Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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Acidente de Trabalho e Sinistro. para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. médico-hospitalar. fonoaudiologia. Alteração do item 29 . psicologia serviço social. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. credenciados no Saúde CAIXA . Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA. relatórios. as principais informações sobre o credenciamento. odontologia. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. justificativas para realização de procedimentos. sempre que houver necessidade. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. neste manual. Mensalmente. -4- Vigência: 1° SET 2008. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. Versão 13 . nutrição.Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS.. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. observando-se o código de ética profissional. PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. cópias de laudos e exames. diagnósticos etc. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. estamos divulgando.2 .

Liquidação extrajudicial. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. decretação de concordata ou falência. tais como: endereço. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. razão social. Impedimento. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. alterações dos dados cadastrais. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. -5Vigência: 1° SET 2008. nome fantasia. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. 2. Versão 13 . devem ser comunicados imediatamente.1. telefone. por justo motivo. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. 3. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. responsável técnico e outros. conta de depósito. com antecedência mínima de 60 dias. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. seja em outra cidade ou estado.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. com antecedência de 30 dias.

devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. previamente. -6Vigência: 1° SET 2008. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. desde que haja interesse da CAIXA. prénatal ou que necessitem de atenção especial. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. falta de comunicação. devendo apresentar. a relação daqueles que estiverem em tratamento. cassação do registro pelo Conselho Regional. No caso de paciente internado. sem a necessidade de comunicação antecipada. Ao término do contrato. alteração do CNPJ da entidade. a inclusão junto a GIPES. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. falecimento do credenciado. contados do recebimento da notificação de rescisão. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. a título de diferença de honorários. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. no prazo de 05 dias.O Contratado apresentará. mudança de local de atendimento para outra área. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. imediatamente. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. Versão 13 . quando não autorizadas pela CAIXA. e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. relação dos pacientes em tratamento continuado. No prazo de 60 dias.

ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. constante do site. -7- Vigência: 1° SET 2008. Beneficiários Para o atendimento. conforme modelo abaixo. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. observando-se sempre a data de início e término da validade. o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. quando for o caso. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. O número do cartão Saúde CAIXA. deverá. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. não será fornecido por telefone. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. quando do encerramento da fatura. OBRIGATORIAMENTE. os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. observando-se os períodos de carência. 4. assim como o documento de identidade oficial. cobertos pelo Saúde CAIXA. Versão 13 .

com negociação entre as partes.1. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA .Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela. odontológicos.A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. 4. em substituição ao Cartão. Versão 13 . uma APU . 4. conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008.gov. inclusive fisioterápicos. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. de terapias ocupacionais. psicoterápicos.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação.2.br/saudecaixa. que dá aos beneficiários. sem intermediação da CAIXA. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo.caixa.

5. Versão 13 . previamente. o valor estabelecido para cada procedimento. conforme passamos a relacionar. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. o credenciado deverá solicitar. vigoram. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. sexo. necessidade de autorização prévia etc. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Além das instruções gerais constantes na Tabela. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. 5. devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008. instruções específicas. necessidade de autorização prévia etc.1. tais como: idade. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento.5. igualmente. tais como: idade. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender.2. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada.

• despesa hospitalar extraordinária referente a. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos.3. Versão 13 . • SPA (clínica de emagrecimento). • cirurgia não ética e suas complicações. • lipoaspiração. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. • cirurgia do ronco. • exame de paternidade. • avaliação clínica. • recanalização de trompas e canais deferentes. lentes de contato. lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • ceratotomia radial e ceratomileuses. • tratamento ortodôntico. uso de televisão. entre outras. • honorários do nutricionista no hospital. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde. • inseminação artificial. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. • vacina dessensibilizante. • tratamento no exterior.10 - Vigência: 1° SET 2008. • bota e palmilhas ortopédicas. uso de aparelho de ar condicionado. • óculos.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. . • excimer laser. alimentação não prescrita no tratamento. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA. prótese e implante odontológico. • qualquer despesa hospitalar. telefonemas. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • cirurgia de orelha de abano.

não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. • assistência à dependência química. • Fisioterapia domiciliar. constante do site do Saúde CAIXA. • procedimentos dermatológicos. • cirurgia plástica. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. • Remoção terrestre e aérea. • assistência geriátrica.• • • • • • • • vacina imunizante. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. Versão 13 . caso os realize à revelia da CAIXA. são eles: • aparelho com finalidade médica. • vasectomia. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. • reabilitação cardiovascular. • ressonância magnética. • Cirurgia plástica reparadora. Vacina antigripal. Coleta de material em domicílio.11 Vigência: 1° SET 2008. Excimer laser. exceto por iniciativa da GIPES. • serviço de apoio paramédico domiciliar. Terapia ortomolecular. • Transplante de órgãos. não serão custeados pelo Saúde CAIXA. • Internação hospitalar. • internações psiquiátricas. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. Lasik ou PRKI. que necessitam de autorização prévia. • tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. • Internação domiciliar. Procedimento não previsto no Rol da ANS. .4. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. • Testes psicológicos. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. • procedimentos não previstos na Tabela. • Acompanhamento terapêutico. Genericamente. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. • procedimentos realizados por vídeo.

.1. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. Versão 13 . Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA. • 6. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições.• Custeio de OPME. mesmo durante os horários supramencionados.1. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. contudo. Em geral. aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. 6. a seu critério e a qualquer momento.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. • plano de tratamento. sábado. 6.12 - Vigência: 1° SET 2008. • laudos e/ou resultados de exames.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. A CAIXA pode. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. domingo e feriado em qualquer horário.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. domingo e feriado em qualquer horário. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. Atendimento de urgência/emergência 6. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário.

Guia de Honorário Individual. As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. por todos os Credenciados. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. sob carimbo. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA.7. Para as demais modalidades. . O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. Guia de Outras Despesas. Guia de Resumo de Internação. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Versão 13 .caixa. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. Guia de Solicitação de Internação. no endereço www.13 - Vigência: 1° SET 2008.gov.br/saudecaixa.

• • • • . correspondente ao valor bruto de cada pagamento. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e.14 - Vigência: 1° SET 2008. Por determinação legal. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento. pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. mensalmente. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. Versão 13 . por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. aberta em Agência da CAIXA. CPS.

Versão 13 . A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III.8. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. que modifica prazos. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). A seguir. revoga as RNs anteriores (114. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação.15 - Vigência: 1° SET 2008. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. composto basicamente por hospitais e clínicas. 127. passou a ter novo prazo. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. No Grupo II. como já havia sido definido anteriormente. terão até 30 de novembro de 2008. dos Grupos I e II. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. prestadores de serviços odontológicos. o que constitui a troca eletrônica de informações. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . estão somente os consultórios.

1. 8. em (www. . Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote.gov. Versão 13 . Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente. O lote transmitido será protocolado automaticamente.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel. A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS.SISBE. seguida.caixa. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. entre em contato com a GIPES. Passo: Entregue as guias em papel. evitando duplicidade numa mesma data. 2º. no SISBE. 3º. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo.br/saudecaixa). Cada lote deve conter no máximo 99 guias. impresso a partir do site.16 Vigência: 1° SET 2008. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. na aba “Sistema de Saúde”. pelo sistema. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. 4º. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo. 1º. Passo: Acesse. Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado.

3. quantidades e valores. descrito no manual de comunicação e segurança. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel. Versão 13 . 2. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. diariamente.2.17 - Vigência: 1° SET 2008. 1. incluindo os itens de materiais e medicamentos. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos.xml.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. 8. . Se houve uma transmissão indevida. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel. deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. deve ser entregue como anexo da guia em papel. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. TISSnet.

com validade de até 30 dias. cirurgião-dentista. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia". • no caso de exames complementares de diagnóstico. • no caso de autorização para internação. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. definidos pela ANS. Versão 13 . é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. Exclua pontos ou outros sinais. solicitando prorrogação. nutricionista e fisioterapeuta. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. devidamente assinados. . Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras.04. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. se necessário. cuja validade é de 30 dias. 9. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. para fins de pagamento. 9.182-5. atentar para o prazo autorizado. 5. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). capeados pelo RCPS corretamente preenchido.4. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam.001-6 pelo 80. 10. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. Informe apenas números na carteira do beneficiário. 8. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. legalmente.01.18 Vigência: 1° SET 2008. Não preencha com "1" ou "0". Os profissionais que. Substitua o código 80. • encaminhar as guias TISS ou CPS. Não utilize o código 1010101-2. total ou parcialmente. 6. 10. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. 7.

pois o valor do filme já é. Versão 13 . bem como as consultas para entrega de exames complementares. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. . Se houver necessidade de incidências adicionais. local e número provável de dias de internação. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. 11. deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. automaticamente. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. código e nome do procedimento.122-8. mediante solicitação por escrito do profissional. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. calculado para o pagamento ao credenciado. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa.1. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica.2. deverá ser encaminhada justificativa. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência.07. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos. 10. 12. ultra-som.19 - Vigência: 1° SET 2008. onde conste o motivo da internação. Internação hospitalar 12. ainda que depois de 15 dias. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. contudo. 10.No caso de exame de Anatomia Patológica.1.

• realização de exames complementares pré e pós-operatórios. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. e/ou acompanhamento do especialista. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. 12. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS.20 Vigência: 1° SET 2008. da ANS. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. Versão 13 . • realização de cirurgia plástica não reparadora. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo.2. o médico assistente deve solicitar e justificar. para autorização. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório.5.3.6. a avaliação e parecer. quando da solicitação da autorização para internação. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada.4. 12. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA.7. referente a procedimentos de internação hospitalar. equivalentes a uma visita hospitalar diária. conforme item 29.3. 12. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA. 12. 12. 12. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. pelo profissional assistente. no prontuário. nova autorização deve ser solicitada. Na inexistência de vagas no padrão contratado. devem ser anexados: . Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. A diária do acompanhante não inclui refeição.

• frascos para exames. com relação dos materiais e medicamentos consumidos.9. com a informação do tempo de duração da cirurgia.8. além dos documentos acima relacionados. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. • lençol descartável. • escova de degermação. na folha de prescrição. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. esse relatório vem na folha de sala e. • placa terra descartável de bisturi elétrico. • pasta para ECG. • touca descartável do paciente. • outros materiais incompatíveis com a internação. Nos casos cirúrgicos. solicitação de exames. sabonete. . • Folha/saída de sala. • papel para traçado eletrocardiográfico. No caso de internações cirúrgicas. quantidade. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico. • sabão.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. se for o caso. • avental descartável ou de pano. fraldas. • boletim anestésico. Versão 13 . folha de prescrição médica. quando for o caso. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. 12. o nome da cirurgia.21 Vigência: 1° SET 2008. nos casos clínicos. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. • bota cirúrgica. • cadarços. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório. fatura. • copo descartável. valor unitário e total”. • compressa cirúrgica. 12. 13. com o nome. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

com a devida justificativa. . As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. . período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. constando diagnóstico. em sessões. Versão 13 . psicólogo. CPS 2. acompanhada pela indicação feita por médico.25 Vigência: 1° SET 2008. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. fonoaudiologia ou psicologia. • A partir de 31 MAIO 2007.• • 26. de forma legível e sem rasuras. e até uma por dia para pacientes graves. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Está limitada a duas sessões semanais. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. 27. 28. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. incluir tal solicitação no pedido de internação. profissionais de saúde e consultórios isolados. os formulários CPS 1. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. por beneficiário. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. 28. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. CPS 5 e RCPS. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar. Se houver necessidade de terapia ocupacional.1. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. tais como fisioterapia. psiquiatra ou assistente social. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. se no mesmo grupo terapêutico.

br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . de 06h às 22h). conforme legenda no final do formulário. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo.26 Vigência: 1° SET 2008. Mod.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.pré-impresso com 1. obrigatoriamente. que calculará o pagamento ao credenciado. mês e ano – preenchimento obrigatório . até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. seqüencialmente. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. Tipo de atendimento . com o DV. .preencher com a data do atendimento. as três primeiras casas devem ficar em branco. O CPS 1.gov. Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Atendimento – Dia. deverá vir capeado pelo RCPS. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . – preenchimento obrigatório . Ordem . Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. sendo: .preencher com o código da modalidade do atendimento. No caso de CPF.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.caixa.numerar. e consta no sistema informatizado. Versão 13 . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www.

27 - Vigência: 1° SET 2008. obrigatoriamente. registrá-los em outro CPS 2. . . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. de forma legível e sem rasuras. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. 28.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. . Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório . Versão 13 ..4 . automaticamente. .6. desmoronamento etc). Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. O sistema calculará. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. Caso haja mais procedimentos.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar. .atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. O CPS 2. mudança de função. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. conforme acordo entre as partes.PCMSO periódico. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. . Total de linhas – preenchimento obrigatório .CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado.5 .2 . medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.2. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .3 . enchentes. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado. 8 e 9 .Apor a assinatura do credenciado. deverá vir capeado pelo RCPS. 7.Sinistro .

.PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.28 Vigência: 1° SET 2008.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . mudança de função. . mês e ano – preenchimento obrigatório . Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .6.numerar.4 . desmoronamento etc). com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.5 .O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. sendo: . Nome do titular – preenchimento obrigatório . CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório . No caso de CPF. Versão 13 .Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. Mod. – preenchimento obrigatório .2 .preencher com o nome do titular constante no Cartão.preencher com o código da modalidade do atendimento. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . . . até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.3 . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.1 .br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do beneficiário atendido. Não preencher com zeros. com o DV. seqüencialmente. enchentes. Atendimento – Dia.gov.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. conforme legenda no final do formulário.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado.PCMSO periódico. as três primeiras casas devem ficar em branco. 8 e 9 . 7. .caixa.

preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. .29 Vigência: 1° SET 2008.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico . medicamento. . gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Versão 13 .preencher com o código do tipo de atendimento.preenchimento não obrigatório . em qualquer dia. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. deve ser preenchida uma linha para cada procedimento. sendo: .somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.2 . não devendo ser completado com zeros à esquerda. O campo tem sete casas. Tipo de atendimento . não havendo necessidade. no horário de 22h às 06h.preencher com a data do atendimento.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. sem decimal. Procedimento – preenchimento obrigatório . de 06h às 22h.preenchimento obrigatório .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. Qtde Aux. O campo tem três posições inteiras.preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. sendo as duas últimas decimais. Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. Será pago o percentual informado. do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido). Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana. conforme legenda no final do formulário.preenchimento não obrigatório . Quando se tratar de procedimentos diferentes. no CPS do cirurgião . Percentual . ainda. ..preencher com o nome do procedimento.somente preencher nos casos de procedimentos de material. Tipo Prof. Descrição . Valor em R$ .preenchimento obrigatório .somente deve ser preenchido pelo cirurgião. Qtde .1 . Ordem .preenchimento obrigatório .

registrá-los em outro CPS 5.Primeiro auxiliar .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado. 3 .para o pagamento do instrumentador.Apor a assinatura do credenciado.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Versão 13 . 4 . sendo: 1 . Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário.para o pagamento do primeiro auxiliar. Início de internação e Término de internação . Total Qtde . . Deve ser preenchido pelo credenciado. por meio de sistema informatizado. preenchidos no CPS. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . .3..preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS.preencher com a data de início e término de internação do beneficiário. Caso haja mais procedimentos.para o pagamento dos honorários do cirurgião.Instrumentador . de forma legível e sem rasuras. para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA.preencher com o código do tipo de profissional. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada.para o pagamento dos demais auxiliares. somente nos casos previamente negociados com a CAIXA. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. 28.30 - Vigência: 1° SET 2008.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável.Demais auxiliares .preenchimento obrigatório para beneficiário internado . 2 . Total de linhas . É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . conforme legenda no final do formulário.Cirurgião .

deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. e consta no sistema informatizado. conforme a unidade odontológica. No caso de CPF.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Término do tratamento . Nome do titular – preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento.preencher com a data de início do tratamento do beneficiário.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.caixa.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. seqüencialmente. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. deverá vir capeado pelo RCPS.preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . as três primeiras casas devem ficar em branco. Está dividido em grupos de procedimentos.gov. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. O CPS 5. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS. com o DV.numerar. Telefone do titular .preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório .preencher com o nome do beneficiário atendido. Versão 13 . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . . obrigatoriamente.31 Vigência: 1° SET 2008.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. Início do tratamento . que calculará o pagamento ao credenciado.

6 .pré-impresso da ordem 01 a 05. .1 .Mod. sendo: . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . conforme legenda no final do formulário. sendo: .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.4 . tais como diabéticos. Versão 13 . em qualquer dia. . Tipo de atendimento .preencher com a modalidade do atendimento.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA . .1 .pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 .3 .2 . . conforme legenda no final do formulário.PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA.preencher com o tipo de atendimento. etc. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .pré-impresso da ordem 01 a 05.PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.PCMSO.32 Vigência: 1° SET 2008. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais. ainda.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.5 .Hospitalar e/ou especial .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Ordem .PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. . Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. . . no horário de 22h às 06h. de 06h às 22h.2 .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . Qtde . – preenchimento obrigatório . excepcionais. Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento.

que possua a unidade odontológica = dente e face. conforme legenda no final do formulário. cada 3 elementos será considerado um segmento. Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. no qual foi realizado o procedimento.preencher com o número do dente. Qtde . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.33 - Vigência: 1° SET 2008.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório .pré-impresso da ordem 08 a 12. Qtde . no caso de elementos distantes. Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . Dente .preenchimento obrigatório .pré-impresso da ordem 15 a 21.preenchimento obrigatório . Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento. .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) . . Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento. . conforme notação internacional.pré-impresso da ordem 08 a 12.Procedimento – preenchimento obrigatório .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório . Versão 13 . Descrição . Descrição .preenchimento obrigatório .preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 . Face . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. conforme legenda no final do formulário.mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento.preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento.

preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS.34 - Vigência: 1° SET 2008.pré-impresso da ordem 23 a 32. que possua a unidade odontológica = Dente. Versão 13 .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. conforme notação internacional.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.apor a assinatura do credenciado. Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 . .preenchimento obrigatório .campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA. .preenchimento obrigatório . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Qtde . Total de linhas .preencher com o número do dente. preenchidos no CPS. no qual foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 23 a 32.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . ainda. Total Qtde . para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente .solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Descrição .não preencher . Assinatura do dentista/CAIXA .

Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 .35 - Vigência: 1° SET 2008. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta. quando da solicitação de exames pelo médico.Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 .Hora Inicial" "Campo 54 .Hora Inicial" "Campo 48 .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 .Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . Versão 13 . Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF.Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 .29. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim.

caixa.gov.29.br/saudecaixa . Versão 13 . Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.36 - Vigência: 1° SET 2008.1.

Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Sigla do conselho profissional do executante. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Nome do profissiona. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica.Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA.37 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nome do beneficiário ou titular atendido.22. Os campos 20. com o DV. Seguimento=”2”. Núm. 21. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.21.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. começando com 01. Os campos 20. Pré-Natal=”3” . Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.

Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Internação = 4.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1. Versão 13 . Referência = 3. Retorno com SADT= 2.38 - Vigência: 1° SET 2008.

atendimento domiciliar. Verso . quando necessária. terapias. consulta com procedimentos. pequena cirurgia. e de execução dos serviços. SADT internado ou quimioterapia. Versão 13 . Compreende os processos de autorização.29. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção.39 - Vigência: 1° SET 2008. exames.

medicamento. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. taxa e equipamento (à exceção das internações). 52. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Nome do beneficiário ou titular atendido. Número da autorização de internação. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. 87. 86.40 - Vigência: 1° SET 2008. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. qualquer tipo de SADT ou procedimento. começando com 01. taxa e equipamento. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. 60. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. Campos de preenchimento obrigatório. material. 63. Informar o número seqüencial da guia no RCPS.caixa. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . Para realização de consultas com procedimento. 67. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. incluindo o grau de participação. Núm. se necessário. em situações que não impliquem em internação. O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. medicamento. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. 21. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. 68. com o DV. Os campos 20.gov. OPMs e medicamentos especiais executados. material. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. não internados. Versão 13 .

Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Referência = 3.41 - Vigência: 1° SET 2008. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante.17. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Alta= 5. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela . Internação = 4. Os campos 16. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Versão 13 . terapia. Pelo menos um procedimento deve ser informado. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional.18. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. terapias. domingos e feriados. Retorno com SADT= 2. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. Obrigatório se pequena cirurgia. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados.

Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.90 = 45.00 Redução de 10%: 50.00 X 1. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado.00 Acréscimo de 10% : 50. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. e levando-se em conta a quantidade do serviço.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado.10 = 55.00 X 0. Versão 13 . Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . apresentado no valor total. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.42 - Vigência: 1° SET 2008.

hospital-dia ou domiciliar. Versão 13 .29.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação. autorização ou negativa de internação.43 - Vigência: 1° SET 2008. . em regime hospitalar.

56.gov. 41. Os campos 39. 52. 54. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Versão 13 .caixa.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. 61. Núm.44 - Vigência: 1° SET 2008.Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 53. Campos de preenchimento obrigatório. do Campo Nome do campo Descrição . 40. 44. 42.

Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. com o DV. Cirúrgica=2. Sigla do conselho profissional do solicitante. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. . com o DV. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Obstétrica=3. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Código CID10 do diagnóstico principal.45 - Vigência: 1° SET 2008.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Informar: 00 Código da OPM solicitada. Hospital-dia=2. Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Pediátrica=4. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Psiquiátrica=5. Obrigatório se OPMs solicitadas. Versão 13 . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. do credenciado autorizado. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Descrição do procedimento. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Nome do beneficiário ou titular atendido. Código regime de internação: Hospitalar=1. Preencher com a data de atendimento.

Verso . Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.46 Vigência: 1° SET 2008.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Versão 13 .

78.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Num. 70. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 72. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).gov. Nome do beneficiário ou titular atendido. quando cobrados diretamente pelos terceirizados. 82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 46. 54. 71.47 - Vigência: 1° SET 2008. 77. começando com 01.caixa. 80. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Versão 13 . deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. No caso de SADTs.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. quando cobrados diretamente pelos profissionais. Campos de preenchimento obrigatório. Os campos 27. Preencher com a data de atendimento.

Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Psiquiátrica=5. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Código tipo de internação: Clínica=1. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. domingos e feriados. com o DV. Hospital-dia=2. Cirúrgica=2. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. Data e hora do início da internação.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.90 = 45. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Data e hora da alta da internação.10 = 55.48 - Vigência: 1° SET 2008. Em caso de óbito neonatal.00 Acréscimo de 10% : 50. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional.00 X 1. Código regime de internação: Hospitalar=1. apresentado no valor total. Obstétrica=3. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Pediátrica=4. 2 – até 42 dias apos termino gestação. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 Redução de 10%: 50. Versão 13 .00 X 0.

Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada.49 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Informar: 00 Código da OPM utilizada. Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais.62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Versão 13 . Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Obrigatório se OPMs utilizadas.

32. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).caixa. .50 - Vigência: 1° SET 2008. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. começando com 01. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Versão 13 .29. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Preencher com a data de atendimento. Os campos 24.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. Núm. Preencher com o número da autorização de internação. Nome do beneficiário ou titular atendido.gov. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.

Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Obrigatório quando o executante for hospital. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Versão 13 . Sigla do conselho profissional. Obrigatório quando o executante for hospital. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.51 - Vigência: 1° SET 2008. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Preencher com o código CNES do Credenciado. e 24 Hora inicial . conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. domingos e feriados. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica.

52 - Vigência: 1° SET 2008.00 Redução de 10%: 50.00 X 1.10 = 55. apresentado no valor total. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.levando-se em conta a quantidade do serviço.00 X 0.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .00 Acréscimo de 10% : 50. Versão 13 .90 = 45.

Número da guia principal Dados do contratado executante . aluguéis. 16.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. gases e taxas diversas. não informadas na guia principal. para discriminação de materiais. a guia própria deve atender o padrão TISS. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).caixa. 18. 17. Os campos 8. medicamentos.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). 20. 15. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www. não existindo por si só. O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema.29. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Campos de preenchimento obrigatório. 13. Número da guia referenciada às despesas adicionais. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. como instrumento de continuidade e complemento de folhas.gov. Núm. 19. Versão 13 .53 - Vigência: 1° SET 2008. Para tanto.

apresentado no valor total. Descrição da despesa realizada.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido.00 Redução de 10%: 50.10 = 55. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.00 X 1. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.54 - Vigência: 1° SET 2008.90 = 45. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. 4 – Taxas Diversas. 5 – Diárias. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico.00 X 0. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Versão 13 . domingos e feriados. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 Acréscimo de 10% : 50. 2 – Medicamento. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Código CNES do Credenciado.00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada. se o executante for hospital. 3 – Material.

E TRAB. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .(TRAUM. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT. Versão 13 .Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL.55 - Vigência: 1° SET 2008. BUCO MAX.

(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. Versão 13 . E MOBIL. FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF. ORIENT.56 - Vigência: 1° SET 2008. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS . CEGOS/DEF.VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.

Versão 13 .Tipos de acomodação Cód. 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .57 - Vigência: 1° SET 2008.Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .

chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido . Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com necrópsia. etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente.Motivos de saída de internação Cód. radioterapia. sem necrópsia. não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação.58 - Vigência: 1° SET 2008. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas. Versão 13 . paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação.

com o DV. É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS.preenchimento obrigatório .preencher com o número do CNPJ ou do CPF.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado. Qtde folhas . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .30. Não preencher com zeros. as três primeiras casas devem ficar em branco. de forma legível e sem rasuras. No caso de CPF. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado. É obrigatório o preenchimento do campo valor. do profissional credenciado. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional . RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços.preencher com a quantidade de CPS anexados. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. Deve ser preenchido pelo credenciado. Versão 13 . Nome ou nome fantasial . .preenchimento obrigatório .59 - Vigência: 1° SET 2008.

gov. nº 610.br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto.7500 Outros: 0800 .060-020 Telefone Auditoria Médica .60 Vigência: 1° SET 2008.(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa. Edifício Empire Center .Campinas CEP: 13. Jd. Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.Jardim Estoril . Versão 13 .4º andar .(31) 3282-1522 / 0800-356200 .(91) 3246-1428 / 3246-1221 .Belém CEP: 66.Brasília CEP: 70.br Os serviços de auditoria.356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .Fax .020-430 .Bairro Mangabeiras .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá . 4000 . 1595 .Asa Sul .016-190 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .Fax 3227-8537 gipesbu@caixa. 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.gov.130-009 Telefone Auditoria Médica .br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206.gov.br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280. Afonso Pena.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .070-100 gipesbr@caixa.BAURU CEP: 17. GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065.Autorização Previa .3282-8660 gipesbh@caixa.7501 Telefone Direto: (31) 3280.(14) 3227-7613 . assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.Bloco L . Botafogo .0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857.Brasília-DF.Autorização Previa Belém .entre 14 abr e 3 maio .gov.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus .(91)3246-0777 Boa Vista .Fax .Umarizal .Belo Horizonte CEP: 30. Barão de Itapura.

Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.(62) 35418623 gipesgo@caixa.2364 e 3270.61 Vigência: 1° SET 2008.2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.Autorização Previa .gov.br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX .gov.Fax .br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .gov. 111 Térreo .3233-6216 gipescp@caixa.(62) 3541-9000 .Goiânia CEP: 74.(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes.Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.Bairro Agronômica .gov.(48) 3223-4324 .gov.010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .Centro .055-080 Telefone Auditoria Médica .(48) 32234324 gipesfl@caixa.Fax .(51) 3224-2712 / 3226-0637 . nº 1234 . Versão 13 .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .015.7º andar.SC CEP: 88.025-220 Telefone Auditoria Médica .Centro .2368 Telefones Diretos: (85) 3270.Telefone Auditoria Médica .(19) 3232-1500 . 195 .7º andar Ed.Florianópolis . 800 6º andar .gov.170 Telefone Auditoria Médica .Autorização Previa .Porto Alegre CEP: 90.br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas. Centro .Fax .nº 250 .(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.Curitiba CEP: 80. Santa Cruz .br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.Autorização Previa .Fortaleza CE CEP: 60.Autorização Previa .12º andar .020-008 Telefone Auditoria Médica .

br .25º .Ed.Salvador CEP: 41.Vitória CEP: 29.gov.gov.Tancredo Neves. 635/18º andar . Enseada do Suá .7º e 8º andar .gov. Catabas Empresarial .Ed.62 - Vigência: 1° SET 2008.Autorização Previa . Fre Matias Tevis.070-450 Telefone Auditoria Médica .(21) 3231-6250 .br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.Fax .Ed Corporate Office.Rio de Janeiro CEP: 20.Cerqueira César .0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.Bairro Pituba .Autorização Previa .Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .8º e 9º andares .br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.(71)3245-3200 . sala 302 .Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 . Graham Bell . nº 285 .0800-7281828 gipesvt@caixa.Endereço: Av.020 Telefone Auditoria Médica .br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra.São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica . 174/176 .(71)3235-4094 gipessa@caixa. 1672.Autorização Previa .0800-7281828 gipessp@caixa.050-335 Telefone Auditoria Médica .Recife CEP: 50.gov.040-004 Telefone Auditoria Médica .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.gov.Ilha do Leite .Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.Centro . Versão 13 . 881 . Rio Branco.Autorização Previa .820.

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