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Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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neste manual.2 . Acidente de Trabalho e Sinistro. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas. nutrição.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. as principais informações sobre o credenciamento.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. cópias de laudos e exames. observando-se o código de ética profissional. odontologia. sempre que houver necessidade.. credenciados no Saúde CAIXA . terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. psicologia serviço social. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. relatórios. estamos divulgando. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. Versão 13 . Mensalmente. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. médico-hospitalar.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alteração do item 29 . justificativas para realização de procedimentos.Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. diagnósticos etc. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. fonoaudiologia. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. -4- Vigência: 1° SET 2008.

O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. com antecedência de 30 dias. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. Impedimento. 3. alterações dos dados cadastrais. nome fantasia. -5Vigência: 1° SET 2008. razão social. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. com antecedência mínima de 60 dias. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. devem ser comunicados imediatamente. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. seja em outra cidade ou estado. telefone. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. tais como: endereço. Liquidação extrajudicial. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários.1. Versão 13 . Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. por justo motivo. 2. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. conta de depósito. decretação de concordata ou falência. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. responsável técnico e outros. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual.

devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. prénatal ou que necessitem de atenção especial. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. quando não autorizadas pela CAIXA. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. previamente. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. relação dos pacientes em tratamento continuado. cassação do registro pelo Conselho Regional. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. Ao término do contrato. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. no prazo de 05 dias. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. a título de diferença de honorários. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. No prazo de 60 dias. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. alteração do CNPJ da entidade. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. No caso de paciente internado. contados do recebimento da notificação de rescisão. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. Versão 13 . mudança de local de atendimento para outra área. a relação daqueles que estiverem em tratamento.O Contratado apresentará. devendo apresentar. sem a necessidade de comunicação antecipada. -6Vigência: 1° SET 2008. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. a inclusão junto a GIPES. desde que haja interesse da CAIXA. falta de comunicação. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. imediatamente. falecimento do credenciado. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios.

Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. deverá. quando for o caso. O número do cartão Saúde CAIXA. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. não será fornecido por telefone. 4. conforme modelo abaixo. Beneficiários Para o atendimento. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. cobertos pelo Saúde CAIXA. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. observando-se os períodos de carência. Versão 13 .No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. OBRIGATORIAMENTE. assim como o documento de identidade oficial. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. observando-se sempre a data de início e término da validade. quando do encerramento da fatura. constante do site. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. -7- Vigência: 1° SET 2008. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico.

inclusive fisioterápicos. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA .A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. psicoterápicos.caixa.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação. uma APU . conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA.br/saudecaixa. em substituição ao Cartão. 4.1. odontológicos. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. de terapias ocupacionais.gov. 4. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.2. Versão 13 . com negociação entre as partes. que dá aos beneficiários. sem intermediação da CAIXA.

assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. igualmente. sexo. instruções específicas. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. vigoram. necessidade de autorização prévia etc. o valor estabelecido para cada procedimento. 5. tais como: idade. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados.5. 5. Além das instruções gerais constantes na Tabela. tais como: idade. previamente. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. conforme passamos a relacionar.1. Versão 13 . Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender.2. necessidade de autorização prévia etc. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. o credenciado deverá solicitar.

• SPA (clínica de emagrecimento). bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. uso de aparelho de ar condicionado. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • recanalização de trompas e canais deferentes. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente.10 - Vigência: 1° SET 2008. • cirurgia de orelha de abano. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). alimentação não prescrita no tratamento. • exame de paternidade. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. • excimer laser. • lipoaspiração. • bota e palmilhas ortopédicas. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • vacina dessensibilizante. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. • qualquer despesa hospitalar. • tratamento no exterior. • tratamento ortodôntico. telefonemas. • honorários do nutricionista no hospital. entre outras. . protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. • ceratotomia radial e ceratomileuses. Versão 13 . realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. uso de televisão. • cirurgia não ética e suas complicações. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • avaliação clínica.3. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • cirurgia do ronco. • óculos. • inseminação artificial. prótese e implante odontológico.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. lentes de contato.

• reabilitação cardiovascular. exceto por iniciativa da GIPES. Coleta de material em domicílio. • procedimentos realizados por vídeo. Genericamente. • Transplante de órgãos. • assistência geriátrica. • Internação hospitalar.• • • • • • • • vacina imunizante. • vasectomia. constante do site do Saúde CAIXA. Lasik ou PRKI. • Internação domiciliar. Vacina antigripal. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • ressonância magnética. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). caso os realize à revelia da CAIXA. • procedimentos dermatológicos. • Fisioterapia domiciliar. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. • Acompanhamento terapêutico.4. . disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. Excimer laser. Terapia ortomolecular. • cirurgia plástica. não serão custeados pelo Saúde CAIXA. • procedimentos não previstos na Tabela. Versão 13 . • Cirurgia plástica reparadora. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. • Remoção terrestre e aérea. • assistência à dependência química. são eles: • aparelho com finalidade médica. • Testes psicológicos.11 Vigência: 1° SET 2008. • serviço de apoio paramédico domiciliar. que necessitam de autorização prévia. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. • internações psiquiátricas. Procedimento não previsto no Rol da ANS.

1.1. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. • 6. . domingo e feriado em qualquer horário.• Custeio de OPME. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. contudo. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. Em geral. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. 6. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. domingo e feriado em qualquer horário. a seu critério e a qualquer momento.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. 6. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. sábado. Versão 13 .12 - Vigência: 1° SET 2008. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. • laudos e/ou resultados de exames. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. • plano de tratamento. mesmo durante os horários supramencionados. A CAIXA pode.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. Atendimento de urgência/emergência 6. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial.

Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. Para as demais modalidades. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. no endereço www. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA.13 - Vigência: 1° SET 2008. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos.7. . Guia de Resumo de Internação. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. Guia de Outras Despesas. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. Guia de Solicitação de Internação. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. Versão 13 . Guia de Honorário Individual. sob carimbo. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.gov. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta.br/saudecaixa.caixa. por todos os Credenciados.

será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. Versão 13 . • • • • . CPS. mensalmente. Por determinação legal. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado.14 - Vigência: 1° SET 2008. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. aberta em Agência da CAIXA. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. correspondente ao valor bruto de cada pagamento.

dos Grupos I e II. revoga as RNs anteriores (114. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica).8. Versão 13 . quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . estão somente os consultórios. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III. prestadores de serviços odontológicos. composto basicamente por hospitais e clínicas. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. como já havia sido definido anteriormente. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. passou a ter novo prazo. A seguir. No Grupo II. o que constitui a troca eletrônica de informações. que modifica prazos. terão até 30 de novembro de 2008. 127.15 - Vigência: 1° SET 2008. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança.

com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. . Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. impresso a partir do site.1. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML.16 Vigência: 1° SET 2008.gov. 4º. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . evitando duplicidade numa mesma data. Passo: Entregue as guias em papel. O lote transmitido será protocolado automaticamente. seguida. 8. 1º. Versão 13 . 2º. na aba “Sistema de Saúde”. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. no SISBE.caixa. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote.br/saudecaixa). Cada lote deve conter no máximo 99 guias. em (www.SISBE. Passo: Acesse. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. pelo sistema. 3º. entre em contato com a GIPES. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS.

Se houve uma transmissão indevida. quantidades e valores. deve ser entregue como anexo da guia em papel. descrito no manual de comunicação e segurança.2. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. TISSnet. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. 1. Versão 13 . Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA.xml. 2. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. . diariamente. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. 8. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados.17 - Vigência: 1° SET 2008. incluindo os itens de materiais e medicamentos. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. 3.

definidos pela ANS. Não utilize o código 1010101-2. 8. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. . Não preencha com "1" ou "0". Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar.04. Versão 13 . 9. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. 10.18 Vigência: 1° SET 2008. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. total ou parcialmente. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. devidamente assinados. com validade de até 30 dias. • encaminhar as guias TISS ou CPS. para fins de pagamento. 9. legalmente. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras.001-6 pelo 80. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. 10. Informe apenas números na carteira do beneficiário.182-5. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. solicitando prorrogação.01. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). • no caso de exames complementares de diagnóstico. Substitua o código 80.4. Exclua pontos ou outros sinais. cirurgião-dentista. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. 6. 5. Os profissionais que. atentar para o prazo autorizado. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". que ficará anexada à guia TISS ou CPS. • no caso de autorização para internação. se necessário. nutricionista e fisioterapeuta. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. 7. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. cuja validade é de 30 dias.

não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário.19 - Vigência: 1° SET 2008. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. ultra-som. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. automaticamente. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. 11.No caso de exame de Anatomia Patológica. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. local e número provável de dias de internação. código e nome do procedimento.1.1. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. 10. onde conste o motivo da internação. calculado para o pagamento ao credenciado. deverá ser encaminhada justificativa.2. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. 10. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. mediante solicitação por escrito do profissional. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. Internação hospitalar 12. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. 12. pois o valor do filme já é. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. Se houver necessidade de incidências adicionais. ainda que depois de 15 dias.07. contudo. Versão 13 . O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. . bem como as consultas para entrega de exames complementares.122-8. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência.

Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. Na inexistência de vagas no padrão contratado. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. a avaliação e parecer. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. 12. 12. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. para autorização. nova autorização deve ser solicitada. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. Versão 13 . 12. 12.4.20 Vigência: 1° SET 2008. o médico assistente deve solicitar e justificar. quando da solicitação da autorização para internação. referente a procedimentos de internação hospitalar. 12. • realização de cirurgia plástica não reparadora.3. A diária do acompanhante não inclui refeição. equivalentes a uma visita hospitalar diária. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. os honorários médicos serão pagos por dia de internação.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. no prontuário. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. conforme item 29. e/ou acompanhamento do especialista. da ANS. 12.3. pelo profissional assistente.7. devem ser anexados: . Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo.2.5. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação.6.

12. esse relatório vem na folha de sala e. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. sabonete. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. • copo descartável. Versão 13 . • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. se for o caso. folha de prescrição médica. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. quando for o caso. Nos casos cirúrgicos. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. com a informação do tempo de duração da cirurgia. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio.21 Vigência: 1° SET 2008. • boletim anestésico. • lençol descartável. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. • touca descartável do paciente. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. na folha de prescrição. fatura. • cadarços. fraldas. solicitação de exames.8. • Folha/saída de sala. • compressa cirúrgica. 12. • pasta para ECG. nos casos clínicos. • bota cirúrgica. 13. • papel para traçado eletrocardiográfico. • escova de degermação. valor unitário e total”. • outros materiais incompatíveis com a internação.9. quantidade. o nome da cirurgia. com o nome. • sabão. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. No caso de internações cirúrgicas. • placa terra descartável de bisturi elétrico. além dos documentos acima relacionados. • avental descartável ou de pano. . • frascos para exames.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

1. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. psicólogo. constando diagnóstico. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário.• • 26. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. . psiquiatra ou assistente social. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. por beneficiário. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. fonoaudiologia ou psicologia. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. os formulários CPS 1. Versão 13 . se no mesmo grupo terapêutico. em sessões. de forma legível e sem rasuras. Está limitada a duas sessões semanais. acompanhada pela indicação feita por médico. • A partir de 31 MAIO 2007.25 Vigência: 1° SET 2008. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. CPS 2. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. incluir tal solicitação no pedido de internação. 27. 28. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. e até uma por dia para pacientes graves. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. . psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. profissionais de saúde e consultórios isolados.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Se houver necessidade de terapia ocupacional. CPS 5 e RCPS. 28. com a devida justificativa. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. tais como fisioterapia.

preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . e consta no sistema informatizado. Não preencher com zeros. No caso de CPF.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. deverá vir capeado pelo RCPS. que calculará o pagamento ao credenciado.numerar. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS.Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. O CPS 1. as três primeiras casas devem ficar em branco.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Tipo de atendimento . Versão 13 . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com a data do atendimento. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. de 06h às 22h).br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Atendimento – Dia. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo.caixa. Procedimento – preenchimento obrigatório .26 Vigência: 1° SET 2008. conforme legenda no final do formulário. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www. . Ordem . Mod. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. seqüencialmente.gov. obrigatoriamente.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. mês e ano – preenchimento obrigatório . com o DV. – preenchimento obrigatório . sendo: . Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1.preencher com o código da modalidade do atendimento.pré-impresso com 1.

registrá-los em outro CPS 2.3 . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. . Caso haja mais procedimentos.5 .2. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. . . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . deverá vir capeado pelo RCPS. de forma legível e sem rasuras.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .27 - Vigência: 1° SET 2008.. O CPS 2. .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. 7. Total de linhas – preenchimento obrigatório . medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. obrigatoriamente. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. enchentes.CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado.Sinistro . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Versão 13 .4 .6. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento.2 . É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar. 28. . O sistema calculará. 8 e 9 .Apor a assinatura do credenciado. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. automaticamente.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material.PCMSO periódico. conforme acordo entre as partes. desmoronamento etc). mudança de função. . Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.

preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .6. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório .4 . mudança de função. .1 . enchentes.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .numerar. seqüencialmente. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . 8 e 9 .28 Vigência: 1° SET 2008. Mod. Não preencher com zeros.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.3 . 7. . sendo: .2 .PCMSO periódico.caixa. Versão 13 . Atendimento – Dia. Nome do titular – preenchimento obrigatório .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.preencher com o nome do beneficiário atendido. com o DV. desmoronamento etc). até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.5 . No caso de CPF. .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preencher com o código da modalidade do atendimento. mês e ano – preenchimento obrigatório . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. – preenchimento obrigatório . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. conforme legenda no final do formulário.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. . as três primeiras casas devem ficar em branco.preencher com o nome do titular constante no Cartão.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.gov.

não devendo ser completado com zeros à esquerda. no CPS do cirurgião . Valor em R$ .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. de 06h às 22h.somente deve ser preenchido pelo cirurgião. não havendo necessidade. ainda.29 Vigência: 1° SET 2008. Ordem . conforme legenda no final do formulário.preencher com o código do tipo de atendimento. Tipo Prof.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Tipo de atendimento . deve ser preenchida uma linha para cada procedimento. Procedimento – preenchimento obrigatório .somente preencher nos casos de procedimentos de material. Percentual .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. em qualquer dia. no horário de 22h às 06h. Será pago o percentual informado. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.2 . Descrição . medicamento. sendo: .preenchimento obrigatório . Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário.1 . sendo as duas últimas decimais. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido). no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento.preencher com o nome do procedimento. O campo tem três posições inteiras. Qtde .preenchimento obrigatório . Quando se tratar de procedimentos diferentes. Qtde Aux. Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.preencher com a data do atendimento. .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico ..preenchimento não obrigatório .preenchimento obrigatório .preenchimento não obrigatório . . sem decimal.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. Versão 13 . . O campo tem sete casas.somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.

. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. somente nos casos previamente negociados com a CAIXA.preenchimento obrigatório .3.Cirurgião .preencher com o código do tipo de profissional. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.preenchimento obrigatório .. 2 .preenchimento obrigatório para beneficiário internado . registrá-los em outro CPS 5. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé.para o pagamento do instrumentador.Primeiro auxiliar . de forma legível e sem rasuras.preencher com a data de início e término de internação do beneficiário.para o pagamento do primeiro auxiliar.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada. sendo: 1 . Versão 13 .Instrumentador .para o pagamento dos demais auxiliares.preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.para o pagamento dos honorários do cirurgião. Total de linhas . Caso haja mais procedimentos. 4 .Apor a assinatura do credenciado.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. Total Qtde . 3 . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. .30 - Vigência: 1° SET 2008.Demais auxiliares . conforme legenda no final do formulário. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Início de internação e Término de internação . 28. por meio de sistema informatizado. preenchidos no CPS. Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Deve ser preenchido pelo credenciado.

deverá vir capeado pelo RCPS. .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. No caso de CPF.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. que calculará o pagamento ao credenciado.numerar. Telefone do titular . Término do tratamento .preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. seqüencialmente. e consta no sistema informatizado. ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário.preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . Está dividido em grupos de procedimentos.preencher com o nome do beneficiário atendido. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Nome do titular – preenchimento obrigatório . Versão 13 .caixa.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA. as três primeiras casas devem ficar em branco. Início do tratamento . O CPS 5.preenchimento obrigatório . O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. obrigatoriamente. com o DV.gov. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.31 Vigência: 1° SET 2008. conforme a unidade odontológica. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Não preencher com zeros.

atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais.1 . Ordem . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . . Tipo de atendimento . no horário de 22h às 06h. .PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.preenchimento obrigatório .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório . de 06h às 22h.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.2 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.4 .preenchimento obrigatório .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.pré-impresso da ordem 01 a 05.2 .preencher com a modalidade do atendimento.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA . Versão 13 . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional . etc. Qtde . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.5 .3 . tais como diabéticos.pré-impresso da ordem 01 a 05.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 .Mod.preenchimento obrigatório .PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.1 . Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.6 . . conforme legenda no final do formulário. em qualquer dia. ainda. conforme legenda no final do formulário.preencher com o tipo de atendimento.Hospitalar e/ou especial . excepcionais.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição . .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. . . sendo: . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.PCMSO. – preenchimento obrigatório . .32 Vigência: 1° SET 2008. sendo: .

Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento.preenchimento obrigatório . Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. cada 3 elementos será considerado um segmento. que possua a unidade odontológica = dente e face. . no qual foi realizado o procedimento. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Qtde . conforme legenda no final do formulário. no caso de elementos distantes.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 08 a 12.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório .pré-impresso da ordem 08 a 12.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Versão 13 .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Descrição . Qtde .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Dente .mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento.preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.preencher com o número do dente.Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento.preenchimento obrigatório . conforme notação internacional.preenchimento obrigatório . Face . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. . . Descrição . Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento. conforme legenda no final do formulário.pré-impresso da ordem 15 a 21.33 - Vigência: 1° SET 2008.pré-impresso da ordem 15 a 21.

Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. que possua a unidade odontológica = Dente.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Qtde .pré-impresso da ordem 23 a 32.campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA.preenchimento obrigatório . para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários. ainda. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou.apor a assinatura do credenciado.preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso da ordem 23 a 32. conforme notação internacional.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.preenchimento obrigatório . no qual foi realizado o procedimento. .preencher com o número do dente. Total Qtde .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.preenchimento obrigatório . .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Versão 13 .não preencher .34 - Vigência: 1° SET 2008. Total de linhas . Descrição .quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. preenchidos no CPS. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Assinatura do dentista/CAIXA .

Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT. .29. quando da solicitação de exames pelo médico. Versão 13 . Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 .Hora Inicial" "Campo 48 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF.Hora Inicial" "Campo 54 .Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .35 - Vigência: 1° SET 2008. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 .

gov. Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.br/saudecaixa . A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.caixa.1.36 - Vigência: 1° SET 2008.29. Versão 13 .

Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”.22. 21. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Sigla do conselho profissional do executante. Versão 13 . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Os campos 20. começando com 01. Nome do profissiona. Os campos 20. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).37 - Vigência: 1° SET 2008.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Núm. Nome do beneficiário ou titular atendido. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. com o DV.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Seguimento=”2”. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Pré-Natal=”3” . Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.21.

38 - Vigência: 1° SET 2008.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Internação = 4. Versão 13 . Retorno com SADT= 2. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Referência = 3.

radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).39 - Vigência: 1° SET 2008. Compreende os processos de autorização. Verso . e de execução dos serviços.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. terapias. Versão 13 . pequena cirurgia. atendimento domiciliar. exames. consulta com procedimentos. quando necessária. SADT internado ou quimioterapia.29.

21. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar.40 - Vigência: 1° SET 2008. 63. não internados. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. com o DV. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. incluindo o grau de participação. 67. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.gov. Nome do beneficiário ou titular atendido. material. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. Versão 13 . se necessário. 60. 68. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. medicamento. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. 52. em situações que não impliquem em internação. qualquer tipo de SADT ou procedimento. começando com 01. Campos de preenchimento obrigatório. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. material.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www.caixa. taxa e equipamento.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. taxa e equipamento (à exceção das internações). Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. Para realização de consultas com procedimento. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. OPMs e medicamentos especiais executados. 87. Núm. Os campos 20. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Número da autorização de internação. 86. medicamento. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA.

16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. domingos e feriados. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Pelo menos um procedimento deve ser informado. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. Os campos 16.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. terapias. terapia. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Alta= 5.18. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela .17. Retorno com SADT= 2. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Referência = 3. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. Versão 13 . Internação = 4. Obrigatório se pequena cirurgia.41 - Vigência: 1° SET 2008.

Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 X 1.00 Redução de 10%: 50. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.00 X 0. apresentado no valor total.00 Acréscimo de 10% : 50. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . e levando-se em conta a quantidade do serviço. Versão 13 .10 = 55. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.42 - Vigência: 1° SET 2008.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.90 = 45.

29. . Versão 13 .43 - Vigência: 1° SET 2008. autorização ou negativa de internação.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação. hospital-dia ou domiciliar. em regime hospitalar.

44 - Vigência: 1° SET 2008. 41.gov. Campos de preenchimento obrigatório. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA.caixa.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 40. 42. 52. 44.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. 54. 61. Os campos 39. 56. 53. Versão 13 . Núm. do Campo Nome do campo Descrição .

Obstétrica=3. Sigla do conselho profissional do solicitante. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. . Preencher com a data de atendimento. Cirúrgica=2. Psiquiátrica=5. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Pediátrica=4. Descrição do procedimento. Versão 13 . Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. com o DV. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Código CID10 do diagnóstico principal. Obrigatório se OPMs solicitadas. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Código regime de internação: Hospitalar=1. com o DV. Nome do beneficiário ou titular atendido. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. do credenciado autorizado. Hospital-dia=2. Informar: 00 Código da OPM solicitada.45 - Vigência: 1° SET 2008.

Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29.49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Versão 13 . Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.46 Vigência: 1° SET 2008. Verso .

47 - Vigência: 1° SET 2008. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional.caixa.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. 54. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No caso de SADTs. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. quando cobrados diretamente pelos profissionais. Campos de preenchimento obrigatório. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.gov. 72. 70. Num. Os campos 27. começando com 01. Preencher com a data de atendimento. Nome do beneficiário ou titular atendido. 78. 71. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 80. 77. Versão 13 . Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. 46. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES .

apresentado no valor total. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. 2 – até 42 dias apos termino gestação. Psiquiátrica=5. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional .00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica.00 Acréscimo de 10% : 50. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. Código tipo de internação: Clínica=1. Hospital-dia=2. Data e hora da alta da internação. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.00 X 1. Versão 13 . Pediátrica=4. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida.48 - Vigência: 1° SET 2008. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Em caso de óbito neonatal. Código regime de internação: Hospitalar=1.10 = 55. com o DV. domingos e feriados. Cirúrgica=2. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Obstétrica=3. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. e levando-se em conta a quantidade do serviço.00 Redução de 10%: 50. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.00 X 0. Data e hora do início da internação.90 = 45. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”.

Obrigatório se OPMs utilizadas. Versão 13 . Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Informar: 00 Código da OPM utilizada. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada.49 - Vigência: 1° SET 2008.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA.

. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Preencher com o número da autorização de internação.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Núm. começando com 01. Os campos 24. 32.gov.50 - Vigência: 1° SET 2008.caixa.29. Nome do beneficiário ou titular atendido. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Preencher com a data de atendimento. Versão 13 . A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.

Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Obrigatório quando o executante for hospital. e 24 Hora inicial . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Sigla do conselho profissional. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Obrigatório quando o executante for hospital. Preencher com o código CNES do Credenciado. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.51 - Vigência: 1° SET 2008. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Versão 13 . Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. domingos e feriados. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica.

00 Acréscimo de 10% : 50.00 Redução de 10%: 50. Versão 13 .90 = 45.52 - Vigência: 1° SET 2008.00 X 0.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .00 X 1. apresentado no valor total.10 = 55.levando-se em conta a quantidade do serviço. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.

br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). Número da guia principal Dados do contratado executante . não informadas na guia principal. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. não existindo por si só. como instrumento de continuidade e complemento de folhas. medicamentos. Para tanto. Versão 13 . O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema.gov. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. Núm. 17. Número da guia referenciada às despesas adicionais.53 - Vigência: 1° SET 2008. 19. 13. Campos de preenchimento obrigatório.caixa. aluguéis. gases e taxas diversas. Os campos 8. 16. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 20. para discriminação de materiais. 18. 15. a guia própria deve atender o padrão TISS. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.29.

Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. 2 – Medicamento. Descrição da despesa realizada. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.54 - Vigência: 1° SET 2008.00 X 1. 3 – Material. se o executante for hospital. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 Redução de 10%: 50. Preencher com o nome ou razão social do credenciado.00 Acréscimo de 10% : 50. Código CNES do Credenciado. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.90 = 45. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada. apresentado no valor total. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional.10 = 55. 5 – Diárias. Versão 13 . domingos e feriados.00 X 0. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. 4 – Taxas Diversas.

Versão 13 . BUCO MAX.Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL.(TRAUM. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA . ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.55 - Vigência: 1° SET 2008.E TRAB.

ORIENT. FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS .VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT. CEGOS/DEF.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. E MOBIL.56 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .

57 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .Tipos de acomodação Cód. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .

radioterapia.Motivos de saída de internação Cód. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. com necrópsia. sem necrópsia. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação.58 - Vigência: 1° SET 2008. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. Versão 13 . Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido .

Não preencher com zeros. Nome ou nome fantasial .30.preencher com a quantidade de CPS anexados. É obrigatório o preenchimento do campo valor. . Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. Versão 13 . É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . com o DV. de forma legível e sem rasuras. Qtde folhas . (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional .preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.preencher com o número do CNPJ ou do CPF. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. do profissional credenciado. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Deve ser preenchido pelo credenciado.preenchimento obrigatório . as três primeiras casas devem ficar em branco. No caso de CPF.apor a assinatura do credenciado.59 - Vigência: 1° SET 2008.

Jardim Estoril .Belém CEP: 66.Campinas CEP: 13.Autorização Previa .ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.070-100 gipesbr@caixa.Belo Horizonte CEP: 30. Versão 13 .60 Vigência: 1° SET 2008. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av. nº 610.Asa Sul . GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.130-009 Telefone Auditoria Médica .3282-8660 gipesbh@caixa.060-020 Telefone Auditoria Médica .020-430 .gov. Botafogo .7501 Telefone Direto: (31) 3280. Edifício Empire Center .(31) 3282-1522 / 0800-356200 .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .gov.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.entre 14 abr e 3 maio .br Os serviços de auditoria.7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .(91) 3246-1428 / 3246-1221 . 1595 .Bairro Mangabeiras . 4000 .356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.Autorização Previa .Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.4º andar .br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto. Jd.Fax .(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .Fax . Barão de Itapura.Brasília-DF.Autorização Previa Belém .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.gov. assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.(91)3246-0777 Boa Vista . Afonso Pena.Bloco L .Umarizal .016-190 Telefone Auditoria Médica .Brasília CEP: 70.(14) 3227-7613 .BAURU CEP: 17.gov.0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.7500 Outros: 0800 . Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.

020-008 Telefone Auditoria Médica .Porto Alegre CEP: 90. 800 6º andar .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.Centro .(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.61 Vigência: 1° SET 2008.br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .055-080 Telefone Auditoria Médica .Fax .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.gov.gov.Fax .gov.gov. Santa Cruz .(48) 32234324 gipesfl@caixa.gov.Fortaleza CE CEP: 60.Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .Bairro Agronômica .Florianópolis .Fax .(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.nº 250 .(62) 3541-9000 . nº 1234 .br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.015.Autorização Previa .(51) 3224-2712 / 3226-0637 .Autorização Previa .Autorização Previa .(48) 3223-4324 .Curitiba CEP: 80.Centro .(62) 35418623 gipesgo@caixa.gov.br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .Goiânia CEP: 74.170 Telefone Auditoria Médica . 195 .br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.7º andar. Centro .Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .3233-6216 gipescp@caixa.SC CEP: 88.025-220 Telefone Auditoria Médica . Versão 13 .7º andar Ed.(19) 3232-1500 .2364 e 3270. 111 Térreo .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.12º andar .010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.

Ilha do Leite .070-450 Telefone Auditoria Médica .gov.Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .8º e 9º andares .Fax .br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.gov. 1672. sala 302 .0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.Ed Corporate Office.Bairro Pituba .Salvador CEP: 41.Autorização Previa .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 . 174/176 . Enseada do Suá .br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.Recife CEP: 50.Centro .São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica . 881 . Rio Branco.gov.Rio de Janeiro CEP: 20.(71)3235-4094 gipessa@caixa.Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .7º e 8º andar .Vitória CEP: 29.050-335 Telefone Auditoria Médica . Graham Bell .Autorização Previa .br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.Endereço: Av.62 - Vigência: 1° SET 2008.0800-7281828 gipessp@caixa.Cerqueira César .br .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.020 Telefone Auditoria Médica .820.(71)3245-3200 .(21) 3231-6250 .25º . Fre Matias Tevis.Tancredo Neves.Autorização Previa . Catabas Empresarial .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .040-004 Telefone Auditoria Médica .gov. nº 285 .Ed.Ed.0800-7281828 gipesvt@caixa. 635/18º andar .gov.Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa. Versão 13 .Autorização Previa .