Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. diagnósticos etc. Acidente de Trabalho e Sinistro. relatórios. Versão 13 . neste manual. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. sempre que houver necessidade. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço.2 . fonoaudiologia.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. -4- Vigência: 1° SET 2008. as principais informações sobre o credenciamento.. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas. nutrição. Alteração do item 29 . odontologia. observando-se o código de ética profissional. justificativas para realização de procedimentos.Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. médico-hospitalar. psicologia serviço social. Mensalmente. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. credenciados no Saúde CAIXA .Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. cópias de laudos e exames. estamos divulgando.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional.

com antecedência de 30 dias. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. razão social. por justo motivo. conta de depósito. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. devem ser comunicados imediatamente. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. seja em outra cidade ou estado. decretação de concordata ou falência. telefone. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. responsável técnico e outros. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. Versão 13 . Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. 2.1. Impedimento. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. -5Vigência: 1° SET 2008.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. com antecedência mínima de 60 dias. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. Liquidação extrajudicial. tais como: endereço. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. nome fantasia. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. alterações dos dados cadastrais.

fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. contados do recebimento da notificação de rescisão. quando não autorizadas pela CAIXA. sem a necessidade de comunicação antecipada. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. No caso de paciente internado. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. Ao término do contrato. imediatamente. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. a relação daqueles que estiverem em tratamento. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. a inclusão junto a GIPES. Versão 13 . desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. desde que haja interesse da CAIXA. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. previamente. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. falecimento do credenciado. relação dos pacientes em tratamento continuado. falta de comunicação. prénatal ou que necessitem de atenção especial. no prazo de 05 dias. mudança de local de atendimento para outra área. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. a título de diferença de honorários. No prazo de 60 dias. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento.O Contratado apresentará. alteração do CNPJ da entidade. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. cassação do registro pelo Conselho Regional. -6Vigência: 1° SET 2008. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. devendo apresentar. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica.

Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. assim como o documento de identidade oficial. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. O número do cartão Saúde CAIXA. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. conforme modelo abaixo. constante do site. deverá. não será fornecido por telefone. -7- Vigência: 1° SET 2008. cobertos pelo Saúde CAIXA. Versão 13 . OBRIGATORIAMENTE. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. Beneficiários Para o atendimento.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. observando-se sempre a data de início e término da validade. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. observando-se os períodos de carência. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. quando do encerramento da fatura. 4. quando for o caso. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.

Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA . sem intermediação da CAIXA.br/saudecaixa. odontológicos.Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. inclusive fisioterápicos.gov. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo.caixa. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.2. psicoterápicos.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. com negociação entre as partes. Versão 13 .1. 4. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. que dá aos beneficiários. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. em substituição ao Cartão. uma APU . de terapias ocupacionais. 4.

tais como: idade. tais como: idade. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. 5. necessidade de autorização prévia etc. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. o credenciado deverá solicitar. necessidade de autorização prévia etc. Além das instruções gerais constantes na Tabela. igualmente. previamente. vigoram. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. 5. o valor estabelecido para cada procedimento. Versão 13 . Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender.2. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento.5. conforme passamos a relacionar.1. instruções específicas. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. sexo.

• óculos.10 - Vigência: 1° SET 2008. telefonemas. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • recanalização de trompas e canais deferentes. . • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • lipoaspiração. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • excimer laser. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. lentes de contato. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. • cirurgia de orelha de abano. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. • cirurgia do ronco. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). • honorários do nutricionista no hospital.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • avaliação clínica. uso de aparelho de ar condicionado. • qualquer despesa hospitalar. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • SPA (clínica de emagrecimento). • tratamento no exterior. prótese e implante odontológico. • ceratotomia radial e ceratomileuses. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • bota e palmilhas ortopédicas. • inseminação artificial. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • vacina dessensibilizante. Versão 13 . alimentação não prescrita no tratamento. uso de televisão. • tratamento ortodôntico. entre outras. • cirurgia não ética e suas complicações. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • exame de paternidade. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente.3.

ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. Coleta de material em domicílio. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. • internações psiquiátricas. • Transplante de órgãos. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. não serão custeados pelo Saúde CAIXA.• • • • • • • • vacina imunizante. • Internação domiciliar. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. • procedimentos dermatológicos. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. Genericamente. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. Versão 13 . • Internação hospitalar. que necessitam de autorização prévia. são eles: • aparelho com finalidade médica.11 Vigência: 1° SET 2008. • Acompanhamento terapêutico. . • ressonância magnética. • Remoção terrestre e aérea. • serviço de apoio paramédico domiciliar. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • procedimentos realizados por vídeo. • procedimentos não previstos na Tabela. • assistência à dependência química. Terapia ortomolecular. • Testes psicológicos. • Fisioterapia domiciliar. Vacina antigripal. • vasectomia. Procedimento não previsto no Rol da ANS. • reabilitação cardiovascular. Lasik ou PRKI. • Cirurgia plástica reparadora. constante do site do Saúde CAIXA.4. caso os realize à revelia da CAIXA. exceto por iniciativa da GIPES. • assistência geriátrica. • cirurgia plástica. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. Excimer laser.

contudo. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. 6.• Custeio de OPME.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. sábado. domingo e feriado em qualquer horário. Versão 13 . Atendimento de urgência/emergência 6.1. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. • 6. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. domingo e feriado em qualquer horário. A CAIXA pode. 6. Em geral. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. a seu critério e a qualquer momento. . no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. • laudos e/ou resultados de exames. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário.1. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. mesmo durante os horários supramencionados. • plano de tratamento.12 - Vigência: 1° SET 2008.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92.

que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. sob carimbo. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA.13 - Vigência: 1° SET 2008. Guia de Honorário Individual. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA. Guia de Solicitação de Internação.br/saudecaixa. Guia de Resumo de Internação.caixa. por todos os Credenciados. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. Guia de Outras Despesas. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. no endereço www. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias.gov. Para as demais modalidades. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. Versão 13 .7. .

aberta em Agência da CAIXA. • • • • . é creditado o valor referente ao procedimento realizado. correspondente ao valor bruto de cada pagamento. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo.14 - Vigência: 1° SET 2008. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. Versão 13 . CPS. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. mensalmente. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. Por determinação legal.

Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). A seguir. que modifica prazos.8. prestadores de serviços odontológicos.15 - Vigência: 1° SET 2008. composto basicamente por hospitais e clínicas. 127. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. como já havia sido definido anteriormente. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III. revoga as RNs anteriores (114. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. passou a ter novo prazo. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. Versão 13 . o que constitui a troca eletrônica de informações. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . terão até 30 de novembro de 2008. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. dos Grupos I e II. No Grupo II. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. estão somente os consultórios.

Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote.SISBE. entre em contato com a GIPES.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. Passo: Acesse. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. na aba “Sistema de Saúde”. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . Passo: Entregue as guias em papel. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. .16 Vigência: 1° SET 2008. pelo sistema. Versão 13 . no SISBE. Cada lote deve conter no máximo 99 guias. 4º. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel.caixa. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. seguida. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e. em (www. O lote transmitido será protocolado automaticamente.br/saudecaixa).gov. evitando duplicidade numa mesma data. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. 8. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. 2º. impresso a partir do site.1. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. 3º. 1º.

diariamente. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. TISSnet. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. 3.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. descrito no manual de comunicação e segurança. incluindo os itens de materiais e medicamentos. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos.xml. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens.17 - Vigência: 1° SET 2008. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. quantidades e valores. 1. Versão 13 .2. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. 2. Se houve uma transmissão indevida. 8. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. deve ser entregue como anexo da guia em papel. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. . considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos.

Informe apenas números na carteira do beneficiário. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário.18 Vigência: 1° SET 2008. total ou parcialmente. 8. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. • no caso de exames complementares de diagnóstico. 10.01. se necessário. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. • encaminhar as guias TISS ou CPS. definidos pela ANS. • no caso de autorização para internação. Não utilize o código 1010101-2.4.182-5. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. 9. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". legalmente. é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. solicitando prorrogação. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. . Exclua pontos ou outros sinais. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). 9. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. devidamente assinados. com validade de até 30 dias. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. Substitua o código 80. Versão 13 . 10. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. 7. cuja validade é de 30 dias. 6. para fins de pagamento. 5. Os profissionais que. cirurgião-dentista. atentar para o prazo autorizado. nutricionista e fisioterapeuta.001-6 pelo 80. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários.04. Não preencha com "1" ou "0". • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário.

Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. onde conste o motivo da internação. deverá ser encaminhada justificativa. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. Se houver necessidade de incidências adicionais. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. código e nome do procedimento. . ainda que depois de 15 dias. automaticamente. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. calculado para o pagamento ao credenciado.07. 12. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. 10. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência.No caso de exame de Anatomia Patológica. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa. 10. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos.2. Versão 13 .1.19 - Vigência: 1° SET 2008. local e número provável de dias de internação. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. mediante solicitação por escrito do profissional. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. ultra-som. 11. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. contudo. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. pois o valor do filme já é. Internação hospitalar 12.1. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame.122-8. bem como as consultas para entrega de exames complementares. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS.

Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. da ANS. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. para autorização.20 Vigência: 1° SET 2008. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada.2. 12. devem ser anexados: . pelo profissional assistente. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. 12. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. conforme item 29. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA.7. nova autorização deve ser solicitada. 12. 12. 12.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. no prontuário. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. referente a procedimentos de internação hospitalar. e/ou acompanhamento do especialista. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. equivalentes a uma visita hospitalar diária. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. Na inexistência de vagas no padrão contratado. A diária do acompanhante não inclui refeição.3. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. 12. a avaliação e parecer. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios.3. Versão 13 .6. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. quando da solicitação da autorização para internação.5. • realização de cirurgia plástica não reparadora. o médico assistente deve solicitar e justificar.4.

com o nome. Nos casos cirúrgicos. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. se for o caso. quantidade. • copo descartável. • touca descartável do paciente. além dos documentos acima relacionados. nos casos clínicos. • boletim anestésico. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. • outros materiais incompatíveis com a internação. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. valor unitário e total”.21 Vigência: 1° SET 2008. • bota cirúrgica. • pasta para ECG. quando for o caso. 12. sabonete. • placa terra descartável de bisturi elétrico. fatura. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. • Folha/saída de sala.9. com a informação do tempo de duração da cirurgia. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. Versão 13 . o nome da cirurgia. • compressa cirúrgica. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar.8. 12. No caso de internações cirúrgicas. • cadarços. na folha de prescrição. • papel para traçado eletrocardiográfico. • avental descartável ou de pano. • sabão. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. folha de prescrição médica. fraldas. esse relatório vem na folha de sala e. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. • escova de degermação. 13. • lençol descartável. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. . Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. solicitação de exames. • frascos para exames.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. de forma legível e sem rasuras. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário.1. • A partir de 31 MAIO 2007. psicólogo. se no mesmo grupo terapêutico. psiquiatra ou assistente social. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. 27. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas.25 Vigência: 1° SET 2008. com a devida justificativa. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica.• • 26. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. profissionais de saúde e consultórios isolados. incluir tal solicitação no pedido de internação. e até uma por dia para pacientes graves. Versão 13 . 28. . Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. por beneficiário. acompanhada pela indicação feita por médico. . tais como fisioterapia. em sessões. Está limitada a duas sessões semanais. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. 28. CPS 5 e RCPS. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. fonoaudiologia ou psicologia. os formulários CPS 1. constando diagnóstico. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. CPS 2. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Se houver necessidade de terapia ocupacional. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes.

deverá vir capeado pelo RCPS. Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. . e consta no sistema informatizado.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. O CPS 1. sendo: . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. Ordem . mês e ano – preenchimento obrigatório .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .pré-impresso com 1. conforme legenda no final do formulário.preencher com a data do atendimento. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.numerar. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. Não preencher com zeros. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. com o DV. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento.Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana.caixa. as três primeiras casas devem ficar em branco. Versão 13 .preencher com o código da modalidade do atendimento.gov. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. seqüencialmente. Procedimento – preenchimento obrigatório . Mod.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. obrigatoriamente.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. que calculará o pagamento ao credenciado. No caso de CPF. – preenchimento obrigatório . O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www. de 06h às 22h).26 Vigência: 1° SET 2008. Atendimento – Dia.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Tipo de atendimento .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório .

5 .CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. mudança de função. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. . 28.3 . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.PCMSO periódico. .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. deverá vir capeado pelo RCPS. . O CPS 2. obrigatoriamente. automaticamente.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. Versão 13 . o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. 7.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . registrá-los em outro CPS 2.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar.2 . Caso haja mais procedimentos.Apor a assinatura do credenciado. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. . conforme acordo entre as partes.2.Sinistro .6. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.4 . desmoronamento etc). Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . 8 e 9 . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo.27 - Vigência: 1° SET 2008.atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. O sistema calculará.. Total de linhas – preenchimento obrigatório . enchentes. de forma legível e sem rasuras. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado.

7.4 .5 . Não preencher com zeros.PCMSO periódico.preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. 8 e 9 . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do titular constante no Cartão. seqüencialmente. . Nome do titular – preenchimento obrigatório .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.6.numerar. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . enchentes. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. com o DV.28 Vigência: 1° SET 2008. mês e ano – preenchimento obrigatório .O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www.preencher com o nome do beneficiário atendido. CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . – preenchimento obrigatório . Mod. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .preencher com o código da modalidade do atendimento.Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. desmoronamento etc).2 . .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . . No caso de CPF. mudança de função. as três primeiras casas devem ficar em branco. .1 . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. . Atendimento – Dia.gov. até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. conforme legenda no final do formulário.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.3 .caixa. sendo: .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Versão 13 .

. Valor em R$ . deve ser preenchida uma linha para cada procedimento.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. . sendo: .somente deve ser preenchido pelo cirurgião.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. Tipo de atendimento .somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. O campo tem sete casas.preenchimento obrigatório .. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido). O campo tem três posições inteiras. Tipo Prof.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . conforme legenda no final do formulário. sem decimal.2 . Procedimento – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . em qualquer dia. no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento.somente preencher nos casos de procedimentos de material.preenchimento obrigatório . Descrição . Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. Ordem . ainda. gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. no horário de 22h às 06h.1 .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. sendo as duas últimas decimais.preencher com a data do atendimento. não havendo necessidade. de 06h às 22h.preencher com o nome do procedimento. Versão 13 .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Percentual . Quando se tratar de procedimentos diferentes. no CPS do cirurgião . .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.preencher com o código do tipo de atendimento. medicamento. não devendo ser completado com zeros à esquerda.preenchimento não obrigatório . Qtde Aux.preenchimento não obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.29 Vigência: 1° SET 2008. Será pago o percentual informado. Qtde .

preencher com a data de início e término de internação do beneficiário.para o pagamento dos honorários do cirurgião. registrá-los em outro CPS 5.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.Cirurgião . para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado.preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.preencher com o código do tipo de profissional. Início de internação e Término de internação .preenchimento obrigatório . de forma legível e sem rasuras.Instrumentador .30 - Vigência: 1° SET 2008.preenchimento obrigatório para beneficiário internado . .Apor a assinatura do credenciado. 28. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. preenchidos no CPS. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA.Primeiro auxiliar . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. 2 . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . somente nos casos previamente negociados com a CAIXA. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada. Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário.3.para o pagamento dos demais auxiliares..CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Total Qtde . Deve ser preenchido pelo credenciado.Demais auxiliares . conforme legenda no final do formulário. Versão 13 . 3 . Total de linhas . É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. Caso haja mais procedimentos.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. por meio de sistema informatizado. .para o pagamento do primeiro auxiliar.para o pagamento do instrumentador. sendo: 1 . 4 . Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado.

preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .preencher com o nome do beneficiário atendido. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. seqüencialmente. obrigatoriamente. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. deverá vir capeado pelo RCPS. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. as três primeiras casas devem ficar em branco. Versão 13 .preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. O CPS 5. que calculará o pagamento ao credenciado.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Início do tratamento . .O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. e consta no sistema informatizado.numerar. com o DV.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário.caixa. No caso de CPF. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. Nome do titular – preenchimento obrigatório . Está dividido em grupos de procedimentos.31 Vigência: 1° SET 2008. Não preencher com zeros. O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. conforme a unidade odontológica.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. Telefone do titular .gov. Término do tratamento . Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS.

preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. tais como diabéticos.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA .Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. Ordem .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.5 .2 . ainda. – preenchimento obrigatório .atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais. excepcionais. . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional .1 . . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 .preencher com o tipo de atendimento. . sendo: . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. Qtde .preenchimento obrigatório . Versão 13 .preencher com a modalidade do atendimento.32 Vigência: 1° SET 2008.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .4 . Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório .Hospitalar e/ou especial .3 . no horário de 22h às 06h.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.1 .pré-impresso da ordem 01 a 05. etc.Mod. . sendo: . de 06h às 22h. . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.6 .preenchimento obrigatório . conforme legenda no final do formulário.2 .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho.pré-impresso da ordem 01 a 05.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 . conforme legenda no final do formulário. .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. em qualquer dia. . Tipo de atendimento .PCMSO.

pré-impresso da ordem 08 a 12. Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento. Versão 13 .preenchimento obrigatório . . Dente .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. . cada 3 elementos será considerado um segmento.pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório . Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. conforme legenda no final do formulário. Descrição . Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.Procedimento – preenchimento obrigatório . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 .preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento. Descrição .pré-impresso da ordem 15 a 21. que possua a unidade odontológica = dente e face.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório . Qtde .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento.preenchimento obrigatório .33 - Vigência: 1° SET 2008. no caso de elementos distantes. conforme legenda no final do formulário. Face .quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . Qtde .preenchimento obrigatório .pré-impresso da ordem 08 a 12.preencher com o número do dente.preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. . conforme notação internacional. no qual foi realizado o procedimento.

informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.pré-impresso da ordem 23 a 32. Total de linhas . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Versão 13 .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preencher com o número do dente.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 .pré-impresso da ordem 23 a 32. . no qual foi realizado o procedimento. que possua a unidade odontológica = Dente. Descrição .campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA.não preencher .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . conforme notação internacional.quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. preenchidos no CPS. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . Assinatura do dentista/CAIXA .apor a assinatura do credenciado. Qtde .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .preenchimento obrigatório . ainda.34 - Vigência: 1° SET 2008. . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . Total Qtde . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários. Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento.preenchimento obrigatório .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.

35 - Vigência: 1° SET 2008.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 . Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT.Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 .29.Hora Inicial" "Campo 54 .Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 . . Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Hora Inicial" "Campo 48 . O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Versão 13 . Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. quando da solicitação de exames pelo médico. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta.Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação.

36 - Vigência: 1° SET 2008.1.br/saudecaixa .gov.29.caixa. Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Versão 13 . A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.

21. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. começando com 01. Núm. Nome do profissiona. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.22. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 20. Versão 13 . Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Seguimento=”2”. Os campos 20.37 - Vigência: 1° SET 2008. Pré-Natal=”3” . Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. com o DV. Sigla do conselho profissional do executante. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.21. Nome do beneficiário ou titular atendido.

Versão 13 . Retorno com SADT= 2.38 - Vigência: 1° SET 2008.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Referência = 3. Internação = 4.

Versão 13 . Verso . SADT internado ou quimioterapia.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. quando necessária. consulta com procedimentos. e de execução dos serviços. pequena cirurgia. atendimento domiciliar. exames. terapias. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).39 - Vigência: 1° SET 2008. Compreende os processos de autorização.29.

63. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento.gov. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. taxa e equipamento (à exceção das internações). Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 87. medicamento. Versão 13 . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 86. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. medicamento. 68. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. com o DV. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. 60. Para realização de consultas com procedimento. 52. taxa e equipamento. 21. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar.40 - Vigência: 1° SET 2008. não internados. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. 67. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. material. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . incluindo o grau de participação. começando com 01. Os campos 20.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.caixa. Campos de preenchimento obrigatório. Núm. material. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. em situações que não impliquem em internação. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Nome do beneficiário ou titular atendido. qualquer tipo de SADT ou procedimento. OPMs e medicamentos especiais executados. Número da autorização de internação. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. se necessário.

Os campos 16. Internação = 4. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Obrigatório se pequena cirurgia. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. domingos e feriados.17. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. Pelo menos um procedimento deve ser informado. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.41 - Vigência: 1° SET 2008. Referência = 3. Alta= 5.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. terapias. Retorno com SADT= 2. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Versão 13 . terapia.18. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante.

Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.10 = 55. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.00 Redução de 10%: 50. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 Acréscimo de 10% : 50.00 X 1. e levando-se em conta a quantidade do serviço.00 X 0.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . Versão 13 . apresentado no valor total.90 = 45.42 - Vigência: 1° SET 2008.

Versão 13 . hospital-dia ou domiciliar. . em regime hospitalar. autorização ou negativa de internação.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação.29.43 - Vigência: 1° SET 2008.

br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. do Campo Nome do campo Descrição .44 - Vigência: 1° SET 2008. 54. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. Campos de preenchimento obrigatório. 42. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).gov. Núm. 61. Os campos 39. 40. 41. 56. Versão 13 . 52. 44. 53.caixa.

Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Código CID10 do diagnóstico principal. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Código regime de internação: Hospitalar=1. Caráter da internação: Eletiva = “E”. . Hospital-dia=2.45 - Vigência: 1° SET 2008. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Descrição do procedimento. Versão 13 . Cirúrgica=2. do credenciado autorizado. Informar: 00 Código da OPM solicitada. Psiquiátrica=5. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Pediátrica=4. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Obrigatório se OPMs solicitadas. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Nome do beneficiário ou titular atendido. Obstétrica=3. com o DV. Sigla do conselho profissional do solicitante. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Preencher com a data de atendimento. com o DV.

46 Vigência: 1° SET 2008. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Versão 13 . Verso .

caixa. 71. Num. começando com 01. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Preencher com a data de atendimento. 77. 46. Os campos 27. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. Nome do beneficiário ou titular atendido. Versão 13 . Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . 70. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. 80. 54. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.47 - Vigência: 1° SET 2008. 78. quando cobrados diretamente pelos profissionais. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 72. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). quando cobrados diretamente pelos terceirizados. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. No caso de SADTs. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários.gov. Campos de preenchimento obrigatório.

Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. Código regime de internação: Hospitalar=1.48 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . domingos e feriados. Obstétrica=3. Versão 13 . 2 – até 42 dias apos termino gestação. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Pediátrica=4. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.00 X 0.00 X 1. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. Psiquiátrica=5. Data e hora do início da internação.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.90 = 45. Hospital-dia=2. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Código tipo de internação: Clínica=1.10 = 55. apresentado no valor total. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Cirúrgica=2.00 Acréscimo de 10% : 50. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Em caso de óbito neonatal. Data e hora da alta da internação. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. com o DV. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica.00 Redução de 10%: 50.

49 - Vigência: 1° SET 2008. Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Versão 13 . Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada. Informar: 00 Código da OPM utilizada. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Obrigatório se OPMs utilizadas.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA.

50 - Vigência: 1° SET 2008. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Núm. Preencher com o número da autorização de internação.29. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Versão 13 . Preencher com a data de atendimento. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. começando com 01. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Nome do beneficiário ou titular atendido.caixa.gov. . Os campos 24.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. 32.

Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Preencher com o código CNES do Credenciado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.51 - Vigência: 1° SET 2008. Obrigatório quando o executante for hospital. domingos e feriados. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Sigla do conselho profissional. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Obrigatório quando o executante for hospital. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. e 24 Hora inicial .Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Versão 13 . Preencher com o nome ou razão social do credenciado.

00 Acréscimo de 10% : 50.90 = 45. Versão 13 .levando-se em conta a quantidade do serviço.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável . Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.00 Redução de 10%: 50.10 = 55.52 - Vigência: 1° SET 2008.00 X 1. apresentado no valor total.00 X 0.

br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema. Número da guia referenciada às despesas adicionais.29. aluguéis. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. Campos de preenchimento obrigatório. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). medicamentos. para discriminação de materiais.gov. gases e taxas diversas. Núm.53 - Vigência: 1° SET 2008. não informadas na guia principal. 19.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. a guia própria deve atender o padrão TISS. Versão 13 . Os campos 8. como instrumento de continuidade e complemento de folhas.caixa. 13. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Número da guia principal Dados do contratado executante . Para tanto. 17. 15. 20. 16. não existindo por si só. 18.

conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.54 - Vigência: 1° SET 2008. Descrição da despesa realizada.00 X 1. 5 – Diárias. apresentado no valor total. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.00 Acréscimo de 10% : 50.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada. 3 – Material. Código CNES do Credenciado. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais.00 Redução de 10%: 50.10 = 55.90 = 45. domingos e feriados. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Versão 13 . 2 – Medicamento. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. 4 – Taxas Diversas. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. se o executante for hospital. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido.00 X 0. e levando-se em conta a quantidade do serviço. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.

Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.(TRAUM. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA . BUCO MAX.E TRAB.55 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .

(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. ORIENT. E MOBIL. FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.56 - Vigência: 1° SET 2008. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS . Versão 13 . CEGOS/DEF.

Tipos de acomodação Cód. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias . Versão 13 .57 - Vigência: 1° SET 2008.

não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. Versão 13 . com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação.58 - Vigência: 1° SET 2008. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido . radioterapia. com necrópsia.Motivos de saída de internação Cód. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. sem necrópsia.

Qtde folhas . Nome ou nome fantasial .preencher com a quantidade de CPS anexados.preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros.59 - Vigência: 1° SET 2008. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS.preencher com o número do CNPJ ou do CPF. . É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . com o DV. Versão 13 . de forma legível e sem rasuras.preenchimento obrigatório . Deve ser preenchido pelo credenciado.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado. do profissional credenciado.apor a assinatura do credenciado. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. as três primeiras casas devem ficar em branco.30.preenchimento obrigatório . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . É obrigatório o preenchimento do campo valor. No caso de CPF.

Campinas CEP: 13.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 . 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.entre 14 abr e 3 maio .7501 Telefone Direto: (31) 3280.br Os serviços de auditoria.(14) 3227-7613 .br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.016-190 Telefone Auditoria Médica . assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406. Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.Fax 3227-8537 gipesbu@caixa. Jd.br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto.Autorização Previa .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.gov.070-100 gipesbr@caixa.Asa Sul . nº 610.356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.Fax .020-430 .130-009 Telefone Auditoria Médica .7500 Outros: 0800 .(91) 3246-1428 / 3246-1221 .(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.gov. Botafogo .Autorização Previa .Bloco L .gov. Versão 13 .Bairro Mangabeiras .BAURU CEP: 17.(91)3246-0777 Boa Vista .Fax .Brasília-DF.Brasília CEP: 70.60 Vigência: 1° SET 2008.3282-8660 gipesbh@caixa.Belo Horizonte CEP: 30.060-020 Telefone Auditoria Médica . Edifício Empire Center .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus . 1595 . GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065. 4000 .Autorização Previa Belém .(31) 3282-1522 / 0800-356200 .4º andar .gov. Afonso Pena.Umarizal . Barão de Itapura.Belém CEP: 66.Jardim Estoril .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .

2364 e 3270. 800 6º andar .Porto Alegre CEP: 90.Fax .Autorização Previa .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa. Centro .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.gov.Autorização Previa .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .(62) 35418623 gipesgo@caixa. Versão 13 .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .SC CEP: 88.gov.(62) 3541-9000 .gov.gov.(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.(48) 32234324 gipesfl@caixa.055-080 Telefone Auditoria Médica .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270. 111 Térreo .Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.nº 250 .015.Bairro Agronômica .Fax .Curitiba CEP: 80.12º andar .170 Telefone Auditoria Médica .Fax .(19) 3232-1500 . nº 1234 . 195 .Fortaleza CE CEP: 60.3233-6216 gipescp@caixa.61 Vigência: 1° SET 2008.Telefone Auditoria Médica .010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.Autorização Previa .(51) 3224-2712 / 3226-0637 . Santa Cruz .7º andar.br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .Centro .Autorização Previa .025-220 Telefone Auditoria Médica .Goiânia CEP: 74.020-008 Telefone Auditoria Médica .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.Centro .gov.(48) 3223-4324 .br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .gov.Florianópolis .7º andar Ed.

0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.gov. nº 285 .Centro .Autorização Previa .Ed.Ed.5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes. Catabas Empresarial .(71)3245-3200 .br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.62 - Vigência: 1° SET 2008. Enseada do Suá .Bairro Pituba .gov. 174/176 .Autorização Previa .8º e 9º andares .gov.gov.020 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .Fax .Salvador CEP: 41.820.São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.(21) 3231-6250 .040-004 Telefone Auditoria Médica .25º .Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .0800-7281828 gipessp@caixa.(71)3235-4094 gipessa@caixa.Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .Ed Corporate Office. Rio Branco.Recife CEP: 50.br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra. Fre Matias Tevis.050-335 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .Rio de Janeiro CEP: 20.br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.gov.Autorização Previa . 635/18º andar .br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.Endereço: Av.070-450 Telefone Auditoria Médica . 1672. Versão 13 .Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 . sala 302 .Tancredo Neves. 881 . Graham Bell .br .7º e 8º andar .Vitória CEP: 29.0800-7281828 gipesvt@caixa.Ilha do Leite .Cerqueira César .