Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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cópias de laudos e exames. -4- Vigência: 1° SET 2008. médico-hospitalar. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. psicologia serviço social. Acidente de Trabalho e Sinistro. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea..Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. nutrição. sempre que houver necessidade. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. odontologia. diagnósticos etc. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. justificativas para realização de procedimentos. Mensalmente.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. credenciados no Saúde CAIXA . devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas. observando-se o código de ética profissional. as principais informações sobre o credenciamento. neste manual. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. relatórios. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. estamos divulgando. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. Versão 13 .2 . Alteração do item 29 . Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. fonoaudiologia.

Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. decretação de concordata ou falência. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. alterações dos dados cadastrais. conta de depósito. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. 3. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Liquidação extrajudicial. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. com antecedência de 30 dias. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. responsável técnico e outros. Impedimento. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. -5Vigência: 1° SET 2008. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. nome fantasia. Versão 13 . seja em outra cidade ou estado.1. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. tais como: endereço. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. telefone. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. com antecedência mínima de 60 dias. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. razão social. 2. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. devem ser comunicados imediatamente. por justo motivo.

a título de diferença de honorários. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. No prazo de 60 dias. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. quando não autorizadas pela CAIXA. falecimento do credenciado.O Contratado apresentará. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. alteração do CNPJ da entidade. sem a necessidade de comunicação antecipada. No caso de paciente internado. contados do recebimento da notificação de rescisão. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. devendo apresentar. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. relação dos pacientes em tratamento continuado. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. a relação daqueles que estiverem em tratamento. falta de comunicação. a inclusão junto a GIPES. previamente. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. -6Vigência: 1° SET 2008. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. mudança de local de atendimento para outra área. desde que haja interesse da CAIXA. prénatal ou que necessitem de atenção especial. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. Ao término do contrato. Versão 13 . não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. no prazo de 05 dias. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. imediatamente. cassação do registro pelo Conselho Regional.

podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. O número do cartão Saúde CAIXA. -7- Vigência: 1° SET 2008. quando for o caso. deverá. cobertos pelo Saúde CAIXA. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. quando do encerramento da fatura. observando-se sempre a data de início e término da validade. Versão 13 . observando-se os períodos de carência. não será fornecido por telefone. constante do site. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. Beneficiários Para o atendimento. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. OBRIGATORIAMENTE. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. 4. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. conforme modelo abaixo. assim como o documento de identidade oficial.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias.

uma APU . Versão 13 . 4. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado. com negociação entre as partes. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.caixa. inclusive fisioterápicos. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. de terapias ocupacionais.br/saudecaixa. que dá aos beneficiários.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. 4. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA . psicoterápicos.1. em substituição ao Cartão. odontológicos.gov.2. sem intermediação da CAIXA.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.

tais como: idade. o valor estabelecido para cada procedimento. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. 5. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender. o credenciado deverá solicitar. vigoram.5. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles.1. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. 5. tais como: idade. igualmente. Além das instruções gerais constantes na Tabela. necessidade de autorização prévia etc. conforme passamos a relacionar. instruções específicas.2. previamente. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. necessidade de autorização prévia etc. sexo. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Versão 13 . Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender.

lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • bota e palmilhas ortopédicas. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. • cirurgia não ética e suas complicações. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • cirurgia de orelha de abano. • óculos. • qualquer despesa hospitalar. telefonemas. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. prótese e implante odontológico. • tratamento no exterior. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • lipoaspiração. • recanalização de trompas e canais deferentes.10 - Vigência: 1° SET 2008. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • ceratotomia radial e ceratomileuses. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • honorários do nutricionista no hospital. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). • avaliação clínica. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. lentes de contato. entre outras. • excimer laser. uso de aparelho de ar condicionado.3. • inseminação artificial. • tratamento ortodôntico. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. alimentação não prescrita no tratamento. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • exame de paternidade. • SPA (clínica de emagrecimento). Versão 13 . . uso de televisão. • vacina dessensibilizante. • cirurgia do ronco. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde.

Terapia ortomolecular. • Testes psicológicos. Vacina antigripal. • Cirurgia plástica reparadora. • assistência à dependência química. • assistência geriátrica. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. não serão custeados pelo Saúde CAIXA.• • • • • • • • vacina imunizante. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. Versão 13 . Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • Remoção terrestre e aérea. Genericamente. que necessitam de autorização prévia. • Fisioterapia domiciliar. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral.11 Vigência: 1° SET 2008. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). • reabilitação cardiovascular. • procedimentos não previstos na Tabela. Coleta de material em domicílio. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. • Transplante de órgãos. • procedimentos dermatológicos. constante do site do Saúde CAIXA. são eles: • aparelho com finalidade médica. • Acompanhamento terapêutico. • Internação domiciliar. • internações psiquiátricas. Lasik ou PRKI. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos.4. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • ressonância magnética. • Internação hospitalar. • serviço de apoio paramédico domiciliar. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. caso os realize à revelia da CAIXA. • vasectomia. • procedimentos realizados por vídeo. exceto por iniciativa da GIPES. . • cirurgia plástica. Excimer laser. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho.

1. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. Em geral. sábado. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. domingo e feriado em qualquer horário. contudo. Atendimento de urgência/emergência 6.1. 6. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência.• Custeio de OPME. domingo e feriado em qualquer horário.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. a seu critério e a qualquer momento.12 - Vigência: 1° SET 2008. • plano de tratamento.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. • 6. • laudos e/ou resultados de exames. mesmo durante os horários supramencionados. A CAIXA pode. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. 6. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. Versão 13 . .

As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.7. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado.caixa. Para as demais modalidades. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. no endereço www. Guia de Solicitação de Internação. Versão 13 . Guia de Resumo de Internação. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA.gov. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2.br/saudecaixa. Guia de Outras Despesas. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. Guia de Honorário Individual. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. sob carimbo. . por todos os Credenciados.13 - Vigência: 1° SET 2008.

mensalmente. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. Por determinação legal. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES.14 - Vigência: 1° SET 2008. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. CPS. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. Versão 13 . Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. aberta em Agência da CAIXA. • • • • . correspondente ao valor bruto de cada pagamento. é creditado o valor referente ao procedimento realizado.

terão até 30 de novembro de 2008. que modifica prazos. No Grupo II. A seguir.15 - Vigência: 1° SET 2008. estão somente os consultórios. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III. como já havia sido definido anteriormente. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. revoga as RNs anteriores (114. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). 127.8. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. dos Grupos I e II. o que constitui a troca eletrônica de informações. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. Versão 13 . prestadores de serviços odontológicos. passou a ter novo prazo. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. composto basicamente por hospitais e clínicas.

SISBE. evitando duplicidade numa mesma data. 3º. Cada lote deve conter no máximo 99 guias. em (www.1. O lote transmitido será protocolado automaticamente. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e. pelo sistema. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. . Passo: Acesse. 8. impresso a partir do site. 1º. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. na aba “Sistema de Saúde”. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML.16 Vigência: 1° SET 2008. Passo: Entregue as guias em papel. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel.br/saudecaixa). Versão 13 .gov.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. seguida. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote.caixa. 4º. no SISBE. entre em contato com a GIPES. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. 2º.

quantidades e valores. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. Se houve uma transmissão indevida. diariamente.xml. 3. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA.17 - Vigência: 1° SET 2008. descrito no manual de comunicação e segurança. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. 8. 1. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. Versão 13 .2. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. 2. deve ser entregue como anexo da guia em papel.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. TISSnet. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. . incluindo os itens de materiais e medicamentos. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta.

cuja validade é de 30 dias. nutricionista e fisioterapeuta. com validade de até 30 dias. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. 10. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. Exclua pontos ou outros sinais.001-6 pelo 80. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. Os profissionais que. devidamente assinados. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. 10. total ou parcialmente. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. Substitua o código 80. cirurgião-dentista. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. solicitando prorrogação. Versão 13 . Não utilize o código 1010101-2. 6. para fins de pagamento. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento.01. • encaminhar as guias TISS ou CPS. 7. • no caso de exames complementares de diagnóstico.18 Vigência: 1° SET 2008.04. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. definidos pela ANS. atentar para o prazo autorizado. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. • no caso de autorização para internação. se necessário. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. legalmente. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". Informe apenas números na carteira do beneficiário. Não preencha com "1" ou "0". . 9.4. 5. 8. 9.182-5.

local e número provável de dias de internação. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. Internação hospitalar 12. Se houver necessidade de incidências adicionais. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo.2. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. .122-8. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. código e nome do procedimento. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas.No caso de exame de Anatomia Patológica. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. contudo. 12.1. 11. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. Versão 13 . 10. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica.07. mediante solicitação por escrito do profissional. ultra-som. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. bem como as consultas para entrega de exames complementares. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. 10. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. calculado para o pagamento ao credenciado. deverá ser encaminhada justificativa. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. pois o valor do filme já é.1. ainda que depois de 15 dias. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. automaticamente. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias.19 - Vigência: 1° SET 2008. onde conste o motivo da internação.

12.7. para autorização.5. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. • realização de cirurgia plástica não reparadora. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. nova autorização deve ser solicitada. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. o médico assistente deve solicitar e justificar. Versão 13 . Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. 12.3. quando da solicitação da autorização para internação. da ANS. e/ou acompanhamento do especialista. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. 12. 12. 12.2. A diária do acompanhante não inclui refeição.4. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. no prontuário. Na inexistência de vagas no padrão contratado. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. 12.20 Vigência: 1° SET 2008. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. pelo profissional assistente. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. conforme item 29. equivalentes a uma visita hospitalar diária. referente a procedimentos de internação hospitalar. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. a avaliação e parecer. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. devem ser anexados: . Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo.3.6.

Nos casos cirúrgicos. • avental descartável ou de pano. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. com a informação do tempo de duração da cirurgia. • compressa cirúrgica. folha de prescrição médica. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. .9. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. • frascos para exames. quantidade.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. quando for o caso. • escova de degermação. • cadarços. • bota cirúrgica. • lençol descartável. • sabão. No caso de internações cirúrgicas. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. 13. Versão 13 . 12. solicitação de exames. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. • copo descartável. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. valor unitário e total”. • pasta para ECG. • placa terra descartável de bisturi elétrico.21 Vigência: 1° SET 2008. esse relatório vem na folha de sala e. • boletim anestésico. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. nos casos clínicos. • touca descartável do paciente. fraldas. sabonete. fatura. além dos documentos acima relacionados. com o nome. o nome da cirurgia. na folha de prescrição. 12. • papel para traçado eletrocardiográfico. se for o caso.8. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. • outros materiais incompatíveis com a internação. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. • Folha/saída de sala.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

28. e até uma por dia para pacientes graves. . CPS 2. os formulários CPS 1. psicólogo.• • 26. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. Versão 13 . O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. • A partir de 31 MAIO 2007. de forma legível e sem rasuras. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. acompanhada pela indicação feita por médico. psiquiatra ou assistente social. profissionais de saúde e consultórios isolados. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. fonoaudiologia ou psicologia.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. com a devida justificativa. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. por beneficiário. incluir tal solicitação no pedido de internação. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. Está limitada a duas sessões semanais. se no mesmo grupo terapêutico. 27. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento.25 Vigência: 1° SET 2008. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. constando diagnóstico. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. tais como fisioterapia. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. 28. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. Se houver necessidade de terapia ocupacional. em sessões. CPS 5 e RCPS.1. .

Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. No caso de CPF. Procedimento – preenchimento obrigatório . seqüencialmente. obrigatoriamente. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. sendo: . deverá vir capeado pelo RCPS. que calculará o pagamento ao credenciado.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. Atendimento – Dia. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. Mod. as três primeiras casas devem ficar em branco. Não preencher com zeros. – preenchimento obrigatório .caixa. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. Tipo de atendimento .26 Vigência: 1° SET 2008.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. e consta no sistema informatizado. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. Versão 13 .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . mês e ano – preenchimento obrigatório . com o DV. O CPS 1.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .preencher com a data do atendimento.preencher com o código da modalidade do atendimento. de 06h às 22h). Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. Ordem .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. conforme legenda no final do formulário.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11.pré-impresso com 1.gov. .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.numerar.Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana.

Sinistro . o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. . desmoronamento etc).5 .CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.2.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Total de linhas – preenchimento obrigatório . conforme acordo entre as partes.2 .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. 28. . enchentes. Versão 13 . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.4 . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo.atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.PCMSO periódico. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. registrá-los em outro CPS 2.3 .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. de forma legível e sem rasuras. . .. automaticamente. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. .preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. Caso haja mais procedimentos. 7.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. 8 e 9 .27 - Vigência: 1° SET 2008. obrigatoriamente. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . mudança de função. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. O CPS 2. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .6. deverá vir capeado pelo RCPS.Apor a assinatura do credenciado.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. O sistema calculará. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. .

enchentes. mês e ano – preenchimento obrigatório . . as três primeiras casas devem ficar em branco.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.PCMSO periódico. conforme legenda no final do formulário.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.preencher com o nome do titular constante no Cartão. Versão 13 . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . . .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .5 .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.6. 8 e 9 .numerar.28 Vigência: 1° SET 2008.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.4 . – preenchimento obrigatório . . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório . No caso de CPF. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.3 .O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. seqüencialmente. Atendimento – Dia. mudança de função.2 . até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Nome do titular – preenchimento obrigatório .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.caixa. 7. desmoronamento etc). Não preencher com zeros. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .1 .Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. com o DV.preencher com o nome do beneficiário atendido.gov. sendo: . Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . .preencher com o código da modalidade do atendimento. Mod. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.

29 Vigência: 1° SET 2008.preenchimento obrigatório .preenchimento não obrigatório .preencher com a data do atendimento.somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.preenchimento não obrigatório . Descrição .preenchimento obrigatório . Valor em R$ . . Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. não devendo ser completado com zeros à esquerda. sendo: . Tipo de atendimento . Será pago o percentual informado. de 06h às 22h.2 .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . Versão 13 .preencher com o código do tipo de atendimento.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. Percentual . deve ser preenchida uma linha para cada procedimento.somente preencher nos casos de procedimentos de material.somente deve ser preenchido pelo cirurgião. . conforme legenda no final do formulário. Tipo Prof.preenchimento obrigatório . medicamento. no horário de 22h às 06h. O campo tem três posições inteiras. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido).Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. no CPS do cirurgião . sem decimal. Quando se tratar de procedimentos diferentes. ainda. Procedimento – preenchimento obrigatório . não havendo necessidade. Ordem . Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. . gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. sendo as duas últimas decimais. O campo tem sete casas.. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Qtde . em qualquer dia.preencher com o nome do procedimento.1 . Qtde Aux.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.

Total de linhas . Deve ser preenchido pelo credenciado. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. registrá-los em outro CPS 5.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . 3 . 28.preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.para o pagamento do instrumentador. . por meio de sistema informatizado.preencher com o código do tipo de profissional. conforme legenda no final do formulário. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé.Cirurgião .para o pagamento do primeiro auxiliar. sendo: 1 . de forma legível e sem rasuras.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Início de internação e Término de internação .preencher com a data de início e término de internação do beneficiário.. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. Total Qtde .Instrumentador . Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada.30 - Vigência: 1° SET 2008.Apor a assinatura do credenciado.3.Demais auxiliares .preenchimento obrigatório para beneficiário internado . preenchidos no CPS. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .para o pagamento dos demais auxiliares. Versão 13 . Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .para o pagamento dos honorários do cirurgião. 2 . somente nos casos previamente negociados com a CAIXA.Primeiro auxiliar . Caso haja mais procedimentos. 4 . Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. .

ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Início do tratamento . Telefone do titular .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . O CPS 5. seqüencialmente.gov.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. obrigatoriamente.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário.preencher com o nome do beneficiário atendido. Está dividido em grupos de procedimentos.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.preenchimento obrigatório . Término do tratamento .numerar. . conforme a unidade odontológica. com o DV. e consta no sistema informatizado. Nome do titular – preenchimento obrigatório . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . Versão 13 . até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. No caso de CPF. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. deverá vir capeado pelo RCPS. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS. O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. Não preencher com zeros. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.caixa. que calculará o pagamento ao credenciado.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.31 Vigência: 1° SET 2008. as três primeiras casas devem ficar em branco.preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.

com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional . Tipo de atendimento .3 . .Mod.6 . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. .preencher com o tipo de atendimento. – preenchimento obrigatório .atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.pré-impresso da ordem 01 a 05. Versão 13 . .PCMSO. . Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. .quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .preenchimento obrigatório .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório .5 .32 Vigência: 1° SET 2008. em qualquer dia. conforme legenda no final do formulário. ainda.2 .pré-impresso da ordem 01 a 05.preenchimento obrigatório . Ordem .PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. conforme legenda no final do formulário. Qtde .1 . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 .4 .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. de 06h às 22h. sendo: . no horário de 22h às 06h.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. .2 .Hospitalar e/ou especial .preencher com a modalidade do atendimento. etc.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. sendo: .1 .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 . tais como diabéticos. excepcionais.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA .

preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento.33 - Vigência: 1° SET 2008. Descrição . Qtde . que possua a unidade odontológica = dente e face. .preenchimento obrigatório .preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento. no caso de elementos distantes.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório . Descrição .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) .pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Dente .preencher com o número do dente. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Qtde .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.pré-impresso da ordem 08 a 12. conforme notação internacional. no qual foi realizado o procedimento. .pré-impresso da ordem 15 a 21. Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. . conforme legenda no final do formulário.Procedimento – preenchimento obrigatório .mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento. Face . conforme legenda no final do formulário.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . cada 3 elementos será considerado um segmento. Versão 13 . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento.pré-impresso da ordem 08 a 12.preenchimento obrigatório .

Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. no qual foi realizado o procedimento.apor a assinatura do credenciado.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento.34 - Vigência: 1° SET 2008.preencher com o número do dente.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . Descrição . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Qtde .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Assinatura do dentista/CAIXA . .preenchimento obrigatório . conforme notação internacional.preenchimento obrigatório . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento.pré-impresso da ordem 23 a 32.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Total Qtde . Total de linhas . que possua a unidade odontológica = Dente. ainda.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Versão 13 .quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente .campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório .pré-impresso da ordem 23 a 32. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários. Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.não preencher . preenchidos no CPS. .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .

Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. Versão 13 . . Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF.Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.29.Hora Inicial" "Campo 54 .Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 . Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 . Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. quando da solicitação de exames pelo médico.Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 .Hora Inicial" "Campo 48 . CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 .35 - Vigência: 1° SET 2008.

29.1.caixa.36 - Vigência: 1° SET 2008.gov.br/saudecaixa . A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www. Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Versão 13 .

Versão 13 . Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.22. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. começando com 01.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório.37 - Vigência: 1° SET 2008. Nome do beneficiário ou titular atendido. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. Os campos 20. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Pré-Natal=”3” . conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).21. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Nome do profissiona. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 21.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Os campos 20. Sigla do conselho profissional do executante. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Núm. Seguimento=”2”. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. com o DV. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.

Retorno com SADT= 2.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável .38 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Referência = 3. Internação = 4.

e de execução dos serviços. terapias.29. atendimento domiciliar. Versão 13 . quando necessária. SADT internado ou quimioterapia. Verso . exames. Compreende os processos de autorização. pequena cirurgia.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. consulta com procedimentos. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).39 - Vigência: 1° SET 2008.

não internados. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Para realização de consultas com procedimento. Número da autorização de internação.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Núm. com o DV. começando com 01. medicamento. 67. material. Campos de preenchimento obrigatório. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. Nome do beneficiário ou titular atendido. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 20. em situações que não impliquem em internação. taxa e equipamento (à exceção das internações). Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. medicamento.40 - Vigência: 1° SET 2008. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. incluindo o grau de participação. se necessário. qualquer tipo de SADT ou procedimento. material. 21. 68.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado .caixa. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. OPMs e medicamentos especiais executados. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 63.gov. 60. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. 52. Versão 13 . taxa e equipamento. 87. 86.

Referência = 3. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. Internação = 4.17. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.41 - Vigência: 1° SET 2008. Obrigatório se pequena cirurgia. terapias. terapia. domingos e feriados. Pelo menos um procedimento deve ser informado.18. Retorno com SADT= 2. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. Versão 13 . Os campos 16. Opcional se solicitação de pequena cirurgia.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. Alta= 5.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante.

55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.10 = 55. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 Acréscimo de 10% : 50.42 - Vigência: 1° SET 2008. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.90 = 45.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . Versão 13 . apresentado no valor total. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 X 0.00 Redução de 10%: 50. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.00 X 1.

. Versão 13 .43 - Vigência: 1° SET 2008. em regime hospitalar. autorização ou negativa de internação. hospital-dia ou domiciliar.29.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação.

caixa. 61.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).44 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . do Campo Nome do campo Descrição . 53. Os campos 39.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 40. 42. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 54. 44. Campos de preenchimento obrigatório. 56. 52. 41. Núm.gov.

Descrição do procedimento. com o DV. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Hospital-dia=2. Obstétrica=3. Código regime de internação: Hospitalar=1. Caráter da internação: Eletiva = “E”.45 - Vigência: 1° SET 2008. . Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. com o DV. Cirúrgica=2. Nome do beneficiário ou titular atendido. Versão 13 . Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Pediátrica=4. Preencher com a data de atendimento. Obrigatório se OPMs solicitadas. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. do credenciado autorizado. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Informar: 00 Código da OPM solicitada. Sigla do conselho profissional do solicitante. Psiquiátrica=5. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Código CID10 do diagnóstico principal. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA.

Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Versão 13 .46 Vigência: 1° SET 2008. Verso .49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação.

Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . Informar o número seqüencial da guia no RCPS. 54. No caso de SADTs. 70.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. Campos de preenchimento obrigatório. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.47 - Vigência: 1° SET 2008. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 46. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Versão 13 . Preencher com a data de atendimento. Num. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 72. começando com 01. 78. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. 77.caixa.gov. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. quando cobrados diretamente pelos profissionais.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. Nome do beneficiário ou titular atendido. Os campos 27. 71. 80.

Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. apresentado no valor total. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica.00 X 0. 2 – até 42 dias apos termino gestação. Versão 13 . Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.90 = 45.00 Acréscimo de 10% : 50.10 = 55. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Data e hora da alta da internação. Hospital-dia=2. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Em caso de óbito neonatal. Código regime de internação: Hospitalar=1. Código tipo de internação: Clínica=1. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. Psiquiátrica=5. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.48 - Vigência: 1° SET 2008. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.00 Redução de 10%: 50. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Obstétrica=3. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica. com o DV. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Data e hora do início da internação.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”.00 X 1. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. Pediátrica=4. domingos e feriados. Cirúrgica=2.

Versão 13 .62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Obrigatório se OPMs utilizadas. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs.49 - Vigência: 1° SET 2008. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada. Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Informar: 00 Código da OPM utilizada.

do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). começando com 01. .br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Os campos 24.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.29. Versão 13 . Nome do beneficiário ou titular atendido.gov. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.caixa. Preencher com o número da autorização de internação. Núm. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA.50 - Vigência: 1° SET 2008. Preencher com a data de atendimento. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. 32. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.

domingos e feriados. Versão 13 . Sigla do conselho profissional.51 - Vigência: 1° SET 2008.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. e 24 Hora inicial . Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Preencher com o código CNES do Credenciado. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Obrigatório quando o executante for hospital. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Obrigatório quando o executante for hospital. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica.

90 = 45. apresentado no valor total.00 X 0.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .levando-se em conta a quantidade do serviço.00 X 1.00 Acréscimo de 10% : 50.00 Redução de 10%: 50.10 = 55.52 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.

a guia própria deve atender o padrão TISS. como instrumento de continuidade e complemento de folhas. medicamentos.53 - Vigência: 1° SET 2008. 15. gases e taxas diversas. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. 13. Os campos 8.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). Núm. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 17. para discriminação de materiais. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. aluguéis.gov. Para tanto.29. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 18. Campos de preenchimento obrigatório. Número da guia referenciada às despesas adicionais. 16. 19.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. Versão 13 . Número da guia principal Dados do contratado executante .caixa. não informadas na guia principal. 20. O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. não existindo por si só.

Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ .10 = 55. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido.00 X 1. 3 – Material. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. 4 – Taxas Diversas. Código CNES do Credenciado. domingos e feriados. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.54 - Vigência: 1° SET 2008. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Versão 13 . Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional.00 Acréscimo de 10% : 50. 2 – Medicamento. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. 5 – Diárias. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.00 Redução de 10%: 50. e levando-se em conta a quantidade do serviço. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. se o executante for hospital. apresentado no valor total.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada.00 X 0. Descrição da despesa realizada.90 = 45.

Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL.E TRAB. Versão 13 .55 - Vigência: 1° SET 2008. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .(TRAUM. BUCO MAX. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.

Versão 13 . FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF.56 - Vigência: 1° SET 2008. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS . CEGOS/DEF. ORIENT. E MOBIL.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.

Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .57 - Vigência: 1° SET 2008.Tipos de acomodação Cód. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI . Versão 13 .

paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. com necrópsia. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido .58 - Vigência: 1° SET 2008. radioterapia. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. Versão 13 . Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI.Motivos de saída de internação Cód. sem necrópsia. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação.

É obrigatório o preenchimento do campo valor. No caso de CPF. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. do profissional credenciado. É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS. Qtde folhas . as três primeiras casas devem ficar em branco. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS. de forma legível e sem rasuras. Não preencher com zeros.preenchimento obrigatório . (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . Deve ser preenchido pelo credenciado. Nome ou nome fantasial .preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de CPS anexados. com o DV. . Versão 13 . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preencher com o número do CNPJ ou do CPF.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado.30.59 - Vigência: 1° SET 2008.

Bloco L .Jardim Estoril .7501 Telefone Direto: (31) 3280.Bairro Mangabeiras .BAURU CEP: 17.020-430 .(14) 3227-7613 .070-100 gipesbr@caixa.Fax .gov. Barão de Itapura.Umarizal .356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.(91) 3246-1428 / 3246-1221 .(91)3246-0777 Boa Vista .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.Campinas CEP: 13.entre 14 abr e 3 maio .Fax .Belém CEP: 66. Jd.br Os serviços de auditoria. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .4º andar .br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto. Botafogo .Belo Horizonte CEP: 30. nº 610.Autorização Previa Belém .Brasília-DF.130-009 Telefone Auditoria Médica . 1595 .gov.Fax 3227-8537 gipesbu@caixa. assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.60 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .gov.Brasília CEP: 70.Asa Sul .060-020 Telefone Auditoria Médica . GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.Autorização Previa . Afonso Pena.(31) 3282-1522 / 0800-356200 . Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.016-190 Telefone Auditoria Médica .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .3282-8660 gipesbh@caixa. Edifício Empire Center .7500 Outros: 0800 .br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206. 4000 .gov.Autorização Previa .

Fortaleza CE CEP: 60.Bairro Agronômica .61 Vigência: 1° SET 2008.gov.(62) 35418623 gipesgo@caixa.2364 e 3270.(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.055-080 Telefone Auditoria Médica .gov.(51) 3224-2712 / 3226-0637 . Centro .gov.Goiânia CEP: 74. 195 .Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.170 Telefone Auditoria Médica .(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.015.(19) 3232-1500 .020-008 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.3233-6216 gipescp@caixa. 800 6º andar .nº 250 .br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.Fax .Autorização Previa .(48) 3223-4324 .Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 . Versão 13 .(62) 3541-9000 .025-220 Telefone Auditoria Médica . nº 1234 .gov.(48) 32234324 gipesfl@caixa.br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.gov.Florianópolis .Autorização Previa .Autorização Previa . Santa Cruz .Porto Alegre CEP: 90.Telefone Auditoria Médica .Fax .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.Centro .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.12º andar .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .7º andar. 111 Térreo .Centro .Curitiba CEP: 80.gov.SC CEP: 88.br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .Fax .7º andar Ed.

Fre Matias Tevis.0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa. 174/176 .Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .Ed.Rio de Janeiro CEP: 20.25º .Endereço: Av.(71)3235-4094 gipessa@caixa.820. Enseada do Suá .62 - Vigência: 1° SET 2008.Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .040-004 Telefone Auditoria Médica .Vitória CEP: 29. 1672.8º e 9º andares .Bairro Pituba .Ed.Centro .Autorização Previa .Tancredo Neves.0800-7281828 gipessp@caixa. Versão 13 .7º e 8º andar .Fax .020 Telefone Auditoria Médica .br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.gov.(21) 3231-6250 .Salvador CEP: 41.gov. 635/18º andar . 881 .br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.Autorização Previa .0800-7281828 gipesvt@caixa.br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes. Catabas Empresarial . sala 302 .gov.Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .gov.Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 . Rio Branco.Cerqueira César .Autorização Previa .Ed Corporate Office.br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.Autorização Previa .gov.br .(71)3245-3200 .São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .Recife CEP: 50.Ilha do Leite . Graham Bell .070-450 Telefone Auditoria Médica .050-335 Telefone Auditoria Médica . nº 285 .

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