão 13 . A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. Cada lote deve conter no máximo 99 guias.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. evitando duplicidade numa mesma data. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . 3º. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. O lote transmitido será protocolado automaticamente. pelo sistema. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote. . 1º.br/saudecaixa). 2º. 8.

2. descrito no manual de comunicação e segurança. 3. . incluindo os itens de materiais e medicamentos. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. 8. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. deve ser entregue como anexo da guia em papel. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. quantidades e valores. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. diariamente.17 - Vigência: 1° SET 2008. Se houve uma transmissão indevida. Versão 13 . 2. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. TISSnet. 1.xml.

com validade de até 30 dias. atentar para o prazo autorizado. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. .01. 7. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. 9. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. Informe apenas números na carteira do beneficiário.182-5. Substitua o código 80. cuja validade é de 30 dias.001-6 pelo 80. Os profissionais que. 9. 10. Não utilize o código 1010101-2. Versão 13 . cirurgião-dentista. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. 5. • encaminhar as guias TISS ou CPS. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. • no caso de autorização para internação. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. devidamente assinados. solicitando prorrogação. total ou parcialmente. Não preencha com "1" ou "0". Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. 8. legalmente. • no caso de exames complementares de diagnóstico. definidos pela ANS. para fins de pagamento. Exclua pontos ou outros sinais. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. nutricionista e fisioterapeuta.18 Vigência: 1° SET 2008.04.4. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. 6. se necessário. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. 10. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia".

A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta.07. Se houver necessidade de incidências adicionais. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. Internação hospitalar 12. mediante solicitação por escrito do profissional. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. calculado para o pagamento ao credenciado. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. automaticamente. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. ainda que depois de 15 dias. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. 10.19 - Vigência: 1° SET 2008. contudo. pois o valor do filme já é.122-8. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. deverá ser encaminhada justificativa. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos.No caso de exame de Anatomia Patológica. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. . As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno.1. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. Versão 13 . sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. 11. ultra-som. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. código e nome do procedimento.2. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. 12. 10. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. bem como as consultas para entrega de exames complementares. onde conste o motivo da internação. local e número provável de dias de internação.1.

conforme item 29. 12. o médico assistente deve solicitar e justificar. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. 12. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. A diária do acompanhante não inclui refeição.3. nova autorização deve ser solicitada. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica.4. equivalentes a uma visita hospitalar diária. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade.7. • realização de cirurgia plástica não reparadora. e/ou acompanhamento do especialista.20 Vigência: 1° SET 2008. pelo profissional assistente. 12. devem ser anexados: . 12. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar.6.3. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. 12.2. quando da solicitação da autorização para internação. Na inexistência de vagas no padrão contratado. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. da ANS. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. 12. referente a procedimentos de internação hospitalar. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. a avaliação e parecer. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. para autorização. no prontuário. Versão 13 .5.

12. quando for o caso. • lençol descartável. com a informação do tempo de duração da cirurgia. nos casos clínicos. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. No caso de internações cirúrgicas. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. fraldas. • outros materiais incompatíveis com a internação. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. se for o caso. • bota cirúrgica.21 Vigência: 1° SET 2008. além dos documentos acima relacionados. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. • Folha/saída de sala. na folha de prescrição. • touca descartável do paciente. com o nome. • copo descartável. • placa terra descartável de bisturi elétrico. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. • avental descartável ou de pano. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. • sabão. • boletim anestésico. valor unitário e total”. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. • pasta para ECG. • frascos para exames. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica.8. • escova de degermação. • cadarços. 13. quantidade. folha de prescrição médica. o nome da cirurgia. • papel para traçado eletrocardiográfico. sabonete. 12. • compressa cirúrgica. esse relatório vem na folha de sala e. solicitação de exames. fatura.9. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. . Nos casos cirúrgicos.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. Versão 13 .

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. . de forma legível e sem rasuras. 28. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. psiquiatra ou assistente social.• • 26.25 Vigência: 1° SET 2008. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. incluir tal solicitação no pedido de internação. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. 27. se no mesmo grupo terapêutico. Se houver necessidade de terapia ocupacional. • A partir de 31 MAIO 2007. 28. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. psicólogo. constando diagnóstico. acompanhada pela indicação feita por médico. e até uma por dia para pacientes graves. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. fonoaudiologia ou psicologia. por beneficiário. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. . ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. Versão 13 . em sessões. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Está limitada a duas sessões semanais. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. profissionais de saúde e consultórios isolados. CPS 5 e RCPS. CPS 2.1. tais como fisioterapia. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. com a devida justificativa. os formulários CPS 1.

Procedimento – preenchimento obrigatório . sendo: . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . e consta no sistema informatizado. No caso de CPF. Não preencher com zeros. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www.pré-impresso com 1. deverá vir capeado pelo RCPS.numerar. que calculará o pagamento ao credenciado. Ordem .preencher com a data do atendimento.preencher com o código da modalidade do atendimento.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. as três primeiras casas devem ficar em branco. O CPS 1.caixa. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. . de 06h às 22h). Tipo de atendimento .Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. seqüencialmente.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. com o DV. Versão 13 .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.gov. – preenchimento obrigatório . Mod.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. mês e ano – preenchimento obrigatório . Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . obrigatoriamente.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. Atendimento – Dia.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. conforme legenda no final do formulário.26 Vigência: 1° SET 2008.

27 - Vigência: 1° SET 2008. . 28. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. . O CPS 2. 8 e 9 ..Apor a assinatura do credenciado.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . automaticamente.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. mudança de função.2 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .4 . desmoronamento etc). Caso haja mais procedimentos.6. o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. enchentes. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. deverá vir capeado pelo RCPS. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. 7. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. Versão 13 . Total de linhas – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. O sistema calculará. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. . obrigatoriamente. . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé.PCMSO periódico.atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório .5 . É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário.CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado.Sinistro . registrá-los em outro CPS 2.3 . . conforme acordo entre as partes. de forma legível e sem rasuras. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .2.

PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. conforme legenda no final do formulário.3 . . .6. Nome do titular – preenchimento obrigatório . 7. sendo: .5 . Versão 13 . No caso de CPF. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. seqüencialmente. 8 e 9 .2 . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.4 .numerar. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular constante no Cartão. . .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.PCMSO periódico. Atendimento – Dia. desmoronamento etc).preencher com o nome do beneficiário atendido. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. as três primeiras casas devem ficar em branco.28 Vigência: 1° SET 2008.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado. mês e ano – preenchimento obrigatório . até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.1 . enchentes.O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. mudança de função. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o código da modalidade do atendimento. Mod.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. .gov.caixa. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . com o DV. Não preencher com zeros. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.

medicamento.1 .2 . do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido).Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. sendo as duas últimas decimais. Quando se tratar de procedimentos diferentes. não havendo necessidade. deve ser preenchida uma linha para cada procedimento. O campo tem sete casas. de 06h às 22h. Percentual . ainda.preenchimento não obrigatório .29 Vigência: 1° SET 2008. Será pago o percentual informado. Qtde Aux. Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. Qtde .somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. no CPS do cirurgião . não devendo ser completado com zeros à esquerda. conforme legenda no final do formulário. Valor em R$ .preenchimento não obrigatório .. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Procedimento – preenchimento obrigatório . no horário de 22h às 06h.preencher com o nome do procedimento. em qualquer dia.preencher com o código do tipo de atendimento.preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório . sendo: .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Ordem . gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Tipo Prof. . .somente preencher nos casos de procedimentos de material.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20.preencher com a data do atendimento. Tipo de atendimento . Versão 13 . no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. Descrição .somente deve ser preenchido pelo cirurgião.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . sem decimal.preenchimento obrigatório . . O campo tem três posições inteiras.

Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado.preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.preencher com a data de início e término de internação do beneficiário. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . preenchidos no CPS. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Deve ser preenchido pelo credenciado. Caso haja mais procedimentos.Cirurgião . Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada.30 - Vigência: 1° SET 2008. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA.Apor a assinatura do credenciado.para o pagamento do primeiro auxiliar. 4 .preenchimento obrigatório . registrá-los em outro CPS 5. por meio de sistema informatizado. sendo: 1 . Início de internação e Término de internação .preenchimento obrigatório para beneficiário internado . para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.3.Instrumentador .para o pagamento dos demais auxiliares. 28. Versão 13 .preencher com o código do tipo de profissional. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. somente nos casos previamente negociados com a CAIXA. 3 . . Total Qtde .para o pagamento do instrumentador. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos..Primeiro auxiliar .preenchimento obrigatório .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Total de linhas . conforme legenda no final do formulário.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. de forma legível e sem rasuras. 2 .para o pagamento dos honorários do cirurgião.Demais auxiliares . .

O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . No caso de CPF. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Telefone do titular . obrigatoriamente. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . deverá vir capeado pelo RCPS.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Início do tratamento .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. O CPS 5.31 Vigência: 1° SET 2008.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. Versão 13 . Nome do titular – preenchimento obrigatório . deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. com o DV.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia.preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros.gov.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário. e consta no sistema informatizado. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. Está dividido em grupos de procedimentos. ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. conforme a unidade odontológica.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.preencher com o nome do beneficiário atendido. que calculará o pagamento ao credenciado. seqüencialmente. .numerar.caixa. as três primeiras casas devem ficar em branco. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS. Término do tratamento .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.

32 Vigência: 1° SET 2008.5 . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.preencher com o tipo de atendimento. Qtde .preenchimento obrigatório . sendo: . . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . conforme legenda no final do formulário.1 .Mod.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. em qualquer dia.preenchimento obrigatório . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. . tais como diabéticos. excepcionais.preenchimento obrigatório .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório . Versão 13 . . . Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Tipo de atendimento .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.2 . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional .3 .6 .UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA . conforme legenda no final do formulário. . . sendo: .4 . etc.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.pré-impresso da ordem 01 a 05.1 .PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. Ordem . ainda.atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição . de 06h às 22h.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso da ordem 01 a 05.Hospitalar e/ou especial . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.2 .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 . no horário de 22h às 06h.preencher com a modalidade do atendimento.PCMSO. – preenchimento obrigatório .

pré-impresso da ordem 08 a 12.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento. no caso de elementos distantes.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .pré-impresso da ordem 15 a 21.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. que possua a unidade odontológica = dente e face. Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Dente . no qual foi realizado o procedimento.preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento. conforme legenda no final do formulário.mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento. .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) . conforme legenda no final do formulário.pré-impresso da ordem 08 a 12.preencher com o número do dente.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento. Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório . Qtde . Face . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. . Descrição .33 - Vigência: 1° SET 2008. Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. conforme notação internacional.preenchimento obrigatório .Procedimento – preenchimento obrigatório . Descrição .preenchimento obrigatório . Qtde . Versão 13 . cada 3 elementos será considerado um segmento.

Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. preenchidos no CPS. que possua a unidade odontológica = Dente. conforme notação internacional.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.pré-impresso da ordem 23 a 32. Descrição .pré-impresso da ordem 23 a 32. ainda.não preencher . Assinatura do dentista/CAIXA .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.preenchimento obrigatório .34 - Vigência: 1° SET 2008. . no qual foi realizado o procedimento.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado.preenchimento obrigatório . Qtde .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. Total de linhas .preencher com o número do dente. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários.preenchimento obrigatório . Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. Total Qtde . Versão 13 .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . .campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 . Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.

Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. . CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .Hora Inicial" "Campo 54 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 .35 - Vigência: 1° SET 2008.Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 . quando da solicitação de exames pelo médico. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta. Versão 13 .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.Hora Inicial" "Campo 48 .29. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 .

caixa. Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.br/saudecaixa . Versão 13 .29.gov.36 - Vigência: 1° SET 2008.1. A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.

Pré-Natal=”3” .23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Versão 13 .37 - Vigência: 1° SET 2008.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Os campos 20. 21. Sigla do conselho profissional do executante. Seguimento=”2”. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. começando com 01.21. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Nome do profissiona. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. Núm. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Nome do beneficiário ou titular atendido. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).22. com o DV. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Os campos 20.

Versão 13 . Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Retorno com SADT= 2.38 - Vigência: 1° SET 2008. Referência = 3.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Internação = 4.

exames. terapias. SADT internado ou quimioterapia.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. quando necessária. consulta com procedimentos. e de execução dos serviços. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). pequena cirurgia. Verso . Versão 13 . atendimento domiciliar.29.39 - Vigência: 1° SET 2008. Compreende os processos de autorização.

taxa e equipamento. se necessário. 68. qualquer tipo de SADT ou procedimento. incluindo o grau de participação. Os campos 20. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. em situações que não impliquem em internação. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. material. Campos de preenchimento obrigatório. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para realização de consultas com procedimento. 60. Núm. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. OPMs e medicamentos especiais executados. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. material. com o DV. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 87. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. 52.gov. não internados.caixa. 21. 86. taxa e equipamento (à exceção das internações). medicamento. Versão 13 . Número da autorização de internação.40 - Vigência: 1° SET 2008. começando com 01. 67. medicamento. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. Nome do beneficiário ou titular atendido. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 63. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www.

Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Referência = 3. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Pelo menos um procedimento deve ser informado. Os campos 16.41 - Vigência: 1° SET 2008. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Versão 13 . Internação = 4.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. Obrigatório se pequena cirurgia. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. terapias. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. terapia. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Opcional se solicitação de pequena cirurgia. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional.18. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.17. Alta= 5. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. domingos e feriados. Retorno com SADT= 2.

00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante .00 X 1.10 = 55. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.00 X 0.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.90 = 45.00 Acréscimo de 10% : 50.42 - Vigência: 1° SET 2008. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 Redução de 10%: 50. apresentado no valor total. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Versão 13 . e levando-se em conta a quantidade do serviço. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.

43 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . . hospital-dia ou domiciliar. autorização ou negativa de internação.29.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação. em regime hospitalar.

br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).44 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . 40. 61. 56. 41. Núm. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 52.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 42. Campos de preenchimento obrigatório.gov. 54. 44. 53. Os campos 39. do Campo Nome do campo Descrição .caixa.

Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Hospital-dia=2. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. . É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Código CID10 do diagnóstico principal.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Psiquiátrica=5. Informar: 00 Código da OPM solicitada. com o DV. Código regime de internação: Hospitalar=1. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Sigla do conselho profissional do solicitante. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Obrigatório se OPMs solicitadas. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Preencher com a data de atendimento. Nome do beneficiário ou titular atendido.45 - Vigência: 1° SET 2008. Pediátrica=4. Obstétrica=3. Cirúrgica=2. Descrição do procedimento. Versão 13 . do credenciado autorizado. com o DV.

49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Versão 13 . Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.46 Vigência: 1° SET 2008.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Verso .

conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 77. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. 46. 71. Os campos 27.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. Preencher com a data de atendimento. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Versão 13 . 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. 72. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.47 - Vigência: 1° SET 2008. começando com 01. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. quando cobrados diretamente pelos profissionais. 70. 80. No caso de SADTs. Nome do beneficiário ou titular atendido. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . 54.caixa.gov. Campos de preenchimento obrigatório. 78. Num. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional.

Código regime de internação: Hospitalar=1. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional.90 = 45. apresentado no valor total. 2 – até 42 dias apos termino gestação. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional .00 Redução de 10%: 50.10 = 55. Obstétrica=3.48 - Vigência: 1° SET 2008. Data e hora do início da internação. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Em caso de óbito neonatal. Cirúrgica=2. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. e levando-se em conta a quantidade do serviço. domingos e feriados. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Psiquiátrica=5.00 X 0. Versão 13 . Pediátrica=4. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.00 X 1. Código tipo de internação: Clínica=1. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 Acréscimo de 10% : 50. Data e hora da alta da internação. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. com o DV. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”. Hospital-dia=2.

Informar: 00 Código da OPM utilizada. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Versão 13 . Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada. Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas.49 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Obrigatório se OPMs utilizadas.

29. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. começando com 01. Preencher com a data de atendimento.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. Núm. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA.caixa. Versão 13 . do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Preencher com o número da autorização de internação. Os campos 24. Nome do beneficiário ou titular atendido. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 32.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório.gov.50 - Vigência: 1° SET 2008. .

Versão 13 . Preencher com o código CNES do Credenciado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Sigla do conselho profissional. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. domingos e feriados. Obrigatório quando o executante for hospital. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. e 24 Hora inicial . Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.51 - Vigência: 1° SET 2008. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório quando o executante for hospital. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.

52 - Vigência: 1° SET 2008. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .00 X 1. Versão 13 .levando-se em conta a quantidade do serviço.90 = 45.00 X 0.10 = 55. apresentado no valor total.00 Acréscimo de 10% : 50.00 Redução de 10%: 50.

não informadas na guia principal. Campos de preenchimento obrigatório. gases e taxas diversas.caixa. 15. Os campos 8. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 19. O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. 16. Número da guia principal Dados do contratado executante . como instrumento de continuidade e complemento de folhas. aluguéis.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). 17. Número da guia referenciada às despesas adicionais. 13. medicamentos. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).53 - Vigência: 1° SET 2008. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. para discriminação de materiais.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. a guia própria deve atender o padrão TISS. Para tanto. Núm.gov. não existindo por si só. Versão 13 . 20. 18.29. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.

00 X 1. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.90 = 45. 4 – Taxas Diversas. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Versão 13 . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. 2 – Medicamento. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. se o executante for hospital. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ .10 = 55. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. domingos e feriados. e levando-se em conta a quantidade do serviço.00 Acréscimo de 10% : 50. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. 5 – Diárias. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais.00 Redução de 10%: 50. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido. Código CNES do Credenciado.54 - Vigência: 1° SET 2008. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada.00 X 0. Descrição da despesa realizada. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. apresentado no valor total. 3 – Material. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.

(TRAUM. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.55 - Vigência: 1° SET 2008. BUCO MAX.E TRAB.Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA . Versão 13 .

(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC.56 - Vigência: 1° SET 2008. ORIENT.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT. FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF. E MOBIL. Versão 13 . CEGOS/DEF. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS .

57 - Vigência: 1° SET 2008.Tipos de acomodação Cód. Versão 13 .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias . 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .

com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação.58 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . sem necrópsia. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com necrópsia. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas.Motivos de saída de internação Cód. radioterapia. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido .

É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS. Qtde folhas . Nome ou nome fantasial .30. . RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços.preenchimento obrigatório . com o DV. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS. Versão 13 . No caso de CPF.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1.preencher com o número do CNPJ ou do CPF. Deve ser preenchido pelo credenciado. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de CPS anexados. Não preencher com zeros. as três primeiras casas devem ficar em branco.59 - Vigência: 1° SET 2008.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado. do profissional credenciado.preenchimento obrigatório . É obrigatório o preenchimento do campo valor. de forma legível e sem rasuras.

60 Vigência: 1° SET 2008.entre 14 abr e 3 maio .016-190 Telefone Auditoria Médica . Barão de Itapura.Brasília-DF.Autorização Previa Belém . 4000 .Autorização Previa .gov.3282-8660 gipesbh@caixa.(91) 3246-1428 / 3246-1221 .br Os serviços de auditoria. assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .020-430 .356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av. Versão 13 .070-100 gipesbr@caixa.br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.Bloco L .4º andar . nº 610.gov.BAURU CEP: 17.0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857. Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR. GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.Belém CEP: 66.130-009 Telefone Auditoria Médica .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .7501 Telefone Direto: (31) 3280.Bairro Mangabeiras .Umarizal .7500 Outros: 0800 .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.Autorização Previa .Fax .gov.(31) 3282-1522 / 0800-356200 .Jardim Estoril .060-020 Telefone Auditoria Médica . 1595 .(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .Campinas CEP: 13. Edifício Empire Center .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 . Jd.(91)3246-0777 Boa Vista . Afonso Pena.gov.Belo Horizonte CEP: 30.Brasília CEP: 70.Fax . Botafogo .Asa Sul .(14) 3227-7613 .

(62) 35418623 gipesgo@caixa. nº 1234 . Versão 13 .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.12º andar .br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .SC CEP: 88.2368 Telefones Diretos: (85) 3270.Autorização Previa .(48) 3223-4324 . 195 .Centro .Curitiba CEP: 80.gov.br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .(48) 32234324 gipesfl@caixa.3233-6216 gipescp@caixa. Santa Cruz .(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.7º andar Ed.br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .Bairro Agronômica .gov.Fax .Goiânia CEP: 74.Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 . 800 6º andar .Telefone Auditoria Médica .Fortaleza CE CEP: 60.br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.(62) 3541-9000 .(19) 3232-1500 . 111 Térreo .(51) 3224-2712 / 3226-0637 .170 Telefone Auditoria Médica .gov.Centro .2364 e 3270.Florianópolis .Autorização Previa .015.055-080 Telefone Auditoria Médica .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.gov.010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .025-220 Telefone Auditoria Médica .(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.020-008 Telefone Auditoria Médica .Fax .Autorização Previa .7º andar.Autorização Previa .Porto Alegre CEP: 90.nº 250 .Fax .61 Vigência: 1° SET 2008.gov.Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.gov.2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas. Centro .

(71)3235-4094 gipessa@caixa.gov.br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.Salvador CEP: 41. Enseada do Suá .Recife CEP: 50. sala 302 .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .gov. 1672.7º e 8º andar .Ed.Ed.Autorização Previa .0800-7281828 gipesvt@caixa.Rio de Janeiro CEP: 20.Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .br .040-004 Telefone Auditoria Médica .070-450 Telefone Auditoria Médica .São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .25º . Catabas Empresarial .Centro . 635/18º andar .Ed Corporate Office.Cerqueira César .Fax .Bairro Pituba . nº 285 .020 Telefone Auditoria Médica .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.62 - Vigência: 1° SET 2008.Endereço: Av.gov. Versão 13 .Ilha do Leite .Vitória CEP: 29.8º e 9º andares . 881 .Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .Tancredo Neves.820. 174/176 .0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.gov.Autorização Previa .Autorização Previa . Rio Branco.br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.gov.Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa. Graham Bell . Fre Matias Tevis.0800-7281828 gipessp@caixa.(71)3245-3200 .Autorização Previa .050-335 Telefone Auditoria Médica .br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.(21) 3231-6250 .

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